档案管理脑瘫儿童康复训练档案.docx

1、档案管理脑瘫儿童康复训练档案株洲市一医院康复科脑瘫儿童康复训练档案 A （试行）姓名省市县（市、区） 乡镇（街道）使用说明脑瘫儿童康复训练是广东省残疾人事业“十一五”发展纲要 中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使 脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公 室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专 家，在中残联编制的脑瘫康复训练档案基础上，根据新的训练 任务要求，结合各地实际工作需要，对脑瘫儿童康复训练档案 进行了修改和完善：统一了指导用语、 细化了康复评估与训练方法、 规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实 用性，更

2、有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训 练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训 练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、康复训练档案的使用及填写说明 、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选 18 岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫 儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训 练登记”。（二）训练评估 训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评 估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项 评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况， 为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客

3、观依据；通过中期的 评估（在康复训练的中期进行） ，及时检查训练效果，并针对存在的 问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提 出进一步康复的意见。 “训练评估”由康复训练人员负责填写。脑瘫儿童康复训练档案分 A、B 两份，A 表评估内容共 11个项 目，供医疗康复机构使用， B 表评估内容共 7 个项目，共非医疗康 复训练机构使用（详见“评估量表” ）。（三）训练计划 康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复 训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计 划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、 训练内容、训练安排等。康复训练人

4、员负责填写“训练计划” 。（四）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及 解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复 训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训 练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结 训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难， 训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内， 应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实 现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填 写“评估与总结”。（

5、六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目” 、 “评分依据” 和“效果判定” 三项内容。“评估项目” 与“训练评估” 中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评 估项目规定的内容和要求、 范围和程度，分为四个等级评估计分。“效 果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一 项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法， 各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训， 使其掌握正确的使用方法。

6、（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保 管。（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要 认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一 步修订和完善。儿童康复住院病历 （1）次姓名 : 性别 : 邮编 :出生 : 籍贯 :民族 : 病历采集日期 :入院日期 : 病历可靠性 :病史陈诉者 : 父母工作单位 :父母姓名及职业 : 通讯地址 : 主诉 :病残史 ：既往史 :（外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎 ）其他史：预防接种：（最近种痘时间 ,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它）个人史 ：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）出

7、生前情况： （感染、中毒、先兆流产）出生时情况： （窒息、早产）出生后情况： （持续黄疸，颅内出血）发育史 ： 出生体重： 抬头： （月） 翻身： （月）认人： （月） 独坐： （月） 爬： （月） 站立： （月）走路： （月） 扶站： （月） 说话： （月） 出牙： （月） 喂养史 ：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有 无 家族史 ： 父： 母：已死亡小儿原因： （流产、早产、死亡情况）家中其它人的健康情况：社会生活史 ： 家庭经济情况：地区流行病： 生活环境：住家中（） 托幼儿机构（ ） 日托（ ） 全托（ ）般检查：身长： 体重： 头围： 体温： 脉搏：呼吸： 血压： 体位： 步态：意识

8、状态：清醒 、 耆睡 、 朦胧 、 昏迷 精神状态：正常 、兴奋 、烦躁 、谵妄 、狂噪 、淡漠行为智力情况：活动： 注意力： 情绪： 智商： 语言情况：流利 、 吐字不清 、重复语言 、暴破语言失语 （感觉性、运动性、混合性）、体格检查：皮肤：黄染： 皮疹： 皮下结节： 血管痣： 周身淋巴结：头：颅形： 前颅： 头发： 头颅叩诊： 血管杂音：眼：眼距：斜视：眼角：鼻：耳：口腔：口唇：牙齿：舌质： 舌苔：舌位置：高颚骨：颈：位置：甲状腺： 颈 A 博动：颈肌活动情况：胸部：外形：肺：心：腹部：脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物：四肢：生殖器：肛门：三、检验及其它检查：四、问题小结：入院诊断：康

9、复医生：检查日期：训练评估神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：项目次1234项目次1234日 期日 期浅 反 射上腹壁左原始 反射 及病 理反 射侧弯反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌颌反射左右右提睾 反射左髌阵挛左右右跖反射左踝阵挛左右右深 反 射肱二 头肌左感觉痛觉左右右肱三 头肌左温度觉左右右膝腱 反射左触觉左右右跟腱 反射左位置觉左右右内收 反射肌左共济指鼻试验左右右Hoffmann左跟膝胫试验左原 始 反 射 及 病 理 反 射运动右右Babinski左Romb-Rg 征左右右Chaddcd左其它立直反应颈右躯 干ATNR左平衡反应坐右立STNR降落伞反应Moro吸吮反射

10、注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“”表示阴性，用“ +”表示阳性。深反射记录方法：消失“” 、减弱“ +”、正常“ +”、亢进“ +”、阵挛“ +”、持续阵 挛“ +”。感觉及共济运动正常或能用“ N”表示，异常或不能用“ AN”表示。检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前锯肌上举斜方肌上 部下掣斜方肌下 部内收斜方肌中 部菱形肌肩屈曲三角肌前 部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中 部水平外 展三角肌后 部水平内 收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈桡侧腕屈 肌尺侧腕屈

11、肌背伸桡侧腕长、短伸肌尺侧腕伸 肌四指MP屈曲蚓状肌PIP 屈 曲指浅屈肌DIP 屈 曲指深屈肌MP伸展指总伸肌内收骨间掌侧 肌外展骨间背侧 肌外展小指展肌对掌小指对掌 肌拇指MP屈曲拇短屈肌IP 屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌IP 伸展拇长伸肌外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌 肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群躯干屈曲腹直肌旋转腹外斜肌腹内斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日屈曲髂腰肌伸展臀大肌髋外展臀中肌内收内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群屈

12、曲股二头肌膝半腱、半膜肌伸展股四头肌背屈胫骨前肌跖屈腓肠肌踝比目鱼肌内翻胫骨后肌外翻腓骨长肌腓骨短肌MP 屈曲蚓状肌MP 伸展趾长伸肌趾趾短伸肌PIP 屈曲趾短屈肌DIP 屈曲趾长屈肌MP 屈曲拇短屈肌拇指MP 伸展拇短趾伸肌IP 屈曲拇长屈肌IP 伸展拇长伸肌注： MP=跖趾关节， PIP=近节趾间关节， DIP= 末节趾间关节， IP=趾间关节肌张力评定（改良 Ashworth ）右部位左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧部位检

13、查项目正常 值（。）右侧月日月日月日月日月日月日apapapapapap肩屈曲180伸展50内收45外展180内旋70外旋90肘屈曲150伸展0前 臂旋前90旋后90腕掌曲90背伸70桡偏25尺偏55四指MP屈曲90MP伸展45PIP 屈曲100PIP 伸展0DIP 屈曲90DIP 伸展10拇指MP屈曲60IP 伸展80MP伸展10IP 伸展10内收外展70注： 1.MP=掌指关节 ,PIP=近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用 “S”表示 ,因疼痛导致活动受限在角度后用 “P” 表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表左侧部位检查项目正常 值（。）右侧

14、月日月日月日月日月日月日apapapapapap颈前屈45后伸45旋转60侧屈45躯干屈曲80伸展25旋转45侧屈35髋屈曲125伸展15内收30外展45内旋45外旋45膝屈曲150伸展0踝背屈20跖屈45内翻35外翻20足 趾P 屈曲35P 伸展40PIP 屈曲35PIP 伸展0DIP 屈曲50DIP 伸展0注： 1.MP=掌指关节 ,PIP=近端指间关节 ,DIP= 远端指间关节2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用 “S”表示 ,因疼痛导致活动受限在角度后用 “P” 表示。脑瘫儿童综合功能评定表项目分数项目分数月 日月 日月 日月 日月 日月 日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西合计6、能画圆、竖、横、斜线四、自理动作7、注意力可集中瞬