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汉语标准失语症评定表.docx

1、汉语标准失语症评定表汉语标准失语症检查表 姓名 (男女) 出生地 发病日期 年 月 日 年龄 岁 疾病诊断 文化程度 CT MRI结果 职业 语言诊断 利手 瘫痪侧 左 右 双 检查所用时间 时 分 检查时期 年 月 日 检查者 中 国 康 复 研 究 中 心 语言听力康复国际合作中心 言 语 症 状 总 结 根据检查结果,总结记录言语症状,要注意以下各项: 1.运动性构音障碍 2.言语失用 3.探索行为 4.错语 5.无意义语 6.韵律 7.语言障碍 8.说话量 9.镜像文字 10.自己更正 11.持续记忆 12.愿望 13.易疲劳性 14.注意力失 语 症 检 查 成 绩 检查日期:第一次

2、 第二次 第三次 项目1名词理解2动词理解3句子理解4口头命令5名词复述6动词复述7句子复述8命名9动作说明10画面说明11漫画说明12列举13名词音读14动词音读15句子音读16名词文字的理解17动词文字的理解18句子文字的理解19文字命令20名词抄写21动词抄写22句子抄写23命名书写24动作描写25画面描写26漫画描写27名词听写28动词听写29句子听写30计算听复述说出声读阅读抄写描写听写计算6分制评价6得分语数得分正答54321中止正答第一次56分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/

3、5/5/20正答第二次56分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第三次56分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20注:非失语症者151人 平均值 1标准差 言语症状的一般情况 检查前,通过问病人以下问题,了解病人的一般言语状况: 说明:“请指出来是哪个图”? 说明和打分同左。 误答或15秒后无反应重复提问一次。6分:3秒内回答正确。5分:15秒内回答正确。3分:提示后

4、回答正确。1分:提示后回答不正确。 问 题 得 分1 飞 2 睡 3 喝 水 4 跳 舞 5 穿 衣 6 敲 7 坐 8 游 泳 9 哭 10 写中止A:3分以下,连续错两题。 问 题 得 分1 西 瓜 2 鱼 3 自行车 4 月 亮 5 椅 子 6 电 灯 7 火 8 钟 表 9 牙 刷 10 楼 房 中止B:全检 中止B:全检说明:“请指出来是哪个图”? 误答或15秒后无反应重复提问一次。6分:3秒内回答正确。5分:15秒内回答正确。3分:提示后回答正确。1分:提示后回答不正确。中止A:3分以下,连续错5题。 问 题 得 分 1 水开了。 2 孩子们堆了一个大雪人。 3 男孩洗脸。 4 男

5、孩付钱买药。 5 老人拄着拐杖独自过人行横道。 6 两个孩子在讨论书上的图画。 7 男孩子在湖上划船。 8 小男孩的左臂被车门夹住了。 9 一个男演员边弹边唱。 10 护士准备给男孩打针。 中止B:分项目1或2中6和5分在5题以下。 (患 者) (检查者)说明:“请按我说的移动物品,请注意听”。超过两单位错误或15秒后无反应需提示(重复提问一次)。6分:3秒内回答正确。5分:15秒内回答正确。4分:15秒内回答但有错误。3分:15秒后经提示回答正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后答错误。中止A:4分以下,连续错5题。 问 题 得 分1. 把 梳 子 和 剪 子 拿 起 来 。2. 把 钢

6、 笔 放 在 盘 子 旁 边 。3. 把 牙 刷 碰 三 下 盘 子 。4. 把 牙 膏 放 在 镜 子 上 。5. 把 钥 匙 和 钱 放 在 手 帕 上 。 6. 把 盘 子 扣 过 来 再 把 钥 匙 拿 起 来。7. 摸 一 下 镜 子 然 后 拿 起 梳 子 。8. 把 钱 放 在 牙 膏 前 面 。9. 把 剪 子 和 牙 刷 换 个 位 置,再 把 镜 子翻 过 来 。10. 把 钢 笔 放 在 盘 子 里 ,再 拿 出 来 放 在 牙 膏 和 钱 之 间 。中止B:分项目2中6和5分在6题以下或3中在5题以下。 说明:“请模仿我说的话,我只说一遍,请注意听” 说明和打分同左6分

7、:3秒内复述正确。5分:15秒以内复述正确。4分:15秒复述出,不完全反应。3分:提示后复述正确。2分:提示后回答同4分结果。1分:提示后反应在2分以下。中止A:4分以下,连续错3题。 问 题得 分1 自行车2 楼 房3 西 瓜4 月 亮5 电 灯6 牙 刷7 钟 表8 鱼9 椅 子10 火 问 题 得 分1 坐2 哭3 睡4游 泳5 穿 衣6 喝 水7 写8 飞9 敲10 跳 舞 中止B:全检 中止B:全检说明:“请模仿我说的话,我只说一遍,请注意听”。6分:10秒内复述正确。5分:30秒内复述正确。4分:30秒内复述出,不完全反应。3分:经提示复述正确。2分:经提示后不完全反应。1分:提示

8、后低于2分结果。中止A:4分以下,连续错3题。 问 题 得 分1 护士/准备/给男孩/打针。2 男孩/洗/脸。3 一个/男演员/边弹/边唱。4 孩子们/堆了/一个/大雪人。5 水/开/了。6 小男孩/的左臂/被/车门/夹住了。7 男孩子/在湖上/划船。8 两个/孩子/在讨论/书上的/图画。9 男孩/付钱/买药。10 老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止B:分项目5或6中6和5分在6题以下。 说明:“这个是什么”? 说明:“这个人(他、它)在干什么”?6分:3秒内回答正确。 (其它同左)5分:15秒内回答正确。4分:15秒内回答,不完全反应。3分:提示后回答正确。2分:提示后不完全反应。1分

9、:提示后答错。 问 题 得 分1 喝 水 2 跳 舞 3 敲 4 穿 衣 5 哭 6 写 7 睡 8 飞 9 坐 10 游 泳中止A:4分以下,连续错3题。 问 题 得 分1 月 亮 2 电 灯 3 鱼 4 火 5 椅 子 6 牙 刷 7 楼 房 8 自行车 9 钟 表 10 西 瓜 中止B:全检 中止B:全检说明:“这幅画描写的是什么”?6分:10秒内回答正确。5分:30秒内回答正确。4分:30秒内回答不完全反应。3分:提示后回答正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后答错。中止A:4分以下,连续错4题。 问 题 得 分1 男孩付钱买药。2 孩子们堆了一个大雪人3 水开了4 男孩洗脸5 老

10、人拄着拐杖独自过人行横道。6 一个男演员边弹边唱。7 护士准备给男孩打针。8 小男孩的左臂被车门夹住了。9 小男孩在湖上划船。10 两个孩子在讨论书上的图画。中止B:分项目8或9中6和5分在5题以下。说明:“请把这个漫画描述出来”限时5分钟6分:基本含义包括(撞、起包、锯、高兴等)流利、无语法错误。5分:基本含义包括,有少许语法错误,如形容词、副词等。4分:三个图基本含义正确,有一些语法错误。3分:二个图基本含义正确,有许多语法错误。2分:一个图基本含义正确,只用单词表示。1分:以上基本含义正确,相关词均无。中止A:1分钟未说出有意义的词语。中止B:分项目8或9中6和5分在6题以下。分项10在

11、2题以下。说明:请在一分钟内尽可能多的说出水果的名字,例如:苹果、香蕉打分:每说出一个水果名字1分。限时:1分钟。 中止B:分项8或9中6分和5分在3题以下,分项10在2题以下。 说明:“请读出声”。6分:3秒内读正确。5分:15秒内读正确。4分:15秒内读,不完全反应。3分:提示后读正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后错误。中止A:4分以下,连续错两题。 问 题 得 分 1 楼 房 2 牙 刷 3 钟 表 4 火 5 电 灯 6 椅 子 7 月 亮 8 自行车 9 鱼 10 西 瓜 问 题 得 分 1 写 2 哭 3 游 泳 4 坐 5 敲 6 穿 衣 7 跳 舞 8 喝 水 9 睡

12、10 飞 中止B:全检说明:“请读出声”6分:10秒内读正确。5分:30秒内读正确。4分:30秒内读,不完全反应。3分:提示后读正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后错误。中止A:4分以下,连续错两题。 问 题 得 分 1 水/开/了。 2 男孩/洗/脸。 3 男孩/付钱/买药。 4 孩子们/堆了/一个/大雪人。 5 老人/挂着/拐杖/独自过/人行横道。中止B:分项目13或14中6和5分在5题以下。 说明:“这个卡片上写的是哪个图”6分:3秒内正确指出。5分:15秒内正确指出。3分:提示后正确指出。1分:提示后指错。中止A:3分以下,连续错2题。 问 题 得 分 1 鱼 2 西瓜 3 电灯

13、 4 月亮 5 火 6 钟表 7 自行车 8 椅子 9 楼房 10 牙刷 问 题 得 分 1 敲 2 游 泳 3 跳 舞 4 喝 水 5 穿 衣 6 坐 7 飞 8 哭 9 睡 10 写 中止B:全检说明:“这个卡片上写的是哪个图”?6分:10秒内正确指出。5分:20秒内正确指出。3分:提示后正确指出。1分:提示后错误。中止A:3分以下,连续错5题。 问 题 得 分 1.水开了。 2.两个孩子在讨论书上的图画。 3.孩子们堆了一个大雪人。 4.男孩付钱买药。 5.男孩洗脸。 6.男孩在湖上划船。 7.小男孩的左臂被车门夹住了。 8.老人拄着拐杖独自过人行横道。 9.护士准备给男孩打针。10.一

14、个男演员边弹边唱。 中止B:分项目16或17中6和5在5题以下。 (患 者) (检查者)说明:“请按文字命令移动物品”。6分:10秒内移动物品正确。5分:20秒内移动物品正确。4分:20秒内移动,不完全反应。3分:提示后移动正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后移动错误。中止A:4分以下,连续错5题。 问 题 得 分1把 梳 子 和 剪 子 拿 起 来 。2把 钢 笔 放 在 盘 子 旁 边 。3把 镜 子 扣 过 来 再 把 钥 匙 拿 起 来 。4用 牙 刷 碰 三 下 盘 子 。5把 钥 匙 和 钱 放 在 手 帕 上 。 6把 牙 膏 放 在 镜 子 上 。7摸 一 下 镜 子 然

15、 后 拿 起 梳 子 。8把 剪 子 和 牙 刷 换 个 位 置 ,再 把 镜 子 翻 过 来 。9把 钱 放 在 牙 膏 面 前 。10把 钢 笔 放 在 盘 子 里 再 拿 出 来 放 在 牙 膏 和 钱 之 间 。中止B:分项目17中6和5分在6题以下。18中5题以下。 说明:“请看好这些词并记住,然后写下来”6分:3秒内抄写正确。(非利手可延长时间)5分:15秒内抄写正确。4分:15秒内抄写不完全反应。3分:提示后抄写正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后抄写错误。中止A:4分以下,连续错2题。 问 题 得 分1 西 瓜2 自行车3 楼 房4 牙 刷5 月 亮 问 题 得 分1 游

16、 泳2 飞3 睡4 写5 喝 水 中止B:全检说明:“同分项目20和21,只是反应时间延长至10秒(6分)和30秒(5分)”6分:10秒内正确指出。5分:20秒内正确指出。3分:提示后正确指出。1分:提示后错误。中止A:3分以下,连续错5题。 问 题 得 分 1.男孩/洗/脸。 2.水/开/了。 3.孩子们/堆了/一个大雪人。 4.男孩/在湖上/划船。 5.老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。 中止B:分项目21或22中6和5分在3题以下。 说明:“这个图是什么,用文字写下来” 说明:“这个人(他、它)在干什么”6分:10秒内书写正确。(非利手可延 长时间) 其它同左5分:30秒内书写正确。4

17、分:30秒内书写不完全反应。3分:提示后书写正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后书写错误。中止A:4分以下,连续错两题。 问 题得 分1 电 灯2 月 亮3 楼 房4 自行车5 钟 表6 牙 膏7 椅 子8 鱼9 火10 西 瓜 问 题 得 分1 跳 舞2 喝 水3 睡4 飞5 坐6 写7 哭8 敲9 穿 衣10 游 泳中止B:全检 中止B:全检 中止B:全检 说明:“用一句话描写出这幅图”6分:15秒内书写正确。(非利手可延长时间)5分:30秒内书写正确。4分:30秒内书写不完全反应。3分:提示后书写正确。2分:提示后书写不完全反应。1分:提示后书写错误。中止A:4分以下,连续错2题。

18、 问 题 得 分 1 孩子们堆了一个大雪人。2 男孩付钱买药。3 护士准备给男孩打针。4 小男孩的左臂被车门夹住了。5 男孩在湖上划船。6 一个男演员边弹边唱。7 水开了。8 男孩洗脸。9 两个孩子在讨论书上的图画。10 老人拄着拐杖独自过人行横道。 中止B:分项目23或24中6和5在5题以下。说明:“请按照漫画的意思写出”6分:基本含义包括(撞、起包、锯、高兴等)流利、无语法错误。5分:基本含义包括有少许语法错误,如形容词、副词等。4分:三个图基本含义正确,有一些语法错误。3分:两个图基本含义正确,有许多语法错误。2分:一个图基本含义正确,只用单词表示。1分:以上基本含义及相关词均无。中止A

19、:此题无限制时间,但1分钟未写出有意义的文字中止。中止B:分项目23或24中6和5分在6题以下。分项25在2题以下。 说明:“请将我说的话写出来” (说明和打分同左)6分:10秒内书写正确。(非利手可延长时间)5分:30秒内书写正确。4分:30秒内书写不完全反应。3分:提示后书写正确。2分:提示后不完全反应。1分:提示后书写错误。中止A:4分以下,连续错2题。 问 题 得 分1 楼 房2 钟 表3 电 灯4 月 亮5 鱼 问 题 得 分1 写2 游 泳3 敲4 跳 舞5 睡 中止B:全检 中止B:分项目27中6和5分在3题以下。说明:同28、29。开始写的时间由10秒延长至15秒(6分)。 问 题 得 分 1.水/开/了。 2.男孩/洗脸。 3.男孩/在湖上/划船。 4.一个/男演员/边弹/边唱。 5.老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。 中止B:分项目27中6和5分在3题以下。说明:对1题给1分 中止A:,各项错2题中止该项。 2 ) 4 7 ) 63 6 ) 102 17 ) 714 36 ) 1332

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