三甲评审院感内容整理版.docx

1、三甲评审院感内容整理版三甲评审院感内容整理版二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分)4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 扣分 符合项 观察项 合项 4(20(1(1 【,】 1.有医院感染管理科。 查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣 0.25分。 依据医院1(有医院感染管理部门，配备专2.有医院感染管理专职人员和感染管理办兼职人员，负责医院感染管理工各临床医技科室医院感染管理法建立医作，负责人为副高及以上专业技术兼职人员，负责医院

2、感染管理院感染管理职称。(0.25分) 工作。 组织，负责医院感染管 理工作。(2.5分) 3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。 医院感染管理委员会每年至少查医院感染管理科或2(有医院感染管理委员会。至少召开2次会议,针对本机构的医各科室查文件和会议每年召开两次工作会议，有会议记院感染管理现状进行分析,针对 资料或会议简报，缺录或会议简报。(0.25分) 问题提出改进建议督促解决落一项，扣0.25分。 实。 1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。 查医院感染管理科或3(科室有专兼职的医院感染管理各科室文件或现场查 质量控制人员。(0.25分) 看考勤表，

3、缺一项，扣0.25分。 2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。 医院感染管理科根据卫生部门查文件和各项制度、4(有上述组织的工作制度与职的法律、法规和规章,建立医院职责资料，缺一项， 责。(0.25分) 感染委管理员会、医院感染管扣0.25分。 理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则

4、 需提供资料 得分 扣分 符合项 观察项 合项 1.医院感染管理科的工作和质量与安全纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。 5(医院感染管理纳入医院总体工查医院和医院感染管理作规划和质量与安全管理目标。并 科文件及组织实施记录依据上级部门与医院感染的有关要 与资料，缺一项，扣求，制定工作实施计划并落实。2.医院感染管理科按卫生部的 0.25分。 (0.25分) 医院感染管理办法和医院感染监测规范要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。 6(相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理科和各临床医技门现场抽考1-2名医院感 职责并履行。(0.25分) 诊科室人员应知晓本科、本岗位染管理科或

5、各临床医技(医院感染管理质控组、监控护门诊科室人员对本科、士和医生、其他医护人员)的医本岗位(医院感染管理院感染管理职责和执行情况。 质控组、监控护士和医生、其他医护人员)职责的知晓和履职情况，缺一项，扣0.25分。 1.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 【,】符合“,”，并 2.医院感染管理科对各临床医技 现场查看医院感染科和门诊科室医院感染管理工作和制各临床医技门诊科室监度执行情况进行监督检查。 督检查与定期召开专题 1(有对院科两级医院感染管理组会议资料，缺一项，扣织工作及制度落实情况的监督检 0.25分。 查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，

6、对存在问题有反3.医院感染管理委员会和医院感馈及改进措施。(0.25分) 染管理科每年至少召开2次专题会议, 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审结果 扣分原因 评审标准 不符 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 扣分 符合项 观察项 合项 1.医院感染管理科对上级卫生主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。 现场查看医院感染管理2(对上级主管部门

7、检查中发现的科和各临床医技门诊科问题，及时整改，并调整完善工作 室整改资料和整改效 计划和内容。(0.25分) 果，未落实一项，扣0.25分。 2. 医院感染管理科对各临床医技门诊科室检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。 1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、内、外、门诊【,】符合“,”，并 片区医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。 现场查看医院、医院感 染管理科和各临床医技 门诊科室文件资料，缺1(院科两级医院感染组织机构健一项，扣0.25分。 全，人员配置满足临床需求。2.医院感染管理科人员配置应该(0.25分) 按卫生部要求:1人/250床。3

8、.各临床医技门诊科室配置医院感染监控护士和监控医生。(无护理人员科室可不设医院感染监控护士) 查医院感染管理科近22(无重大医院感染责任事件。医院近2年来无3例及其以上的年来医院感染暴发登记 (0.25分) 医院感染暴发责任事件。 记录，不相符，扣0.25分。 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 扣分 符合项 观察项 合项 4(20(1(2 1.医院感染管理科根据国家卫生部医【,】 院感染

9、法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 现场查看医院感染管 理科文件和科室资 有相应的规料，缺一项，扣0.25章制度，将1( 有根据相关法律法规不分。 医院感染的断修订和完善医院感染的预2.科室严格执行和落实医院感染管理预防与控制防与控制制度。(0.25分) 科新修订和完善医院感染的预防与控贯彻于所有制制度。 医疗服务1.医院感染管理科制定医院感染暴1.查看医院感染科文中。(1.75发事件报告与处置流程、医院感件资料，缺一项，扣分) 染临床病例监测流程、洗手流0.25分。 程、手消毒流程、物体表面、地面清洁消毒流程、空气消2(有针对医院所有医疗活动 毒流程医疗废物处置流程等。 和工作

10、流程而制定的具体措 施，并落实。(0.25分) 2.抽查1-2个临床医 技门诊科室对各种流程的执行情况，未执2.各临床医技门诊科室严格按照上述行一项，扣0.25分。 各种流程执行。 1.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知本院医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等。 抽查医院感染管理科和各临床医技门诊科 3(相关人员熟知相关制度、室1-2名工作人员对工作流程及所管辖部门院感制度、工作流程及所 2.医院感染管理科和各临床医技门诊特点。(0.25分) 管辖部门院感特点，科室工作人员熟知本院医院感染管理未回答正确一项，扣

11、医院感染暴发事件报告与处置流0.25分。 程、医院感染临床病例监测流程、洗手流程、手消毒流程、物体表面、地面清洁消毒流程、空气消毒流程医疗废物处置流程等工作流程。 3.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知医院麻醉科、重症医学科、消毒供应中心等重点部门和普通临床医技门诊科室的医院感染管理和监测方法与特点。 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 扣分 符合项 观察项 合项 1.抽查2-

12、3个科室1-21.医院全体员工熟知本部门、本名员工对本科、本岗位岗位的医院感染管理制度、医院感染管理制度及要医院感染工作制度、医院求的熟知，未回答正感染培训制度、医院感染暴4(全体员工熟知本部门、本岗位确，扣0.25分。 发报告制度、消毒隔离制 有关医院感染管理相关制度及要 度、消毒无菌操作制度求，并执行。(0.25分) 等。 2. 查看2-3个科室1-2名员工在本科、本岗位医院感染管理制度及2.医院全体员工严格按医院感要求的执行情况，不符染管理制度、医院感染工作合一项，扣0.25分。 制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等工作。 1.医院感染管理科对各

13、临床医技门诊科室制定医院感染管理工作计划和医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度【,】符合“,”，并 等。 查看医院感染科和各临 床医技门诊科室文件资 料，缺一项，扣0.251(主管部门有计划和相关制度对2、医院感染管理科对制定的医分。 科室医院感染管理工作进行指导，院感染管理工作计划和医院感保障医院感染管理工作落实。 染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等进行指导和监督检查，对存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。 二十、医院感染管理与持续改进(

14、总分:30.5分) 4(20(1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审结 扣分原因 果 评审标准 不符 评审要点 评审细则 需提供资料 得扣 符合项 观察项 分 分 合项 1.医院感染管理科对制定的医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等进行指导和监督检查，对存在的问题，提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。 2(院科两级医院感染管理组织对现场查看医院感染管理科和各临床医相关制度落实情况有监督检查，对 技门诊科室科室整改资料和整改效 发现问题及缺陷及时反

15、馈，有持续果，未落实一项，扣0.25分。 改进措施。(0.25分) 2. 各临床医技门诊科室严格执行医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等，对医院感染管理科督导检查存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。 【,】符合“,”，并 查医院感染管理科近2年来 医院近2年来无一起3例及其以医院感染暴发登记记录，不 上的医院感染暴发责任事件。 相符，扣0.25分。 持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。(0.25分) 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(2 开展医院感染防控知识的培训

16、与教育。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 得分 扣分 符合项 观察项 合项 4(20(2(1 【,】 医院感染管理科对全院员工、医现场查看医院感染管理科 生、护士、新进工作人员、进修和和各临床医技门诊科室培实习生、护工、清洁工等制定医院 训资料，缺一项，扣0.25感染管理培训计划、培训大纲和培有医院感染1(有针对各级各类人员制定分。 训内容。 管理培训计的医院感染管理培训计划、划、培训大培训大纲和培训内容。纲和培训教(0.25分) 材，实施全1.医院感染管理科负责对医院全员培训。员、医生、护士、新进工作人员、(1.25分) 进修和实习生、护工、清洁工等设计医

17、院感染管理知识与技能等培训内容。 2(有培训责任部门，根据不现场查看医院感染管理科同人员设计相关知识与技能培训与考核资料，缺一 等培训内容，并有考核。 项，扣0.25分。 (0.25分) 2、医院感染管理科负责对医院全院员工、医生、护士、新进工作人员、进修和实习生、护工、清洁工等人员进行考核，有记录。 医院全院员工、医生、护士、新进各科室抽考1-2名工作人3(相关人员掌握相关知识与工作人员、进修和实习生、护工、员对医院感染知识和技能 技能。(0.25分) 清洁工等人员掌握本岗位的医院感的掌握情况，未掌握，扣染知识与技能。 0.25分。 【,】符合“,”，并 医院感染管理科有完整和完善的医现场查

18、看医院感染管理科院感染管理培训、考试及考核资培训与考核资料，缺一 料。 项，扣0.25分。 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。(0.25分) 【,】符合“,”，并 医院感染管理科应对培训效果进行各科室抽考1-2名工作人追踪与成效评价，培训后的医务人员的医院感染预防与控制 员医院感染预防与控制知识与技能知识与技能，未掌握，扣 达到岗位要求。 0.25分。 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。(0.25分) 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险

19、因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 扣得分 符合项 观察项 分 合项 4(20(3(1 1.医院感染管理科专职人员配1.现场查看医院文件和医【,】 备数量符合卫生部要求:1人院感染管理科考勤表，缺/250床。 一项，扣0.25分。 医院感染专1(医院感染管理专职人员和监测职人员和监设施配备符合要求。(0.25分) 测设施配备2. 医院感染管理科监测设施配2.现场查看医院感染管理符合要求，备满足开展的医院感染综合性科实验室，不符合一项，开展目标性监测和目标性监测，有医院感扣0.25分。 监测、全院染监测实验室。 综

20、合性监1.医院感染管理科有近2年来测。(2医院感染监测计划。 分) 2.医院感染管理科开展对高危人群(手术部位感染率监测、呼吸机相关性肺炎等)、重点环节(血液透析室水样监测等)的目标性监测。 2(有医院监测计划，有目标性监查看医院感染管理科近2测、全院综合性监测，监测的目年来开展的医院感染监测 录/清单范围符合医院感染监测资料和监测目录/清单，缺规范要求。(0.25分) 一项，扣0.25分。 3. 医院感染管理科开展对全院各科室空气、手物表等的综合性监测， 4. 医院感染管理科开展的目标性监测和全院综合性监测按卫生部医院感染监测规范要求，有监测的目录/清单。 3(每年开展现患病率调查，调查医院

21、感染管理科按卫生部医查医院感染管理科近2年 方法规范。(0.25分) 院感染监测规范每年开展现来开展的现患病率调查资患病率调查，按卫生部要求制料和调查方法是否规范，定规范的调查方法。 不符合一项，扣0.25分。 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 扣得分 符合项 观察项 分 合项 医院感染管理科按医院感染4(科室能按照医院感染监测监测规范制度和流程开展手查看医院感染管理科近2年规范制度和流程要求，监

22、测全术部位感染率监测、呼吸机相来医院感染监测资料，缺一 部项目，并有记录。(0.25关性肺炎、血液透析室水样监项，扣0.25分。 分) 测等全部项目，有全部原始监测记录。 医院感染管理科开展对全院各临床医技门诊科室的空气、工5(医院感染监控覆盖全部医院作人员手、物表、内镜消毒感染监测项目及不同标本类型。 液、透析用水、灭菌器械、医查近2年来医院感染监控资(0.25分) 院感染病例等全部医院感染监料，缺一项，扣0.25分。 测项目及不同标本类型 1.医院感染管理科对开展的医【,】符合“,”，并 院感染监测有记录与分析报告，有失控原因、处理方法及查看医院感染管理科近2年影响程度分析。 来医院感染监

23、控存在问题的处理方法、分析资料、预防 1(有医院感染监测记录与分析和改进措施，缺一项，扣报告，有失控原因、处理方法及0.25分。 影响程度分析，提出预防及改进2. 医院感染管理科对存在的措施。(0.25分) 的监测问题提出预防和改进措施。 1.医院感染管理科保留有监测数据来源、数据真实性和可靠性的原始记录。 2.医院感染管理科对监测数据2(主管部门对数据来源、数据来源、数据真实性和可靠性进查看医院感染管理科近2年真实性和可靠性进行追踪和分行追踪和分析、总结与反馈，来医院感染监控数据分析资 析、总结与反馈，对存在的问题每季度向全院发布医院感染监料，缺一项，扣0.25分。 进行督促整改。(0.25

24、分) 测简讯。 3.医院感染管理科对存在的监测问题提出整改措施，进行分析和效果评价。 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 评审结果 扣分原因 不符 评审标准 评审要点 评审细则 需提供资料 得扣分 符合项 观察项 分 合项 1.医院感染管理科感染管理信息系统能对医院感染暴发事件进行【,】符合“,”，并 预警、手术部位感染监测、药敏送检率统计、多重耐药等高危因 素监测。 现场查看医院感染管理科信息系统，未做到一项， 医院信息系统能够提供对医院感 扣0.25分。 染危险

25、因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供2.医院感染管理信息系统对监测支持作用，并取得效果。(0.25结果进行统计分析，能为医院感分) 染预防及控制决策提供持作用，预防医院感染暴发事件的发生。 4(20(3(2 【,】 1.医院感染管理科对麻醉科、血查近2年来医院感染管理液透析中心、重症医学科、消毒科对麻醉科、血液透析中 供应中心等重点环节、重点人群心、重症医学科、消毒供 与高危险因素制定医院感染管理应中心等科室重点环节、制度。 人群与高危险因素管理制有重点环1(有针对重点环节、重点人群与度和医院感染监控资料，节、重点人高危险因素管理与监测计划，并缺一项，扣0.25分。 群与高危险落

26、实。(0.25分) 因素的监测。对下呼2. 医院感染管理科对麻醉科、血吸道、手术液透析中心、重症医学科、消毒部位、导尿供应中心等重点环节、重点人群管相关尿与高危险因素制定综合性监测和路、血管导目标性监计划。 管相关血流、皮肤软 组等主要部位感染有具3. 麻醉科、血液透析中心、重症体预防控制医学科、消毒供应中心等重点科措施并实室严格按照医院感染管理科制定施。(?) 的医院感染管理制度和综合性监测及目标性监计划开展工作。 (2.25分) 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险

27、。 评审要点 评审细则 需提供资料 评审结果 扣分原因 不符 评审标得准 扣分 符合项 观察项 分 合项 医院感染管理科对麻醉科、血液透析中心、重症医学科、消毒供应中心等感染较高风险的科室与感染控2(有对感染较高风险的科室与现场查看医院感染管理科对制情况进行风险评估后，制定麻感染控制情况进行风险评估，并感染较高风险科室风险评估醉科医院感染管理制度、血液 制定针对性的控制措施。(0.25和控制措施(制度)，缺一透析中心医院感染管理制度、分) 项，扣0.25分。 重症医学科医院感染管理制度、消毒供应中心医院感染管理制度。 1.重症医学科对本科每个病人进行导管相关性血源感染(,，)千日感染率、呼吸机

28、相关肺炎 3(重症医学科导管相关性血源(,)千日感染率、尿路感染感染(,，)千日感染现场查看医院感染管理科和(,，)千日感染率等工作量进率;呼吸机相关肺炎(,)重症医学科近3年的统计资行统计。 千日感染率;尿路感染(, 料，未做到一项，扣0.25，)千日感染率(工作量，感染分。 率，数据来源追踪)。(0.25 分) 2.每月上报医院感染管理科，保留原始数据以备追踪来源。 4(有对下呼吸道、手术部位、1.医院感染管理科对各临床科室下 导尿管相关尿路、血管导管相关呼吸道、外科手术病人的手术部 血流、皮肤软组织等主要部位感位、重症医学科病人导尿管相关尿染的预防控制的相关制度与措路、血管导管相关血流、

29、全院各临施，并落实。(0.25分) 床科室皮肤软组织等主要部位感染现场查看医院感染管理科近制定预防控制的制度与措施。 3年来对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位的预防与控制制度和监测资料，缺一项，扣2.重症医学科对本科每个病人的下0.25分。 呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位进行监测，每月将监测结果上报医院感染管理科。 3、各外科对本科每个手术病人的下呼吸道、手术部位、皮肤软组织等主要部位进行监测，每月将监测结果上报医院感染管理科。 二十、医院感染管理与持续改进(总分:30.5分) 4(20(3 按照医院感染监测规范，监测重

30、点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 评审结果 扣分原因 评审标准 不符 评审要点 评审细则 需提供资料 得符合扣分 观察项 分 项 合项 【,】符合“,”，并 各临床医技门诊科室每月组织科现场查看各临床医技门诊科室医院感染管理质控组开展医院 室自查记录和存在问题有总感染质量自查;对自查存在的问结、分析、报告、改进措施 题进行总结、分析、提出改进措和资料，缺一项，扣0.251(科室落实自查情况及存在问施，上报医院感染管理科，保留分。 题总结、分析、报告机制，有改原始资料。 进措施。(0.25分) 1.医院感染管理科根据科室的监测情况进行及时核查指导。 2(主管部门对科室监测情况进 现场查看医院感染管理科近行定期核查指导，对存在的问2年来医院感染监测整改资 题，及时反馈，并提出整改建 料，缺一项，扣0.25分。 2.医院感染管理科对科室存在的议。(0.25分) 问题，及时下发整改通知，提出整改建议，对整改结果进行追踪和效果评价。 1、各外科室每月将本科每个手术【,】符合“,”，并 病人的手术部位感染监测