三甲医院病案科三级评审资料.docx

1、三甲医院病案科三级评审资料第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点支 撑 材 料 准 备考评办法 主 责 部 门4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。4.27.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。（牵头科室：医务部病案科）【】1设置病案科2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

2、4配设计算机系统等相应的设施、设备。科。C1、设置病案科的文件C2、病案室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）C3病案室负责人及工作人员职称证书C4、病案室计算机硬件与病案管理软件系统【查阅资料】（时限未1个1年度）1.查看医院设置病案科室的文件。2.病案科室工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）,非相关专业的人员50%。3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。4.病案科室之人具有相关专业的高级职称。院务部、人力资源部、网络中心;【】符合“”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求1.负责人职称证书。2.病案室工作人员一览表及职称证书。【现场核查】核对病案科室主任和

3、在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。人力资源部【】符合“”，1有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2非相关专业的人员应不高于20%。 A1.病案室负责人及工作人员证书。A2. 病案室工作人员一览表。【现场核查】核对病案科室在岗工作人员中非相关专业的人员20%；人力资源部4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。（牵头科室：医务部病案科）【】1有病案工作制度和人员岗位职责。2有病案工作流程。3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。C-1.(1)病案室工作人员职责。(

4、2)病案工作制度及规范。C-2.病历上交流程。C-3.相关培训资料。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的病案科室工作制度、规范、工作流程。2.医院制定的病案科室各岗位工作职责。2.相关培训资料。医务部【】符合“”，并1有人员培训的规划。2有参加病案专业继续教育的记录。3病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施B-1. 病案室人员培训规划B-3.病案室对制度和流程落实情况检查记录。【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能和相关法律、法规知识的知晓度，知晓率100%。【现场核查】1.核查病案科室对制度和流程的落实情况进行检查的状况。2.核查继续教育手册记

5、录。科教部【】符合“B”，并1病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。A-1.A-2.教育培训部门检查记录及问题追踪【跟踪核查】从职能部门及医院教育培训管理部门的检查记录中抽取对科室检查中发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施、对整改成效的追踪评估记录。科教部4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。（牵头科室：医务部病案科）【】1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2保存每一位来院就诊患者的基本信息。3住院患

6、者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。C-1.C-2.病案信息统计查询C-3.职能部门对门诊病历书写质量检查记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制定的病案书写基本规范。2.从医院信息系统中能查到每一位来医院就诊的患者的基本信息。3.职能部门的检查记录。（此项结合4.5.7.3考核）医务部、门诊部、网络中心【】符合“”，并1每一位医师知晓有关病历书写的要求。2质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷

7、提出整改措施。 B-1B-2 2011-2012年门诊病历检查情况及整改措施【访谈调查】询问2名医师，了解对病历书写相关要求的知晓度，知晓率100%。【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查的资料。医务部、门诊部、科教部【】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。(1)2011-2012年门诊病历检查情况(2)东风公司总医院门诊病历质量考核表【跟踪核实】从职能部门对病历书写质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出整改措施的落实情况。医务部、门诊部4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历

8、。（牵头科室：医务部病案科）【】1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2为急诊留观患者建立留观病历。3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。C-1（1）门诊日志（2）门急诊患者急诊、留观、 ICU规定及相关要求C-2C-3门急诊病历检查记录C-4门诊医师工作站相关资料【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的各类门诊、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规范要求与评价标准。2.职能部门的检查记录。医务部、门诊部、网络中心【】符合“”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与

9、缺陷提出整改措施。门急诊病历检查记录及【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（ICU）病历个5份，按照湖北省病历书写规范的要求，判定甲级病案率90%。医务部、门诊部【】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（1）（2）2011-2012年东风公司总医院门急诊病历质量考核表【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的的问题及所提出的整改措施的落实情况。医务部、门诊部4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。（牵头科室：医务部病案科）【】1每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2有

10、唯一识别病案资料的病案号。3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。C-1病案信息统计查询C-3（1）病历（案）管理规定（2）借阅病历登记本【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的住院病历质量监控管理规定，明确规定实行唯一识别病案资料的病案号。2.病案科室的相关服务措施。医务部、网络中心、信息科【】符合“”，并1通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。2保证病案的完整性、连续性。3职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。B-12病案信息统计查询B-3【现场核查】1.利用医院信息系统病案管理模块，随机抽取50份连号病历，编号为

11、一人一号，无空号、错号、重号现象。2.按姓名索引和病案号查找病历，能在15分钟内获得病历。【调查访谈】询问10名医师，了解对病案科室所提供服务的满意度，满意率100%。医务部、网络中心、信息科【】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。病历质量检查记录及问题整改追踪【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，跟踪检查所发现的问题及所提出的整改措施落实情况。医务部4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。（牵头科室：医务部病案科）【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医

12、师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。C-1 1.病案首页填写准确性统计表2.总医院病案首页【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看职能科室的检查记录与检查情况通报。2.病案科室每月对病案首页填写准确性的统计表。【现场核查】随机抽取50份纸质病历，查看并统计首页三级医师签名符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率，均为100%。医务部、临床各科室【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记

13、录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。B-1 B-2B-4.（1）临床科室病历检查记录本（2）职能科室【跟踪核实】从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门的检查记录中，抽查检查所发现问题需要整改的住院病历（10份），核查是否按要求整改。医务部、临床各科室【】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。病历质量问题整改措施及效果。【跟踪核实】职能部门提供病例说明，各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视，采取了相应的整改措施，有持续改进的效果。医务部 4.27.2.5病程记录及时、

14、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。（牵头科室：医务部病案科）【】1病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2相关人员知晓岗位职责。C-12、病案质量检查问题反馈表3、出院病历质量考核表各级、各岗人员岗位职责【查阅资料】（时限为1个年度）查看病案科室对评审周期内各年度的病历质量检查资料进行统计分析的资料。医务部、临床各科室【】符合“”，并1病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。B-1抽取在架病历检查10份符合病历书写基本规范。B-2【现场核查】随机抽取10

15、份在架住院病历（随机抽取不限科室）核查病程记录是否符合国家省级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求，合格率95%。【访谈调查】询问2名临床医师，了解其对病程记录规范的知晓度，知晓率100%。临床各科室【】符合“B”，并持续改进有成效，病历质量不断提高。2012年临床各科住院病历书写质量检查记录及评价本【跟踪抽查】抽查2个病区，追踪临床科室质控员对病历书写平时检查、质控的情况，评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。临床各科室4.27.2.6保持病案的可获得性。（牵头科室：医务部病案科）【】1保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：

16、影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2有 3 年病案存放的发展空间。3对未归的病案有催还的实际记录。4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5患者出院后，住院病历在 7 个工作日之内回归病案科达90。 C-11.2.东风公司总医院病历（案）管理规定（回收、核对、入库、评价）C-2.病案库管理规定。C-3.C-4.东风公司总医院病历（案）管理规定C-5.病案回归检查记录【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的病案报送、核对、校正、评价等环节的规范。2.病案科室对违反规定情形的通报。3.职能部门的检查记录。病案科、临床各科【】符合“”，并1患者出院后，住院病历在 3 个工作

17、日之内回归病案科达90。2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。B-1 B-2 【现场核查】随机抽取已办毕出院手续3天5天的住院号（50个），从病案室提取病历，可现场提交率90%。病案科、临床各科1患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达95，在 7 个工作日内回归病案科 100%。2病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。A-1现场抽取住院号50个提取病历A-2.病历（案）借阅登记本【现场核查】1.随机 抽取已办毕出院手续2天4天的住院号（50个），从病案室提取病历，可现场提交率100%。2.从病历借阅登记本，追踪办理借

18、出手续病历的去向（10份），并核实是否在借出人员处。病案室、临床各科4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。（牵头科室：医务部病案科）【】1有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。2病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。C-11.东风公司总医院病历（案）及信息安全相关制度及应急预案。C-2病案库防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制定的保护病案及信息安全相关制度。2.配置消防器材的位置示意图。3.医院制定的应急预案。4.职能部门的

19、检查记录。保卫科、网络中心【】符合“”，并1病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2指定专人负责安全管理。3科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。B-1.东风公司总医院病历（案）及信息安全相关制度及应急预案。B-2病案库防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。B-3.病案库安全记录。【现场核查】1.核查病案库设施（含消防设施）是否符合要求。2.核查病案库有防盗、防尘、防潮、防高温、防蛀措施是否达到了规定要求。【访谈调查】询问1名工作人员，了解其对应应急预案和处理流程的知晓度，知晓率100%。保卫科、网络中心【】符合“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。保卫科对病案库检查记录。【跟踪核实】从职能部门对病案库安全设施检查的记录中，追踪所提出的需要整改措施的落实情况。保卫科4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.27.4.1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。（牵头科室：医务部病案科）【】1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4有病历书写的相关培训与训练计划。C-1病历书写基本规范http