ERAS与麻醉.docx

1、ERAS与麻醉 ERAS与麻醉 ERAS与麻醉提 纲? ERAS的理念 ? ERAS麻醉管理的同行共识 ? ERAS麻醉管理中的几个细节问题ERAS的理念外科手术的本质?对患者有益的损伤 ?医生控制下的损伤 选择性，序贯性疼痛 应激哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因素BMJ 2001;322:4736Fast-track cardiac surgery? 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是 提高医疗质量，降低并发症和死亡率 ? 体外循环“快通道”麻醉一层窗户纸！ERAS En

2、hanced Recovery After Surgery丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概 念，被誉为“快速康复外科”之父采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康 复ERAS 一个崭新的理念Henrik Kehlet 教授ERAS理念的核心减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 通过对围术期医 疗和护理工作进 行规范化的统筹， 以最小的生理干 扰完成外科手术 治疗，从而加速 患者的术后康复Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS的其他说法ERAS: En

3、hanced Recovery After Surgery? ? ? ? ?Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in SurgeryERAS麻醉管理的同行共识ERAS在多个领域得到广泛应用已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功BMJ 2001;322:4736多个领域已制定了相应的ERAS指南共 识促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋；参与者：于布为

4、、王国林、方向明、邓 小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、 李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、 姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛 张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148ERAS：一系列围手术期措施的综合应用? 术前咨询和培训 ? 禁食要求 ? 预防深静脉血栓 ? 预防性抗生素 ? 预防镇痛术中措施? 体温控制 ? 手术径路和切口 ? 引流 ? 麻醉 ? 术中体液控制? 术后镇痛 ? 早期活动 ? 限制静脉补液量 ? 术后营养支持 ? 防治恶心呕吐术前措施术后措施Guidelines for implementation

5、of enhanced recovery protocols - December 2009ERAS 与麻醉? 现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 ? 精准的麻醉管理是ERAS的重要环节ERAS麻醉管理中的几个 细节问题问题1：ERAS的实施是不是必须引进达 芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助 手术，或者退而次之，开展腔镜手术？临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤 手术ERAS与传统处理的比较开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术 ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。 ERAS组术后VAS最高分、5d平

6、 均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。 Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61手术径路和切口ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。 就开放手术而言， 应尽可能采用下腹部横切口。 如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中 线切口。 切口长度应尽可能短。 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009我们的理解? ERAS并不

7、等同于微创外科； ? ERAS理念适合各种术式患者的围术期 管理，但联合微创外科，ERAS能获得 更好的临床预后。 问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用 全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经 阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？麻醉的要素(AAAA)? 记忆缺失/催眠无意识无痛（Amnesia/hypnosis）? 痛觉丧失（Analgesia）? 运动不能肌肉松弛抑制应激（Akinesia）? 自主反射抑制（Autonomic reflex control）麻醉方式? 全身麻醉 Mechanism?吸入或静脉麻醉药镇静 Benefits?镇痛药镇痛 ?肌松药肌松硬膜外麻醉?阻滞感觉运动神经

8、镇痛和肌松 ?阻滞交感神经通路抑制应激?满意的镇静镇痛和肌松作用 ?产生有效的镇痛和肌松作用 ?抑制手术引起的应激反应 ?不能有效控制应激反应 ?药物复合造成的副作用 ?镇静镇痛不全 ?迷走反射亢进或牵拉反应明显Limitation? 全麻不全，局麻不局优化麻醉方法? 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从 而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期 活动。 ? 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减 少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 ? 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减 少大手术后的应激反应。 ? 局麻

9、技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止 痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于 保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有 效地止痛等。 BMJ 2001;322:4736我们的经验? 早期的开腹手术、腔镜手术时，我们多在全身 麻醉前行胸段硬膜外置管，术中持续输注局麻 药，除全麻诱导时给予阿片药外，基本不再应 用阿片药；? 现在，我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉， 改变的原因1、手术相关的创伤变得越来越小； 2、右美托咪啶的应用，药物性椎管内麻醉； 3、强调手术切口的局部麻醉药浸润。 Yu N, et al. BMC Anesthesiology 2014; 14:121.问题

10、3：ERAS患者术中的应激反应是如何 调控的？怎么样才是合理的应激反应水平？麻醉监测管理常规监测 麻醉深度监测作用：最大限度地预防术 心电图 血压中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复 监测方式：吸入麻醉监测心率脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压呼吸末麻醉药浓度；静脉麻醉采用脑电双频指数 (BIS)监测麻醉深度体温促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148术中应激反应监测的现状? 减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理 的核心环节； ? 目前有少量研究观察了手术应激指数 （Surgical Stress Index, SSI）、手术脉搏 指数（

11、Surgical Pleth Index, SPI）等在术中 应激水平监测中的应用； ? 术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。 Park JH, et al. Anesthesiology. 2015;122(6):1280-7. Bergmann I, et al. Br J Anaesth. 2013;110(4):622-8.我们的经验? 镇静深度：采用脑电双频谱指数（Bispectral Index, BIS）、Narcotrend指数、熵指数 （Entropy）以及听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index, aepEX），术中BIS值 维

12、持在4560的水平； ? 应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于 清醒水平； ? 早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机 器人手术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻 应激反应，维持稳定的血流动力学。 问题4：ERAS患者的液体治疗是如何进 行的？在不进行复杂的血流动力学监测 的情况下，如何控制术中的液体输注？围术期液体治疗Why?为什么输液?输什么液体?输多少液体 ?怎样输液体围术期液体管理的理念1. 改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。 2. 维持液体平衡，避免过量补充的后果。 3. 可加入适当人工胶体。 4. 根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向） 5. 尽量少用

13、或者不用输血。 6. 自主口服优于静脉补液。 美国麻醉医师学会推荐术前2h可饮用清澈液体ASA术前禁食指南（2011版）空腹建议摘要术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术 患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与 传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。 商品名：素乾（食字号产品）通用名：麦芽糊精果糖饮品保质期：12个月 规 格：200 mL/瓶 配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、 柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、 三氯蔗糖、食品用香精手术前10小时服用4瓶（200 mL4）手术麻醉前 2小时

14、2瓶（200 mL2）多权威指南推荐 术前2小时饮用碳水化合物的清液可以减弱术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。 缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑缩短住院时间，加速患者康复。 （不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）术中液体的控制指南中术中体液控制的流程Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术中液体管理的理念? 目标靶向液体治疗（Goal directed Fluid Therapy, GDFT）以及补液试验； ? 最新的研究也发现对于脓毒症的患者GDFT不 能改善患者

15、90天时的预后；? 如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难 题?ARISE Investigators and ANZICS Clinical Trials Group.N Engl J Med. 2015; 372:1301-11术中液体管理：我们的经验? 液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖 400ml口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg 的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基 淀粉溶液68ml/Kg快速静滴（30min内） 术 中维持一般24ml/Kg/h的平衡盐溶液； ? 输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于 60mmHg、脉压差不低于30mmHg； ?

16、 补液实验； ? 按需给予小剂量心血管活性药； ? 酌情给予小剂量利尿剂。 问题5：ERAS患者术后镇痛是如何实施的？ 是不是阿片药，曲马多被完全禁止使用？8成患者术后经历中-重度疼痛对250名手术患者的研究发现：Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害严重恢复缓慢致死、致残导致慢性痛降低镇痛满意度Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36术后疼痛治疗不足的主要原因1 2 3理念落后缺少组织管理不足（应根据手术类型和患者情况选择）个体化镇痛Multimodal strategy多模式的策略多种药物和方法联合Procedure

17、-specific不同手术类型部位、大小、疼痛强度Individual requirement患者个体需求年龄、性别、基础疾病Appropriate regimen合理的镇痛方案兼顾疗效与不良反应Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.围术期急性镇痛方案设计原则有效的术后镇痛效果 运动痛评估>静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS）应重视患者的伴随疾患术后镇痛方案设计手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征 外科切口痛控制内脏痛控制炎性痛控制外科切口

18、痛的控制基于腔镜的微创外科手术局麻药物浸润镇痛成人0.5%0.75%罗哌卡因23 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因23ml/每个入口外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应神经外科开颅手术局麻药物浸润-0.2%0.5%罗哌卡因1020ml开胸、开腹、四肢手术开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA 开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA 四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置 换），PCIA 非

19、关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-0.5%罗哌卡因1020ml，PCIA内脏痛的控制炎性痛的控制外周组织CNSIL-6 IL-1? IL-1? COX2 PGE2 (+)炎症COX2 PGE2脊髓丘 脑束opiates(-)Glycine xVR1Na+ channels- + +SP Glu“Afferent Barrage”手术创伤导致的炎症同时参与外周敏化和中枢敏化 中枢敏化是预防镇痛理念的基础1. Anesthesiology 2006;104:403. 2. Anesthesiology 2007;106:436.2012年美国ASA指南最新建议： 应尽可能使用多模式镇痛方案201

20、2年美国麻醉学会急性疼痛管理 指南推荐多模式镇痛只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞 除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制 剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又 能降低不良事件的风险 药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73我们的经验? 有效镇痛，个体化镇痛是ERAS术中镇痛的 核心理念； ? 多模式镇痛是最常用的方式； ? 对于疼痛剧烈的患者，可考虑应用强阿片药。 ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术前 措施术前咨询 防治 术后 营养支持 恶心呕吐 和培训 禁食 要求 预防 深静脉血栓 预防性 抗生素限制静脉补 液量ERAS早期活动 术后镇痛 术中体液控 制 手术径路 和切口 麻醉 引流预防镇痛体温控制术中 措施术后 措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8团队合作=成功Cooperation = Success? 医生Physicians?护士 Nurses ?病人Patients?管理人员Administration谢谢