鼻及鼻窦的解剖及生理学知识.docx

1、鼻及鼻窦的解剖及生理学知识.第一节 鼻及鼻窦的解剖及生理鼻（ nose ）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于双侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦围绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶密切眦邻，仅由一层薄骨板相互分开，故严重的鼻外伤可伴发其四周结构的外伤，鼻疾病亦可向周边器官扩散。鼻窦张口于鼻腔，二者粘膜相互移行连为一整体。一、外鼻外鼻（ external nose ）由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形，有鼻根（ nasal root ）、鼻尖（ nasal apex ）、鼻梁（ nasal bridge ）、鼻翼（ nasal alae ）、鼻前孔（

2、 anterior nares,nostril ）、鼻小柱（ nasal columella ）、等几个部分（图 1-1 ）。图1-1 外鼻外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突构成。鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，双侧与上颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突游离缘共同构成梨状孔（ pyriform aperture ）。.外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨（ septal cartilage ）、侧鼻软骨（ lateral nasal cartilage ）、大、小翼软骨（ alar cartilage ）等构成。各软骨之间为结缔组织所联系。大翼软骨左右各一，底面呈马蹄形

3、，各有内外两脚，外侧脚构成鼻翼的支架，两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下构成鼻小柱的主要支架（图 1-2 ）。图 1-2 外鼻骨和软骨支架鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，且与皮下组织及软骨膜粘连密切，并富裕皮脂腺、汗腺，为粉刺、痤疮和酒渣鼻的好发部位，当疖肿炎症时，稍有肿胀，痛苦较剧。外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内、颈外静脉，内眦静脉与眼上静脉、目前静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。面静脉无瓣膜，血液可上下贱通，当鼻或上唇（称危险三角区）患疖肿办理不妥或任意挤压，则有可能惹起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症的危险（图 1-3 ）。.图 1-3 外鼻静脉与海绵窦的关系二、鼻腔鼻腔（ nasal cavi

4、ty ）为一顶窄底宽的狭长腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻孔，与鼻咽部相通。同鼻中隔分开为左右两腔，每侧鼻腔包含鼻前庭及固有鼻腔两部分。（一）鼻前庭（ nasal vestibule ）位于鼻腔最前部，由皮肤复盖，富裕皮脂腺和汗腺，并长有鼻毛，鼻前庭皮肤与固有鼻腔粘膜交界处称为鼻阈。（二）固有鼻腔通称鼻腔，有内、外、顶、底四壁。1内壁：即鼻中隔（ nasal septum ），由鼻中隔软骨（ septal cartilage ）、筛骨正中板，又称筛骨垂直板（ perpendicular plate of ethmoid bone ）及犁骨（ vomer ）构成（图 1-4 ）。.图 1-4 鼻中隔

5、支架软骨膜及骨膜外复有粘膜，鼻中隔前下部粘膜内血管丰富，由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支亲密符合形成毛细血管网称为利特尔区（ Littlr s area ）。此处粘膜较薄，血管表浅，粘膜与软骨膜相接密切，血管破碎后不易缩短，且地点又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易发生的部位。2外壁：鼻腔外壁表现极不规则，有突出于鼻腔的三个骨质鼻甲（conchae turbinate ），分别称上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的缝隙称为鼻道，即上、中下鼻道。各鼻甲内侧面和鼻中隔之间的缝隙称为总鼻道（common meatus ）。上、中两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟（olfactory sulcus ）(图 1-

6、5 、1-6) 。.图 1-5 鼻腔外侧壁（1）上鼻甲（ superior turbinate ）：位于鼻腔外壁的后上部，地点最高、最小，因前下方有中鼻甲遮挡，前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝（ sphenoethmoid recess ）,蝶窦张口于此。图 16 鼻腔外侧壁（上、中、下鼻甲部分去除）.（2）上鼻道（ superior meatus ）：内有后组筛窦张口。（3）中鼻甲 (middle turbinate) ：系筛骨的突出部，中鼻甲中常有筛窦气房生长，使鼻腔上部明显缩窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻丘，是三叉神经、嗅神经所形成的丰富的反射区。（4）中鼻道

7、（ middle meatus ）：外壁上有两个隆起，后上方为筛窦的大气房名筛泡（ ethmoid bulla ） ,筛泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突（ uncinateprocess ），筛泡钩突之间有一半月形裂隙，称为半月裂孔（ semilunarhiatus ），其外方有一弧形沟称筛漏斗（ ethmoid infundibulum ）,额窦多张口于半月裂孔的前上部，后来为前组筛窦张口，最后为上颌窦张口。（5）下鼻甲（ inferior turbinate ）：为一独立骨片，附着于上颌骨内壁，前端距前鼻孔约 2cm 后端距咽鼓管口约 1cm ，为鼻甲中最大者，约与鼻底同长，故下鼻甲肿大时易

8、致鼻塞或影响鼓管的通气引流。（6）下鼻道（ imferior meatus ）：前上方有鼻泪管张口，其外段近下鼻甲附着处骨壁较薄，是上颌窦穿刺的最正确进针部位（图 1-7 ）。图1-7 右鼻腔3顶壁：呈狭窄的拱形，前部为额骨鼻突及鼻骨构成。中部是分开颅前窝与鼻腔的筛骨水平板（ cribriform plate ）,此板薄而脆，并有多半细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅前窝。外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏，成为感染入颅的门路。.4底壁：即硬腭，与口腔相隔，前 3/4 由上颌骨腭突，后 1/4 由腭骨水平部构成，双侧部于中线相接，形成上颌骨鼻嵴，与犁骨下缘相接，底壁前面近鼻中隔处，两机时各有全部牙

9、管张口，腭大动、静脉及腭前神经由此经过。（三）鼻腔粘膜按其组织学结构和生理机能的不一样，分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。1嗅区粘膜：散布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分，为假复层无纤毛柱状上皮，由嗅细胞、支持细胞、基底细胞构成。其固有层内含分泌浆液的嗅腺，以溶解有气味物质微粒，产生嗅觉。嗅细胞为双极神经细胞，此中央轴突聚集多半嗅细胞嗅丝，穿过筛板达嗅球，四周轴突突出上皮表面，成为修长的嗅毛（图 1-8 ）。图1-8 嗅神经2呼吸区粘膜：除嗅区外，鼻腔各处均由呼吸区粘膜覆盖，该区粘膜属复层或假复层柱状纤毛上皮，其纤毛的运动主要由前向后朝鼻咽部。粘膜内含有丰富的浆液腺、黏液腺和杯状细

10、胞，能产生大批分泌物，使粘膜表面复有一层随纤毛运动不停向后挪动的黏液毯（ mucous blanket ）。粘膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，拥有灵巧的舒缩性，能快速改变其充血状态，为调理空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，对鼻腔的生理功能甚为重要，故手术时不宜过多去除。三、鼻窦.鼻窦（ nasal sinuses ）为鼻腔四周颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小跟着年纪、性别和发育情况而有所不一样（图 1-9 ）。图 1-9 鼻窦面部的投影临床上按其解剖部位

11、及窦口所在地点，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包含上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包含后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。（一）上颌窦（maxillary sinus）在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积约 1530ml ，形似横置的锥体，锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在上颌骨颧突处， 15 岁时窦的大小几与成人同样。顶壁：即眶底，故眶内与窦内疾病可相互影响。顶壁有眶下神经及血管的骨管经过。前壁：中央最薄并略凹陷称 “尖牙窝 ”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝上方有眶下孔，为眶下神经及血管经过之处。后外壁：与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤损坏此壁侵入及翼内肌时可致张口

12、困难。内壁：为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道，下鼻甲附着处骨质薄，经此行上颌窦穿刺术。.底壁：为牙槽突，常低于鼻腔底部，与上颌第二前磨牙及第一、二磨牙根部以微薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于窦内粘膜下，故牙根感染可惹起牙源性上颌窦炎，反之，上颌窦炎症或肿瘤的入侵亦常惹起牙痛、牙松动等症状。（二）筛窦（ethmoid sinus）位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状吝啬房，每侧 10 个左右，气房大小、摆列及伸展范围极不规则，双侧常不对称，有筛迷路（ ethmoidlabyrinth ）之称。筛窦以中鼻甲附着缘为界，位于其前下者为前组筛窦（anterior eth

13、moid sinus ），张口于中鼻道。中鼻甲后上者为后组筛窦（posterior ethmoid sinus ），张口于上鼻道，实质上前、后组筛窦很难截然分开（图 1-10 ）。图 1-10 各鼻窦相互关系筛窦顶壁位于筛板以外侧，为颅前窝底部。底壁前部是上颌窦上壁的内侧缘，后部是腭骨的眶突。外壁微薄如纸，为眶内侧壁的纸样板（ laminapapyracea ），故筛窦或眼眶炎症可相互感染。（三）额窦（ frontal sinus ）位于额骨内，出生时还没有形成，一般至三岁开始出现，成年后才告达成，但其大小、形状极不一致，有时可一侧或双侧未发育。额窦的前壁为额骨外.板，较坚厚，内含骨髓，后壁为

14、额骨内板，较薄，与额叶硬脑膜相邻，有导血管穿过此壁入硬脑膜下腔，故额窦感染可经此惹起鼻源性颅内并发症。底壁为眶顶及前组筛窦之顶，其内侧相当于眶顶的内上角，骨质甚薄，急性额窦炎时该处有显然压痛，额窦囊肿损坏此壁可使眼球向外、向下方移位。额窦张口于窦底内侧，经鼻额管（ nasofrontal duct ）通入中鼻道前端。内壁为分开双侧额窦的额窦中隔，上段常偏曲。（四）蝶窦 (sphenoid sinus)位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育达成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右双侧，双侧常不对称。顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可经过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈

15、内动脉及三叉神经上颌动脉及三叉神经上颌支压迹。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔与鼻咽顶。蝶窦张口位于前壁的上方，经过蝶筛隐窝。四、鼻及鼻窦的血管及神经（一）动脉： 主要来自颈内动脉的眼动脉（ ophthalmic artery ）及颈外动脉的上颌动脉（ internal maxillary artery ），其行径散布以下：（2）眶下动脉：经眶下孔 鼻腔外壁前段、上颌窦。（3）腭大动脉：出腭大孔经硬腭向前入切牙管 鼻中隔前下部。筛前动脉、筛后动脉中隔支、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在鼻中隔前下部构成丰富的动脉丛为鼻出血的好发部位（图 1-11 ）.图1-11 鼻中隔动

16、脉散布（二）静脉鼻腔下部静脉聚集成蝶腭静脉，进入上颌静脉，最后汇入颈外静脉。前部静脉导入眼前静脉，鼻腔上中静脉则沿筛前和筛后静脉导入眼静脉，最后引流于海绵窦。（三）神经1嗅神经由鼻腔嗅区粘膜内的嗅细胞神经纤维会合而成，经过筛板而达嗅球，嗅神经由管状鞘膜所包围，此管状鞘膜与硬脑膜相连，所以嗅粘膜遇到损伤和感染，细菌即可经嗅神经鞘膜感染到颅内，惹起鼻源性颅内并发症。2感觉神经主要来自三叉神经的第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。眼神经经鼻睫神经分出筛前神经，散布于鼻中隔和鼻腔外侧壁的前部。上颌神经在翼腭窝形成蝶腭神经节，分出鼻后上神经和鼻后下神经，前者散布于鼻中甲以上部分的鼻腔及鼻窦，后者

17、散布于中鼻道以下的鼻腔（图 1-12）。.图 1-12 鼻腔神经散布上颌神经还分出上牙槽神经后支及眶下神经，前者散布于上颌窦及牙槽；后者散布于鼻前庭、鼻底及下鼻道前段。3植物神经 包含交感神经和副交感神经。（1）交感神经纤维使鼻粘膜血管缩短，分泌液减少，由来自颈内动脉交感神经丛的岩深神经、翼管神经、蝶腭神经节散布于鼻腔内的血管和分泌腺。（2）副交感神经纤维使鼻粘膜血管扩充，分泌液增加，由来自面神经分出的岩浅大神经和翼管神经到蝶腭神经节，节后纤维再散布到鼻腔内。五、鼻及鼻窦的生理（一）鼻的生理功能鼻腔主要有呼吸、嗅觉、共识及反射机能。1呼吸功能：鼻腔为呼吸空气的通道，有调理吸入空气的温度、湿度、

18、滤过和洁净作用，以保护下呼吸道粘膜适应生理要求，有益于肺泡内氧和二氧化碳的互换。（1）通道作用因为鼻腔解剖的特别，吸气时气流呈抛物线经中鼻甲内侧之鼻腔顶，再折向下方经后鼻孔入咽腔。呼气时部分气流则以抛物线经前鼻孔呼.出，部分则因为后鼻孔大，前鼻孔小，致所有气流不可以同时呼出，而在鼻腔内形成旋涡气流渐次呼出，以负气流在鼻腔增添了与鼻腔鼻窦粘膜接触的时机（图 1-13 ）。图 1-13 鼻腔的呼吸气流（2）暖和作用鼻腔粘膜的面积较大，且有丰富的海绵状血管组织，拥有敏感的舒缩能力，每天可放出热能约 70 卡，使吸入的冷空气快速变暖，调理至30C 33C，再经咽、喉调理至与正常体温周边后入肺。（3）润

19、湿作用 鼻粘膜富于腺体，需要时一日夜可分泌水份约 1000ml ，用以提升空气的湿度，防备呼吸道粘膜干燥，使粘膜的纤毛运动得以保持正常的机能。（4）滤过洁净作用鼻前庭的鼻毛对粉尘有阻拦滤过作用。较细微的灰尘和细菌进入鼻腔后，被粘膜表面的黏液毯粘住，黏液中有可溶解细菌的溶菌酶，再经纤毛运动向后送到鼻咽腔，经口腔吐出或咽下（图 1-14 ）。所以，保护纤毛运动对保持鼻腔正常生理功能甚为重要。.图 1-14 鼻粘膜纤毛上皮及黏液毯的运动形式2嗅觉功能：含气味的气体分子随吸入气流抵达鼻腔嗅沟处，与嗅粘膜接触，溶解于嗅腺的分泌物中，刺激嗅细胞产生神经激动，经嗅神经抵达嗅球、嗅束，再抵达延髓和大脑中枢产生嗅觉。3共识：鼻腔是重要的共识器官，发音在喉，共识在鼻，以使声音宏亮而清楚。若鼻腔因炎症肿胀而闭塞时，发音则呈 “闭塞性鼻音 ”（rhinolaliaclausa ）。若腭裂或软腭瘫痪时，发音时鼻咽部不可以封闭，则呈 “开放性鼻音 ”（rhinolalia aperta ）。4反射机能：鼻腔内神经丰富，常出现一些反射现象。如喷嚏，系三叉神经或嗅神经受刺激后而惹起初有深吸气，继之强呼气的一阵气流从鼻咽部经鼻腔喷出的动作，可将鼻腔内刺激物消除，为一保护性反射。（二）鼻窦的生理功能鼻窦对增添吸入鼻腔空气的温度及湿度、加强声音共识作用，以及减少头颅重量等方面都起着必定的作用。