加氢事故案例.docx

1、加氢事故案例加氢事故案例和事故处理预案一、事故案例案例一：火炬冒烟事故分析事故经过：2006的年10月23日2: 23加氢主操作发现脱硫塔顶压控由 0.61Mpa骤 降至0.28Mpa,初步判断为仪表压控远传失灵,于是改自动为手动操作,并联系仪表处理。 7: 35脱硫塔顶安全阀起跳，脱硫塔顶温109C开始迅速上升，至7: 45开至200E，火 炬开始冒黑烟。 8： 35脱硫塔顶压控远传仪表修复后，火炬停止冒黑烟。事故原因:由于天气变冷，塔内形成的部分胺盐附着在仪表测点上，造成仪表远传 失灵，致使现场实际压力值与远传显示压力值不符，造成现场安全阀起跳，塔顶大量轻 组份从安全阀泄至火炬，造成火炬冒

2、黑烟。因此脱硫塔顶压控仪表失灵造成此次事故的 直接原因。预防措施: 1、加强仪表巡检，做好仪表检查工作，该加保温伴热煌加保温伴热。2、 加强员工培训和业务学习，提高职工事故所处理能力。3、 发现问题各单位全力配合查原因，并将所采取措施做好交接班。事故性质:非责任事故。事故损失:导致火炬持续冒烟 1 小时。 处理意见:鉴于此次事故属于非人为因素造成，不与经济处罚，精制车间要组织加 氢岗位全员进行学习，以预防此类事故发生。案例二:精制柴油闪点不合格事故分析事故经过：31日8: 00精制柴油采样初馏点133C，闪点33C，白班调度立即通知 加氢岗位进行调整，至11: 00精制柴油闪点分析62E，装置

3、正常。事故原因: 5: 00左右加氢当班操作工发现重沸炉温度下降，以为油品质量发生变 化，随即电话询问油品泵房加氢原料时否改罐，得知加氢原料并未改罐后并未将这一情 况通知调度，调整不够及时，导致分馏塔底温度最低降至 229C, & 00精制柴油闪点不合格。防范措施:操作工加强业务学习，装置出现波动时能准确判断，迅速处理，要有责 任心，装置出现波动时及时联系调度，协调处理。处理意见:本次事故为一般操作事故，当班操作工对事故认识较深刻，根据工艺管 理相关规定扣罚当班操作工 50 元。希望其他职工引以为戒，防止类似事故发生。案例三: 2005 年 1 月 21 日刘国勇同志中毒事故分析 对检修车间刘

4、国勇同志中毒的事故，按四不放过的原则进行了分析。并提出了防止 再次发生事故的措施和本次责任单位的处理意见事故原因:1、 精制车间没严格按有关安全规定执行，对新氢压缩机进行置换后分析。2、 因当天生产波动， 氮气压力较低， 使精制车间当班操作工误认为该压缩机已置换 合格事故责任单位:1 、检修车间没核实置换后分析结果，就下达了检修工作票。 防止再次发生事故的措施: 针对今后石化分公司防中毒的工作，下发了防止有毒 有害气体的安全补充规定，要求各车间严格遵守，各车间要将此规定作为 1 月份安全教 育和安全考试的要点，切实提高全员工自我防范意识。处理意见：1.1 月份安全考核扣罚精制车间 500 元2

5、.1 月份扣罚检修车间 200 元，到年底按安全目标责任书进行考核。 案例四：乌鲁木齐石化公司“ 5.11 ”硫化氢中毒事故 2007年5月 11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置 在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成 5人中毒，其中 2 人在中毒后从高处跌 落。事故经过： 5 月 11 日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢联合车间对柴油加氢装置进 行停工检修。 14： 50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀。准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面 4.3 米）。15：30 对新氢罐进行泄 压。 18：30新氢罐压力上升，再次对新氢罐泄压。 18：5

6、0 检修施工作业班长带领四名 施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。 19：15，作业人员在松开全部八颗螺栓后，拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作 业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全带施 救过程中昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术 人员和两名操作工赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒，从脚手架坠地，两名 操作工也先后中毒。其他赶来施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地 面，送往乌鲁木齐石化职工医院抢救。事故原因：1.直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气想通后，与低压

7、瓦斯放空分液罐相连 的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫硫化氢的低压瓦斯进入新氢 罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施工人员中毒。2.间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后， 没有按生产受控程序进行确认， 就盲目安排作业，施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业，施救人员在 没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。案例五：加氢 K302 联锁停车事故报告事故经过2006年7月4日上午7:30仪表值班人员接加氢控制室通知川加氢 K302联锁停车， 仪表人员立即赶到现场检查处理。据 SOE记录显示，06: 57: 41.0川加氢K3

8、02机组报 警。循环氢分液罐D305液位高高联锁停机（LSHH3115,现场检查操作站报警联锁报告 如下:06: 57: 41 K302 转速自动设定方式 OPEN COS MANSPD06: 57: 41 K302 手动调速， CLOSE COS RL06: 57: 41 K302 联锁（OPEN联锁）OPENCOSTRIP06: 57: 41 K302 FV 电磁阀开（OPEN开阀）OPENCOS FI1106: 57: 41 K302 速关阀开（CLOSE开）OPENCOS ZS58706: 57: 41 此值为一时处于升速模式 OPEN COS FACCEL06: 57: 41 K30

9、2 机组报警 OPEN COS ALMK06：57：41 K302 入口分液罐液位高高联锁机 OPEN COS LSHH-311506：57：41 CLOSE COS MCRIT通过上面报告分析，导致 K302 停车的原因是“ K302 入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115” LSH联锁动作。检查发现H-3115处于故障状态，机组位移，轴瓦温度 参数正常，为不影响生产，随将“ K302入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115联 锁解除，检查其他仪表正常，配合工艺开车，于 8：45 左右开车正常”事故伤亡情况：无事故直接经济损失：无 事故原因分析：导致K302停车的原因是“ k3

10、02入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115”联锁 动作。经检查为浮筒液位控制器（LST-3115）表头电路板连线焊接点松动，造成该连锁误动 作停机事故教训及防范措施1、 仪表一车间组织力量将浮筒液位控制器修复， LSHH-3115显示已正常。2、 今后要加强操作监控和维护，并做好 K302机组联锁停车及开车条件的预案工作3、 建议“ K302入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115联锁解除，K302入口 分液罐只做报警”，将K302入口分液罐高高联锁停机LSHH3115联锁停留，但联锁控制 方案改变。即将浮筒液位控制器 LSHH3115T K302入口分液罐液位测量双法兰 LI3

11、114 作二取二联锁，防止单点误动作引起停机事故责任分析及处理情况鉴于此次K302联锁停车事故是由设备故障引起，将根据经济责任制考核情况，考 核相关单位和班组。案例六： 1 987年1月9日，某炼油厂加氢裂化车间一名班长， 由于无处理突变情况的能力，错戴活性炭滤毒罐，就下污泥井救人，因滤毒罐不防硫化氢，结果与被救人双 双丧命。案例七：大庆石油化工总厂 2004年 10月 27日硫磺装置酸性水罐爆炸 事故分析 2004年 10月 27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司， 在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间 64 万吨 /年酸性水汽提装置 V402 原料水罐 施工作业 时，发生了重 大爆

12、炸事故，死亡 7人，造成经济损失 192万元。现将大庆石化 “10.27事”故汇报如下：（一）、事故经过2004年10月20 0, 64万吨/年酸性水汽提装置 V403原料水罐发生撕裂 事故，造成该 装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石 化关联交易合同 ，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司 接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间 V403 原料水罐维修计划书后，安排下属的四 分公司承担该次修复施工作业任务。 修复过程中， 为了加入盲板， 需要将 V406 与 V407 两个水封罐，以及原料水罐 V402 与 V403 的连接平台吊下。

13、10 月 27 日上午 8 时，四分公司施工员带领 16 名施工人员到达现场。 8 时 20 分，施工 员带领两名管工开始在 V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和 V402 罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。 8 时 45 分，吹扫完毕后，管 工将法兰螺栓紧固。 9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票， 并将火 票送给 V402 罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到 V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在 V402罐顶排气 线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发

14、生爆炸着火。10时45 分，火被彻底扑灭。爆炸导致 2人当场死亡、 5人失踪。 10月29日13时许， 5名失踪 人员遗体全部找到。死亡的 7人中， 3人为大庆石化总厂临时用工， 4人为大庆石化分 公司员工。（二）、事故原因分析事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200 管线根部焊缝，或 V402 罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在 V402 罐上气割 DN200 管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。“10.27事”故是一起典型的由于 “三违”造成的重大安全生产责任 事故。通过对事故的调查 和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题：1 、

15、违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确 认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施 还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了动火作业 管理制度。2、 违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊 DN200管线时，该管线一端与 V406罐相连，另一端通过法兰与 V402罐相连，在这种 情况下起吊，违反了起重吊装作业安全规定 。3、 违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在 V402 罐顶动火切割 DN200 管线的气焊工，没有 “金属焊接切割作业操作证 ”，安全意识低下，自我保护

16、意识差。4、 不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的 风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。 反思以上四个方面的主要问题，究其深层次的原因，深刻地反映了我们在思想认识上、 安全管理上、监督检查上、安全教育培训上，都存在着不容忽视的严重问题。 一是对“以人为本 ”的管理思想认识不深刻。领导班子到各级干部都没有真正树立 “安全 第一，以人为本 ”的安全管理理念，在安全生产管理上不严不细，层层递减，落实不到 位，抓安全生产只停留在一般性的工作布置上，没有真正落实到基层、班组和岗位。在 V403 罐抢修施工作业过程中，基层单位的领导很少到现场，对现场

17、情况不了解。部分 干部职工安全意识不强，在安全与生产、安全与效益发生矛盾时，往往考虑的是生产和 经济效益，忽视安全；在检维修作业时，完全考虑服务而不考虑安全的作业环境，在思 想上没有真正把安全放在首位。为了抢工期，在加入第 17 块盲板时，使用吊车违章起 吊。二是安全管理制度执行不严格。 虽然制定了比较完善的制度， 但是在执行过程中不严格， 制度形同虚设。现场施工员不但不对火票进行严格审查，而且代替动火人签字。在检维 修施工中，低标准、 * 病、习惯性违章没能杜绝，在动火、吊装作业中，没有对作业环 境进行认真的安全风险评估，在施工作业程序的执行上不严肃，尤其对安全合同的管理 不严、不细、不规范

18、。气焊工没有特种作业资格证书，有关管理部门未经审查，就同意 上岗。三是 HSE 体系管理落实不到位。建立 HSE 体系管理的目的不明确，为了认证而认证， 存在严重的 “两层皮 ”现象。部分领导对 HSE 管理重视程度不够，认为实施 HSE 体系管 理太麻烦，只要能按期完成生产施工任务即可。风险管理中存在薄弱环节，安全意识淡 薄，对岗位存在的风险习以为常， 风险识别不全， 甚至根本不识别风险。 对项目实施 “两 书一表”更是不以为然，编制的 “两书一表 ”没能做到层层把关，即使是领导签了字，也 只不过是履行一下签字手续而已。在 V403 罐抢修中，虽然编制了 “两书一表 ”，但只停 留在纸面上，

19、没有落实到作业中，导致危害因素识别、风险评价、削减措施、应急管理 都没有真正落到实处。 四是全员安全教育培训不严不细。安全教育培训没有真正落实到基层，落实到人头。不 注重对职工的知识更新， 过分依赖不科学的经验操作， 临时用工只靠短时间的安全教育， 难以满足化工生产检维修施工作业的安全要求，对职工风险识别能力、自我保护意识、 基层特种作业人员的教育和培训不到位。在本次 事故中，遇难的 3 名临时用工人员虽然 经过了短期安全培训，但是安全素质远没有达到作业要求，自我保护意识差，在不了解 V402 罐体安全风险、没有采取保护措施的情况下，就登上高 18 米、液位为 77%、充满 易燃易爆气体的 5

20、000立方米的 V402 罐顶。 五是安全监督检查不深入。安全监管体制不畅，安全监管职责不清，管理与监督职能没 有完全分开，作业现场的安全管理和安全监督职能由一人承担，无法保证异体监督，基 层的监督检查只停留在表面，根本发现不了深层次的问题。工程施工质量管理检查流于 形式，安装四公司制造的 V402 罐补强板选材和焊接质量都存在问题，但是在施工检查 和验收中都没有发现，致使出现质量缺陷。（三）、事故相关责任人处理情况事故 发生后，根据黑龙江省 事故调查组的调查和处理意见，在报请集团公司同意后，总 厂、二级单位、基层车间、相关部门的领导和基层相关责任人共计 17 人受到处分，其中：行政警告 6人

21、，行政记过 5 人，行政记大过 3人，行政撤职 1人，开除厂籍留用察 看 2 人。（四）、事故的惨痛教训“10.27事”故重大，教训深刻， 职工群众的生命财产因 事故而付出了巨大的代价， 集团公 司良好的安全生产形势因 事故 而受到了影响。惨痛的事实、血的教训，强烈地震撼了我 们，使我们进一步认识到安全形势的严峻性， 更加清醒地认识到安全是人命关天的大事， 责任重于泰山。 事故 发生后，我们总厂党政班子成员深感不安、愧疚和自责，深感辜负 了党组的信任，辜负了集团公司领导的教诲，辜负了总厂干部职工的期望。以生命为代 价换来的惨痛教训，令我们刻骨铭心，终生难忘。第一，事故教训时刻警示我们， 必须从

22、思想深处牢固树立 “以人为本、安全第一”的思想， 真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都 必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全 意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头 等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放 松，绝不能麻痹。第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全 监督管理执行有效。 事故 虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干 部，在安全工作上只能加强， 不能疏忽 ;只有补位，没有越位；宁

23、听严格管理招来的骂声， 不听 事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总 “安全思想要严肃、安全管理要严格、 安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明 ”的“五严 ”要求，真正把安全工作 做严、做实、做细、做好。第三，事故 教训时刻警示我们，必须在细节上夯实 “三基”工作，为本质安全打牢坚实的 基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现 场，必须从细微之处入手，把 “强三基、反三违 ”落实到实际行动中。必须强化基本素质 培训，解决不知不会、 无知无畏的问题 ;必须在基层的细节和小事上严格监督管理， 解决 心存侥幸、习惯违章的问题 ;必须严格规范工艺技术规程和

24、操作规程， 解决粗心大意、 操 作失误的问题。 第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作 的全过程受控。安全工作是全员的工作，每个人都必须落实安全措施，才能保证每个环 节都处于受控状态。必须向大连西太石化生产受控管理那样，坚持工作有计划、行动有 方案、步步有确认、 事后有总结， 保证每一个过程、 环节和行为都有法可依、 有章可循、 有据可查，最终实现安全工作的全员、全过程、全方位、全天候受控，确保本质安全。 必须以高度的责任心，落实安全保证措施，做到周密细致、不厌其烦、持之以恒，真正 实现安全工作的受控管理。（五）、主要整改措施“10.27事”故 发生以来，

25、我们严格按照 “事故原因不水落石出不放过， 事故教训不刻骨铭 心不放过， 事故处理不切肤之痛不放过， 事故整改不举一反三不放过 ”的“四不放过 ”原 则，痛定思痛、言危思进，坚定信心、狠下功夫，牢牢把握 “强三基、反三违、严达标、 除隐患 ”的主题，采取强有力的措施，做了大量的整改提高工作。主要有以下几个方面：1、扎实深入地开展安全环保整治工作。按照集团公司开展 “安全生产基础年 ”和“安 全环保基础年 ”活动的总体部署，全面反思 “10.27事”故 教训，扎实开展了安全环保整治 工作。一是制定下发了反思 “10.27事”故 ，开展安全生产整治工作实施方案 ，组织开 展“10.27事”故教训大

26、讨论。通过大讨论，职工提出 “10.27事”故应吸取的教训 127条，工 作中经常见到的 “三违”行为 116条，对安全工作的意见和建议 319 条，我们都分类进行 了剖析，有针对性地开展职工安全教育，增强了职工的安全意识。二是深入开展了 “六 查、三落实、五整顿 ”活动。 “六查”是查上岗人员资格，查上岗安全培训，查作业程序 执行，查作业风险识别，查安全隐患治理，查习惯性违章。 “三落实 ”是重点落实各项安 全生产制度，重点落实各项安全生产措施，重点落实各级干部的安全责任。 “五整顿 ”是开展特种作业人员资质大整顿，全面清理无证人员；开展施工质量大整顿，强化全员质 量管理；开展职工教育培训大

27、整顿，提高教育培训的效果；开展安全作业程序大整顿， 严管严惩不按程序施工作业行为；开展安全管理大整顿，全面整改管理不到位的问题。 并将“六查、三落实、五整顿 ”内容转化为劳动纪律、工艺纪律和规章制度等 30 项考核 内容，组成联合检查组，结合第 132次岗位责任制大检查，对所属 22 个二级单位、 72 个基层单位的安全生产整治工作进行全面检查验收。 全厂安全生产整治共查出各类问题 和低标准 2859 个，当期整改 2774 个，目前已全部整改完毕。针对特种作业人员持证上 岗问题，进行了深入细致地检查，并对 3865 名特种作业人员进行了严格培训和考核， 培训率达 100%，实现了全员持证上岗

28、。三是重点对工程技术服务系统进行了安全专项 整治。制定了分包、清包队伍安全管理规定 ，在全厂范围内彻底取消工程转包。全 面开展了“向安全低标准、 *病、陈规陋习宣战 ”活动，采取逐层、逐项解决问题的方式， 严格对照制度进行认真检查和处罚，共查出低标准、 * 病、陈规陋习 602 人次。一年多 来，工程建设系统未发生一起重大安全 事故 。四是集中开展了隐患治理工作。确立集团 公司级 3 项、总厂级 16 项隐患治理项目，努力消除安全隐患。2、进一步加强了对安全环保工作的组织领导。 全面强化安全环保工作， 努力做到 “五 个到位 ”。一是安全环保工作机构和人员设置配备到位。成立了安全监督站，配齐配

29、强 各级专业安全监督员 282 名，实现了机构和人员的优化配置，满足了安全监督工作的实 际需要。二是安全环保工作领导责任到位。进一步明确了党政主要领导为安全环保第一 责任人，各级领导坚持经常性地深入到生产装置、 施工现场、 班组和岗位检查指导工作， 督促安全责任制的落实。总厂副总以上领导、机关处室长共承包安全要害部位 25 个， 定期深入承包点，帮助解决安全问题。三是安全环保目标责任到位。将 “五个杜绝、三 个不超、两个确保 ”的安全环保目标，通过责任状的形式分解落实，各二级单位与基层 车间共签订安全责任状 234 份。四是安全环保制度建设到位。全面修订完善了各类安全 生产管理制度和规定 54

30、 项。五是考核奖惩到位。将安全环保业绩与领导干部的年终兑 现奖挂钩，与二级单位的经营业绩挂钩，实行安全考核一票否决。3、进一步强化了安全环保工作监督机制。牢固树立 “一切 事故都是可以避免的 ”观 念，不断建立和完善安全监督和受控机制。一是坚持实行动态监督，对基层车间存在的 “低标准、 * 病”进行严格考核，从根本上提高安全管理的整体水平。二是对重大施工作 业场所、关键施工作业项目实施现场派驻监督，及时纠正 “三违 ”行为，并以安全监督 通报的形式在全厂进行通报。一年多来，石化分公司和总厂共有 70 余套大小生产装 置、23 个重大施工项目进行检修改造， 全部实现了安全环保预期目标。 三是对化

31、工生产 装置实施总厂、 分厂、车间三级安全监督模式， 使化工生产的全过程始终处于受控状态。4、进一步强化了 “三基 ”工作。紧紧抓住班组、岗位这个安全环保工作的重点，切 实加强安全基础建设。紧密结合总厂生产经营实际，严格进行生产操作全过程的控制和 监督，狠反 “三违”行为，做到只有 “规定动作 ”，杜绝“自选动作”，真正实现安全生产的 科学管理、全过程管理、规范管理和精细管理。积极借鉴国际惯例和先进企业的成功做 法，实行安全作业许可制度，把 HSE 管理体系落实到生产操作、施工作业的岗位和过 程中，实现安全环保的闭环式管理和全过程管理。 按照三个 “100%”的要求，积极开展岗 位练兵活动和技

32、术培训，努力做到 “四懂三会 ”，不断提高广大员工的基本素质和安全操 作技能，增强了全员安全行为能力。5、进一步建立健全安全生产长效机制。加强安全文化建设，制定下发了总厂安 全文化手册，深入开展了 “安全生产月 ”、“10.27安全警示日 ”等活动，全面贯彻总厂安 全环保工作的基本理念和基本原则，促进了干部职工安全观念的转变，培养了职工的自 觉安全生产意识， 营造了良好的安全文化氛围。 积极推进 HSE 管理体系建设，开展了 “两 书一表”精品工程评比活动， 提高了“两书一表”的执行水平。一把手做到“四个亲自”，分 管领导重点抓好 “三件事 ”，管理层明确职责、监管到位，操作层做到认真负责、执行不 走样，努力形成了事事有人管、层层有人抓的责任体系。“10.27事”故 发生已经 19个月了，但这起 事故血的教训，对总厂上下的震撼和警示，却 使我们始终如芒在背、终生难忘，我们一定会把 “10.27作”为总厂安全生产永远的警示日， 牢记教训，时刻反思，刻骨铭心，警钟长鸣！案例八： 装置开车时(非原始开车)循环机开机未开最小出入口跨线，循环量过大 将油带到压缩机，造成圧机自停。机体轻微损坏、高分界位过