等级医院评审职能部门督查表.docx

1、等级医院评审职能部门督查表武乡县人民医院急诊管理监督检查表检查时间检查科室监督人员督导检查内容1、急诊体系对院内外紧急事件的反应能力。2、急诊检诊、分诊以及实施分区救治的处置。3、急诊留观患者的管理制度与流程。4、重点病种的服务流程和相关培训教育的落实情况。5、协调医院各科室急诊抢救中的专科情况会诊。6、急诊药品和设备的配置和合格情况。7、急诊人员设备操作与技能考核。存在的问题改进措施武乡县人民医院住院、转诊、专科服务流程管理监督检查表检查时间检查科室监督人员督导检查内容1、督查患者入院、出院、转科服务管理工作制度和服务流程实施情况。2、急诊患者优先入院的制度与流程实施情况。3、双向转诊制度与

2、流程执行情况。4、转诊、转科制度和流程实施情况。5、出院患者健康教育、随访、和预约管理制度落实情况。存在的问题改进措施武乡县人民医院保障患者合法权益监督检查表检查时间检查科室监督人员督导检查内容1、关于尊重和维护患者合法权益制度掌握及落实情况。2、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。3、不宜向患者说明的应向患者家属或授权委托人说明，应有记录和书面同意。4、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。5、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。存在的问题改进措施武乡县人民医院医疗质量管理、住院诊疗监督检查表检查时间检查科室监督人员督导检查内容1、医疗质量管理和重点部门管理标准与

3、措施实施情况。2、医疗风险培训的效果评价和医疗风险处置情况。3、4、出院患者的出院小结内容记录的完整与住院病历记录内容是否一致。5、对患者病情评估的相关内容。6、院内会诊及时性、有效性评价。7、科室质量与安全管理培训与教育。8、病历质量书写规范情况。存在的问题改进措施武乡县人民医院医疗技术管理监督检查表检查时间检查科室监督人员督导检查内容1、医疗技术实施情况。2.医疗技术准入、分级、中止管理情况。3、医疗技术风险预警机制和医疗技术处置实行情况。4、临床科研项目中医疗技术使用的相关制度与审批程序的落实情况。5、诊疗技术资格许可授权考评与复评情况。存在的问题改进措施武乡县人民医院手术管理监督检查表

4、检查时间检查科室监督人员督导检查内容1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。3、病例中手术记录的完整性。4、患者知情同意制度与程序的落实情况。5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。7、手术记录的及时、完整性。8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。9、术后患者管理制度和流程落实情况。术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。10、科室质量管理小组开展工作情况。11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。存在的问题

5、改进措施武乡县人民医院麻醉管理监督检查表检查时间检查科室麻醉科监督人员督导检查内容1、麻醉医师授权情况。2、患者麻醉前评估制度、术前麻醉讨论制度的落实情况。3、科室对变更麻醉方案的病例的定期回顾、总结、分析。4、科室是否有专门质控人员负责定期检查、反馈。4、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程实施情况。5、麻醉效果评定。6、科室对全身麻醉患者复苏的定期自查、分析及整改情况。7、术后、慢性疼痛、癌痛患者的治疗管理规范与流程。8、术中用血的管理。9、科质量与安全管理小组开展工作情况。10、麻醉与镇痛质量评价的工作开展。存在的问题改进措施武乡县人民医院中医管理监督检查表检查时间检查科室中医科监督人

6、员督导检查内容 1、中医科工作制度、岗位职责及中医特色诊疗规范。存在的问题改进措施武乡县人民医院病理管理监督检查表检查时间检查科室病理科监督人员督导检查内容1、病理诊断的相关制度与流程执行情况。存在的问题改进措施武乡县人民医院临床检验管理监督检查表检查时间检查科室检验科监督人员督导检查内容1、新项目审批及实施流程。2、不同实验室上岗、轮岗、定期业务培训的及考核情况。3、检验报告时间对临床诊疗的需求。4、检验报告格式书写情况。存在的问题改进措施武乡县人民医院医学影像管理监督检查表检查时间检查科室影像科监督人员督导检查内容1、医学影像诊断报告是否及时、规范。 2、报告审核制度与流程实施情况。存在的

7、问题改进措施武乡县人民医院输血管理监督检查表检查时间检查科室监督人员督导检查内容1、输血管理的法律、法规和临床输血规范的实施情况。2、输血科和各临床科室用血流程和输血管理制度的执行情况。3、各用血科室输血适应症的落实情况。4、用血申报、入出库管理、血液核对、血液储存制度和流程的实施情况。5、输血前检验和核对制度的规范实施情况。6、血液储存质量检测规范与信息反馈制度与流程实施情况。7、出库血液核对流程执行情况。8、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程实施情况。9、输血不良反应及处理情况。存在的问题改进措施武乡县人民医院投诉管理监督检查表检查时间检查科室各科室监督人员督导检查内容1、医疗纠纷处理流程。2、医院投诉管理办法（试行和“首诉负责制”落实情况。存在的问题改进措施