儿童急性淋巴细胞白血病临床路径版.docx

1、儿童急性淋巴细胞白血病临床路径版儿童急性淋巴细胞白血病临床路径（2017年版）一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10:的标危、中危组患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生岀版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社），血液病诊断及疗效标准（第三版）（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。（-）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。血细胞计数及分类。（三）危险度分组标准。（-）标危组：必须同时满足以下所有条件:1年龄岁且Vio岁;50

2、X107L;3泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞V1X1O7L);4非ALL； 5非成熟B-ALL；&无t (9;22)或BCR/ABL融合基因；无t (4;11)或MLL/AF4融合基因；无t (1;19)或E2A/PBX1融合基因;7治疗第15天骨髓呈M原幼淋细胞V5%)或M2 (原幼淋细胞5%25%),第33天骨髓完全缓解。(-)中危组：必须同时满足以下4个条件:1 无t (9;22)或BCR/ABL融合基因;2泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞V1X1O7L);3标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4如有条件进行微小

3、残留病(MRD)检测，则第33天MRD10 2同时至少符合以下条件之一:250X109/L； 6年龄210岁;（1；19）或E2A/PBX1融合基因阳性;9年龄1岁且无MLL基因重排。（三）高危组：必须满足下列条件之一:1 泼尼松反应不良（第8天外周血口血病细胞1X109/L)；（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性;或MLL/AF4融合基因阳性;4中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3； 5第33天骨髓形态学未缓解（5%）,呈M刀M3； 6如有条件进行MRD检测，则第33天MRDIO 2,或第 12 周 MRDMICH。国选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一小儿内科分册（中华医学会编著, 人

4、民卫生岀版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫 生岀版社）A初始诱导化疗方案:VDLP (D)方案:长春新碱（VCR） m-2 dd每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛（VDS） 3mg cK,每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过4mg；u m-2 d-i,共 6-10 次;柔红霉素（DNR） 30mg m-2 -d-i,每周1次，共24次;左旋门冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000或培门冬酰胺酶（Peg-asp） 2500U nr?.出，共2次;泼尼松（PDN） 4560mg 叶2 胪，dl-28,第 29-35 天递减至停。或者 PDN45-60mg rr

5、r? .j-i, dl-7,地塞米松（DXM）6-8mg m-2 d8-28,第 29-35 天递减至停。PDN试验dl7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量210mg-m-2,对于肿瘤负荷大的患 者可减低起始剂量（），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。B缓解后巩固治疗:方案:环磷酰胺（CTX） 800-1000mg nr? d，1 次;阿糖胞昔（AraC） 75-lOOmg nr? ,共 7-8 天;6銃基瞟吟（6MP） 60-75mg cK ,共 7-14 天。中危组患者重复一次CAM方案。方案:大剂量甲氨喋吟（MTX） 3-5g -”2 每两周1次，共45次;

6、四氢叶酸钙（CF） 15mg - m-2, 6小时1次，38次，根据MTX血药浓度给予调整;6MP 25mg m-2 d,不超过56天，根据WBC调整剂So上述方案实施期间需要进行水化、碱化。U延迟强化治疗:(D)方案:VCR m-2 cK,每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛(VDS) 3mg nr? 胪，每周1次, 共3次，每次最大绝对量不超过4rng；DNR或阿霉素(ADR) 25-3Omg .出，每周1次，共1-3 次;L-asp 5000-10000U nr? cK,共48次；或培门冬酰胺酶(Peg-asP)25OOU 曲.出，共 1 次;PDN 45-60mg

7、rrr? cP 或 DXM 6-8mg rrr? d，dl-7, dl5-21o方案:CTX 800-1000mg rrv? dd 1 次;Ara-C 75-lOOmg nr cP,共 7-8 天;6-MP 60-75mg d,共 7-14 天。中危组患者插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方 案，具体方案见下)。中危组患者重复一次上述VDLP (D)和CAM方案。D维持治疗方案:+MTX方案:6MP 50mg nr? d-i,持续睡前空腹口服;MTX1530mg rrrS每周i次，口服或肌注，持续至终止治疗（男年，女年）。根据WBC调整方案中的药物剂量。方案（6-MP+MTX方案期间每

8、48周插入）:VCR nr2 1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM 68mg 时2 d，dl-7oE.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体 药物剂量如下:MJX：年龄L2 月 6mg, W12-36 月 9mg,年龄36 月;Ara-C：年龄V12 月 15mg,年龄 12-36 月 25mg,年龄36 月 35mg；DXM；年龄L2 月，W12-36 月，年龄36 月 5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄1岁不放疗，年龄22 岁者，需接受相应剂量头颅放疗。（六）根据患者的疾病状态选择路径。初治儿童ALL临床路径和

9、完全缓解（CR ）的儿童ALL临床路径（附后）。（七）参考费用标准。（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万初治儿童ALL临床路径（2017年版）一、初治儿童ALL临床路径标准住院流程（-）标准住院日为35天内。（二）进入路径标准。1 第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾 病编码（ICD10：的标危、中危组患者。2当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需35天（指工作日）。1 必需的检查项目:（1）血常规、尿常规、大便常规

10、;（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查;（3）胸部X线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查;（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查;（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测;（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物;2根据情况可选择的检查项目:头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。3患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血 知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。2发热

11、患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药 物，可选用头鞄类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不 缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培 养结果选用相应抗菌药物。2对于Hb 80g/L, PLT 20X107L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性 血管内凝血（DIC）倾向则当PLT 50X10VL即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不 全者可放宽输血指征。3有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋口原 1.5g/L,输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗开始

12、于诊断第天。（六）化疗方案。VDLP (D)方案:长春新碱（VCR） m-2 d-i,每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛（VDS） 3mg rrr? d,每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过4mg；柔红霉素（DNR） 30mg 5-2 yi,每周1次，共24次; 左旋门冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000U 出，共&20次;或培门冬酰胺酶(Peg-asp) 2500U 曲即，共2次；泼尼松(PDN) 4560mg “2 d-i, dl-28,第 29-35 天 递减至停。或者PDN 45-60mg nr?计,dU,地塞米松（DXM ） 6-8mg m2 d，d8

13、-28,第 29-35 天递减至停。PDN试验dl7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量210mg 对于肿瘤负荷大的患 者可减低起始剂量（），以免发生肿瘤溶解综合征，第8天 评估。（七）化疗后必须复査的检査项目。1 血常规、尿常规、大便常规。2化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。3化疗第15天和第33天骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测。4 脑脊液检查。5肝肾功能、电解质和凝血功能。&脏器功能评估。7 治疗前有口血病细胞浸润改变的各项检查。8出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。（A）化疗中及化疗后治疗。1 感染防治:（1）给予复

14、方磺胺异噁预防卡氏肺抱子虫肺炎。（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头鞄类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发 热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微 生物培养结果选用相应抗菌药物。（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别瞟吟醇）、抑酸剂等。3成分输血:适用于Hb80g/L, PLT 20X109/1.或有活动性岀血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板, 若存在DIC倾向则PLT复查血常规完成出院记录、病案首页、出院证明书等主注意观察体

15、温、血压、体重等，防治并向患者交代出院后的注意事项，如：返院要发症复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处诊.理等疗成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）工造血生长因子（必要时）作卄幡检査腰穿，鞘内注射长期医瞩：洁净饮食抗感染等支持治疗（必要时）貝他医嘱出院医瞩：出院带药 期门诊随访监测血常规、肝肾功、电解质等临时医嘱:血常规、尿常规、大便常规 肝肾功、电解质、凝血功能 输血医嘱（必要时第8天查外周血涂片中幼稚细胞il数第15天和33天査卅髓形态学腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） 脑脊液常规、生化和细胞形态学检查 复査治疗前有白血病细胞浸润改变的各 项检查G-CSF 5 U g KgJ d（必要

16、时）主要 护理 工作影像学检査（必要病原微生物培养（必要时） 血培养（高热时）静脉插管维护、换药 其他医嘱观察患者情况心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水指导患者办理出院手续无有，原因:1.2.护士签名医师签坍完全缓解的儿童ALL临床路径(2017年版)一、完全缓解的ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为21天内。（二）进入路径标准。1 第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾 病编码（ICDW：的标危、中危组患者。2经诱导化疗达完全缓解（CR）。3当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（三）完善入院

17、常规检査需2天（指工作日）。1 必需的检查项目:查;发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查;（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测（有条件时）;2 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。3患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插 管知情同意书。（四）治疗开始于入院第3天内。（五）治疗方案。1 缓解后巩固治疗(1)CAM 方案:环磷酰胺(CTX) 800-1000mg nv? d，1 次;阿糖胞昔(Ara-C) 75-lOOmg nr? *4，共 7-8 天;6筑基瞟吟(6MP) 6075mg mJ d

18、d 共7.14天。中危组患者重复一次CAM方案。(2)mM方案:大剂量甲氨喋吟（MTX） 3-5g 5-2 -d*每两周1次，共45次;四氢叶酸钙（CF） 15mg - m-2, 6小时1次，38次，根据MTX血药浓度给予调整。6MP 25mg -m- d不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。(1) VDLP (D)方案:VCR m-2 cP,每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；(或VDS 3mg nrr? d，QW,共3次，每次最大绝对量不超过4mg)DNR或P可霉素(ADR) 25-30mg nr?.出，每周1次，共1-3次;Lasp 5000-1

19、0000U m d，共 48 次；(或 Peg-asp 2500U m-2 cH,共 1 次)PDN45-60mg nr?.出或DXM6-8mg Tn d dl-7, dl5-21o(2) CAM 方案:CTX 800-1000mg rrv? d, 1 次;Ara-C 75-lOOmg rrr? cP,共 7-8 天;6-MP 60-75mg dd 共 7-14 天。中危患者可插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方 案，具体方案见下)。中危组患者重复一次上述VDLP (D)和CAM方案。3维持治疗方案(1) 6-MP+MTX 方案:6-MP 50mg m-2 cK,持续睡前空腹口服;MT

20、X 15-30mg m 每周1次，口服或肌注，持续至终 止治疗(男年，女年)。根据WBC调整方案中的药物剂量。（2）VD方案（6MP+MTX方案期间每48周插入）:VCR m-2 1次，每次最大绝对量不超过2mg；（或VDS 3mg nr? d, 1次，每次最大绝对量不超过4mg ）DXM 6-8mg nr? cH, dl-7o4中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体 药物剂量如下:MTX：年龄12月6mg,年龄12-36月9mg,年龄36月；Ara-C：年龄12 月 15mg,年龄 12-36 月 25mg,年龄36 月

21、35mg；DXM：年龄12月，年龄12-36月，年龄36月5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄V1岁不放疗，年龄22 岁者，需接受相应剂量头颅放疗。（六）治疗后恢复期复査的检査项目。1 血常规、肝肾功能、电解质。2 脏器功能评估。3骨髓检查（必要时）。4微小残留病变检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。（1）给予复方横胺异噁预防卡氏肺抱子虫肺炎;（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头鞄类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发 热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真 菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物 培养结果选用相应抗菌药物;（3）

22、严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。3成分输血：适用r Hb80g/UPLT20X107L或有活动性岀血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。4造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC） WX 109/L,可使用 G-CSF 5 U g Kg-i d-i。（八）出院标准。1 一般情况良好。2 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。1 治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进 行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2若治疗过程中出现CNSL,退出此路径，进入相关路径。

23、二、完全缓解的儿童ALL临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR考（ICD-10：）拟行缓解后续化疗 患者姓名： 性别：年龄J 门诊号： 住院号： 华院日期：_ 年 月 B 出院日期：乎月旦标准住院日21天内住院第1天时间I 住睹越1齐 I 住院第2天确泄化疗方案和日期护士 签名医师 签洛住院第3天主要患者家属签署化疗知情同意书化疗诊疗上级医师查房，制立化疗方案口重要脏器保护工作口住院医师完成病程记录止吐时间I主要 护理 工作 1O 观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病情 变异 记录无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签坍住院第4-20天时间出院日主要 护理 工作观察患者情况心理与生活护理