CT科室规章制度.docx

1、CT科室规章制度CT科室规章制度一、组织管理制度1. CT科室实行主任负责制，在分管院长或院医疗质量管理委员会的领导下开展工作。科室主任应具有副高级以上职称的医师或技师担任，三级甲等综合医院应由正高级职称的医师或技师担任。科主任全面负责CT室的医疗质量、医疗安全、教学科研等工作。2. 根据工作需要分设副主任、技师长、护士长或医、技、护组长，协助主任做好科室各项工作，尽职尽责完成科主任安排的工作任务。副主任、技师长、护士长应由高年资或相应专业副高级以上技术职称人员担任。3. 设立医疗质量管理或质控小组，配备专职或兼职人员负责质量管理与控制工作。质量管理或质控小组应由诊断医师、技师、护师以及设备维

2、修工程技术人员组成，相关人员应具有中级以上职称并具备一定的专业知识和工作经验。4. 医疗质量管理或质控小组的职责。建立质量管理体系，并保证质量管理体系有效运行；健全各种规章制度，并确保各项规章制度执行；遵守相关技术规范和标准，落实影像诊断项目相关的标准化操作规程；明确工作人员岗位职责，落实放射安全和控制措施，保障医学影像诊断工作安全、有效地开展。5. 建立健全科室专业技术人员继续教育和知识更新制度，有计划的安排专业技术人员外出学习进修和专业技术培训，定期组织专业人员进行业务学习和学术交流，不断提高全科人员的技术水平。6. 对新上岗的专业技术人员，应依法进行执业教育和职业健康查体，经放射防护知识

3、培训合格，取得放射工作人员证后方可上岗。二、质量控制和评价制度1. 科主任全面负责质量管理和控制工作，并根据影像质量评价标准，组织质量管理小组人员定期或不定期对影像质量和影像诊断质量进行检查、评价，及时发现问题，提出改进意见。对检查中图像质量和诊断质量存在的问题，应认真核查成像过程各个环节，由评价结果分析并提出持续改进措施，促进各项质量不断提高。2. 医疗质量管理或质控小组在科主任的领导下，负责建立健全CT科室的各项操作规程、相关检查技术规范和评价标准，制定医疗质量管理目标、质量控制方案并组织实施。质控小组每月召开医学影像质量管理工作会议一次，对上个月的质控工作及诊断报告审核情况进行汇总，对科

4、室人员进行质量安全管理教育，提出问题，明确职责，质控小组组长应负责监督落实。3. 质控小组每月开展一次CT检查操作技术质控活动，根据相关操作规程、技术规范和评价标准，对受检者检查前的准备、信息输入、体位与扫描方位、扫描参数与辐射剂量设计、对比剂的规范化使用、图像后处理以及图像质量等每一个成像环节进行量化管理与评价，对成像环节中有缺陷并导致图像质量不良的原因，分析其结果并提出改进措施。整个质量管理过程应有文字记录并形成报告，定期向科主任反馈。4. 每月开展一次CT诊断报告书写质量抽检活动，根据CT诊断报告书写规范要求和评价标准，对CT诊断报告应具备的一般资料信息、检查内容、影像学表现的描述以及诊

5、断意见等进行量化评价打分，统计报告书写的优良率和临床诊断符合率。对报告书写中存在的缺陷或误诊漏诊，分析其原因并提出改进意见，不断提高诊断正确性。5. 每天至少有1名中级以上技师和医师对影像质量和报告质量进行巡查，发现质量问题应及时逐级报告，及时处理。如质量问题较多，或出现严重质量问题，质控小组应及时组织相关人员进行有效沟通，提出解决问题的建议。三、安全管理制度1. 医疗质量和医疗安全是科室工作的核心，因此必须设立安全管理领导小组，科主任为安全管理领导小组组长，小组成员由副主任、技师长、护士长和设备维修工程师组成。主要负责科室的医疗质量、医疗安全及设备安全工作，制定科室安全管理工作方案、质量目标

6、和培训计划，并定期对全科工作人员进行医疗安全教育。2. 科室必须制定不良事件报告制度、医疗差错事故防范及报告制度和处理流程；为保障受检者的医疗安全，避免不良事件的发生，应经常性的进行安全督导检查，随时发现医疗安全隐患及时整改纠正，防患于未然。3. 科室工作人员资质必须符合准入要求，独立从事CT影像诊断的医师必须具有执业医师资格证；独立从事CT检查操作技术的工作人员必须具有影像医学大专及以上学历，并取得大型医用设备CT技师上岗证；CT室的护士必须具有执业护士资格证。医、技、护各类人员应熟悉CT机及其相关检查使用设备的主要结构、特性和安全性，确保设备安全，除CT室专业技术人员外，其他人员一律不得上

7、机操作，以防止意外风险事件的发生。4. CT设备的准入应依法取得放射诊疗许可证和大型医用设备配置许可证，各项性能及机械装置安全性必须依法定期进行检测，辐射剂量在允许范围，图像质量应满足诊断要求。设备进行重大维修或更换零件后，必须重新进行验收检测，达到规定指标后方能继续使用。5. 科室必须建立“危急值”报告制度，有危重病处理预案，配备必要的抢救设备、用品以及急救药品。必须熟悉危重病的处理和对比剂不良反应处理流程。具有应急处理能力，并定期进行应急处理能力培训和演练。6. 根据放射诊疗管理规定和放射科X射线辐射防护管理规定的要求，遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，在实施CT检查前应进行利弊分

8、析，保证诊断的有效性。CT机房外应设置电离辐射警示标志，有门机联锁及醒目的工作指示灯、X线辐射温馨提示和CT检查须知。非CT室工作人员不能随意进入CT检查室，重症患者或婴幼儿可由家属或医务人员陪同进入CT机房，陪人应穿戴相应的防护用品，尽量远离辐射源，并随时注意观察病人情况。7. 凡违反安全工作制度并造成不良后果者按医院有关规定处理。四、核对制度核对制度是减少差错、保证医疗安全的重要措施，应把握各个检查环节的核对工作，确保受检者、图像和诊断报告正确无误。CT科室的核对工作主要包括以下环节和内容。1. 受检者信息资料的核对包括姓名、性别、年龄、科室、影像学编号，住院病人的床号和病历号。接诊护士、

9、操作技师和医师应认真核对每位受检者的身份和检查部位，受检者应有唯一性的标识，如腕带、条码或预约凭条等。2. 检查目的和要求的核对检查目的和要求不清楚时应主动与临床开单医师联系。3. CT检查前相关准备工作的核对如有无空腹、肠道清洁情况等。4. 检查禁忌证的核对做增强扫描检查时受检者有无禁忌证，是否有过敏史等。5. 收费核对确保收费无误。6. 检查完成后技师对图像与检查目的和要求进行核对明确是否符合临床要求和影像诊断要求。7. 诊断医师书写报告前信息核对必须由获得副高以上的医师完成当日诊断报告的审核、签发，确保申请单、图像与受检者信息一致。通过审核的报告应使用手写体电子版签名，字迹要清楚。8.

10、报告发放窗口要对片袋、照片和诊断报告再次核对。五、阅片讨论制度1. 科室应设立专用的一体化多功能阅片室，配置投影设备或大屏幕显示器，并安排专人对阅片室的设备进行管理，保证每天按时启动和关闭阅片设备，以保证阅片室各项工作的正常运行。2. 坚持每周五个工作日早上集体阅片，并保证每天至少一小时集体阅片时间。科主任应加强对阅片工作的管理，根据解剖结构按系统设若干专业组，各专业组分别安排一到两名年轻医生收集前一天的疑难病历或有教学价值的病例，经上级医师审核后，于当日早上在主任或副主任医师以上人员的主持下进行集体阅片。前一天当班医师负责介绍病史、体征等临床资料和检查过程，全面分析检查所见的影像学表现，发表

11、自己的有关诊断和鉴别诊断意见。3. 集体阅片时间，科室所有医师、进修医生、实习医师（值班者除外）必须参加阅片，积极讨论，各抒己见，如诊断有较大分歧，由科主任或高年资医师作归纳，提出讨论后的诊断意见。阅片时间不得谈论与其无关话题。4. 当班医师应将讨论后的诊断意见写出报告，诊断报告要体现科室综合读片意见，并做好简要记录（记录本或电脑），为教学和科研积累第一手资料，然后由“审核医师”进行总结审核签发。5. 疑难病例应进行随访，随访结果可以在下一轮疑难阅片时公布。6. CT科室应定期或不定期与相关临床科室联合阅片，认真听取临床科室的建议和需求，以不断提高诊断水平满足临床的需要。六、病例随访制度1.

12、CT科室必须建立疑难病例随访及讨论制度，定期进行CT诊断报告与手术结果、病理报告的随访对照，统计CT影像诊断与临床诊断及病理报告的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。2. 有重点病例随访和反馈相关制度，有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会，疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。一般每月至少一次。3. 按系统分类随访记录单，按病种做好索引或在电脑中做好相应的分类记录和备份。每月统计随访结果，以年为单位得出定位和定性诊断的正确率。七、PACS/RIS信息安全管理制度1. 医院PACS/RIS系统是保证医院

13、正常工作的重要系统，同时也是CT科室影像采集传输与存储、影像诊断查询与报告管理、综合信息管理等综合应用系统。为保证网络与信息安全，全科室人员应自觉遵守信息安全管理的有关法律、法规，不断增强网络与数据安全意识。2. 成立信息安全管理小组，并有专职或兼职工程技术人员维护和管理PACS/RIS系统。在科主任领导下，加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急措施和方案，定期与医院信息部门联系，发现问题及时处理。3. PACS/RIS信息运行要设置防火墙，安装防病毒软件，限制输出端口，拒绝外来的恶意攻击和病毒感染。定期或不定期进行系统时间维护，保证CT设备、PACS和HIS系统时间误

14、差在1分钟以内。4. 对操作人员的权限严格按照岗位职责设定，设置不同的访问权限、相应的密码及口令，严禁操作人员泄露自己的口令。系统管理员定期检查操作人员权限。5. 保护患者个人隐私，不得随意公布和拷贝与患者有关的资料，无关人员不得随意浏览工作电脑。完成工作或暂时离开时要及时关闭工作电脑，或设定延时自动关闭功能，防止信息外露和被盗。6. PACS机房建设要符合相关规定，应配备独立不间断电源、烟雾探测系统和消防系统。机房内保持合适的温度、湿度和环境整洁。无关人员不得进入机房，机房内严禁吸烟。定期进行电力、防火、防潮、防磁和防鼠检查。八、辐射安全管理制度1. 为加强CT科室的辐射防护安全管理，保障放

15、射工作人员和患者以及公众的健康权益，必须建立辐射安全管理小组，科主任为组长，副主任为副组长，并设兼职辐射防护管理人员。其主要职责是：负责科室的放射诊疗安全管理工作；组织制定并落实放射诊疗安全管理制度；定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；定期组织放射工作人员接受专业技术、放射防护知识等培训和健康检查；制定放射事件应急预案并组织演练；记录发生的放射事件并及时报告上级主管部门。2. CT检查室的房门上必须设置电离辐射警示标志，并有醒目的工作指示灯和X线辐射的温馨提示。3. CT检查时应遵守放射防护最优化的原则。按照操作规程严格控制照射剂量，对检查区域邻近的敏感器官和组

16、织应当进行屏蔽防护。对婴幼儿应采取适当的辐射防护，对育龄妇女的腹部或骨盆进行检查前，应询问是否怀孕或进行妊娠检测。对已怀孕的妇女一般不得进行CT影像学检查，如遇特殊需要，应向已怀孕妇女本人以及亲属说明可能会造成的危害，在患者本人知情同意并由本人或直系亲属签字后方可实施CT检查。4. 操作技师应取得CT设备上岗证，熟练掌握所操作设备的性能，严格遵守操作规程。每天在对患者检查前，应对CT机进行相关程序的质量检测，待设备完成自检并稳定后方可对患者进行检查。在确保影像质量的前提下，尽量采用较低辐射剂量参数，并尽量避免或减少重复检查率。5. CT机房内应配备必要的、适合CT检查的防护用品，检查过程中无关

17、人员不得进入机房，如确需陪同人员，必须采取必要的防护措施，并嘱陪同人员应尽量远离X线球管。6. 工作人员上机操作或进入机房必须佩戴个人辐射剂量仪，并定期进行辐射剂量监测，建立个人辐射剂量档案。在岗期间要定期接受健康检查，建立个人健康档案，并妥善安排休假。7. 每年至少一次对工作场所和CT设备稳定性检测，并根据检测结果对设备进行校正和维护，保证工作场所和CT设备及其相关设备的技术指标、性能，符合国家有关标准与要求。8. 定期对放射工作人员进行辐射防护知识培训，不断提高辐射防护安全管理意识，工作中设备如出现故障应立即切断电源，撤离患者并保护现场，及时报告上级主管部门和维修人员进行检查。9. 操作完

18、毕后让机器及各附件复位，关闭电源开关，复查无误后方可离开。九、设备维修保养制度1. 科室应建立设备管理档案，对设备的原始资料（包括说明书、线路图纸、数据等）必须妥善保管。设立记录簿，对每台设备安装、验收、定期检测和故障维修、部件更换等情况要求详细记载。这对设备的维修保养很有必要。2. 应设置专职设备维修工程师负责对设备的校正、日常维护和保养，每日巡查CT设备各机械限位装置及应急开关的有效性，使CT设备和机房环境处于良好的运行状态。3. 每日开机前应确保机房环境条件（温度、湿度等）符合设备要求，开机后应先检查设备是否正常，有无提示错误等，如有异常或报错应立即通知维修工程师，及时排除故障，并汇报科

19、主任。4. 每日开机后最好连续使用。为减少机器耗损，一般每日工作结束后关机断电。操作人员每天例行填写运行记录，包括运行状况、故障现象以及开机、关机时间和机器校验情况并进行交接班签字。5. 严格遵守设备操作规程和检修注意事项，使用中出现异常情况应立即切断电源并及时上报，维修工程师应尽快查找故障原因并立即检修。如不能维修，应立即请专业人员或设备生产厂家进行维修，并及时向科主任汇报和说明情况。故障排除后需经严格测试，确保设备符合正常运行标准，方可继续使用，做好维修记录。6. 维修设备时应放置警示告知，以避免误操作。在排除故障及射线测试过程中，工作人员一定要按规定做好个人防护。7. 维修工程师应建立设备日常运行、定期维护及维修记录，每日记录每台设备运行状况，并专人专管，年终统计全年各设备正常运转率。8. CT机房内所有设备和各项设施的维护和保养，必须在维修工程师的指导下共同作好维护、保养和检修工作。非本室医技人员未经允许不得进入设备控制室。