健康评估知识点总结.docx

1、健康评估知识点总结第一章 绪论健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作人员述诉，评估对象健康状况的描述。客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听第二章 问诊症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。 一、发热学习内容及目标 发热的定义 病因 临床表现 问诊要点 相关护理诊断与合作性问题相

2、关知识1：体温的定义体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。成人正常体温范围及平均值（一）定 义发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用结果（二）病 因1、感染性发热：各种病原体2、非感染性发热（1）无菌性坏死物质吸收：手术热（2）抗原抗体反应（3）内分泌与代谢障碍：甲亢（4）皮肤散热障碍：广泛皮炎（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤 （高热无汗）（6）自主神经功能紊乱：绝经期发热（三）临床表现1. 临床分度 以口腔温度为例 低热 中等热

3、 高热 超高热 以上 人体最高的耐受热为 高达43极少存活2热程 急性发热：病程两周以内 长期发热：发热持续两周以上3. 发热的临床过程与特点（3个阶段）体温上升期 特 点：产热散热，体温升高 上升形式：有骤升和缓升 临床表现： 皮肤苍白无汗，畏寒或寒战高热期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出汗并增多体温下降期 特 点：散热产热 体温恢复正常退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降临床表现：皮肤潮红，血压可轻度4. 热型 （6种） 发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型稽留热 驰张热 间歇热 回

4、归热 波状热 不规则热 稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎 弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。 常见于败血症 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎 回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇金病 波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病 不规则热：发

5、热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等伴随症状1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病5肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤6出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。7关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。8皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等9昏迷:先发热后昏迷乙脑、流脑等；先昏迷后发热脑出血、中毒等（四）问诊要点1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下

6、降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。（五）护理诊断1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关3、营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关4、潜在并发症：惊厥5、潜在并发症：意识障碍三、水 肿(Edema)要点：

7、 1、definition& classification定义）2. clinical manifestations临床表现 3、 nursing assessment（护理评估） 4、nursing diagnosis （护理诊断）一、定义（definition)：过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚至有液体渗出称为水肿。体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。 凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。（多数） 非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。 显性水肿 隐形水肿二、发生机制维持 毛细血管内静脉压血管内外 组织液胶体渗透压液

8、体交换 血浆胶体渗透压平衡因素 组织内静脉压 钠水潴留 毛细血管静脉压增高产生水肿的主要因素： 毛细血管壁通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻三、病因和临床表现1.全身水肿（1）心源性水肿（cardiac edema)：右心衰竭发生机制：右心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留静脉淤血毛细血管滤过压组织液特点： （重力效应） 首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） 水肿为对称性、凹陷性 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等（2）肾源性水肿（renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。发生机制： 肾小球滤过率 水钠潴留 蛋

9、白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗特点：（组织结构特点）疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现心源性和肾源性水肿的区别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始下行性 足部开始上行性 发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小 伴随症状其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿 、高血压、管型尿、眼底改变等心功能不全体征，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高（3）肝源性水肿(hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 发生机制： 门脉高压 低蛋白血症 肝淋巴液回流受阻 继发醛固

10、酮特点：主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展头、面部及上肢常无水肿（4）营养不良性水肿：机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显着水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。（5）黏液性水肿（6）经前期紧张综合征（7）药物性水肿（8）特发性水肿2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。3、水肿对病人的影响严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。四、问诊要点1.水肿的临床表现：时间、首发部位及顺序

11、、性质、加重或减轻的原因2.水肿对病人的影响：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史3.有无疾病史或用药史4.诊断、治疗、护理经过五、 护理诊断1.体液过多：水肿 与右心功能不全所致水钠潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等2.皮肤完整性受损：与水肿所致组织，细胞营养不良有关3.活动无耐力：与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关4.潜在并发症：急性肺水肿五、呼吸困难一、定义主观上感到空气不足, 呼吸费力.客观上呼吸运动用力, 呼吸频率、深度与节律的改变重者鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与活动.病因分类 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难

12、神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难临床表现 肺源性呼吸困难呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类： 吸气性呼吸困难 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三凹征” 常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压 呼气性呼吸困难 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。 常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅

13、快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。心源性呼吸困难原因：左心衰竭呼吸困难特点 1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻-心源性哮喘3.端坐呼吸右心衰竭呼吸困难特点右心衰：右房、上腔静脉压力增高刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量减少酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢 肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限气体交换面积减少问诊要点呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难起病缓急，是突发性、还是渐进性呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样有无呼吸系统

14、、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史对活动的影响：轻度、中度、重度诊断、治疗、护理经过：氧疗护理诊断低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关自理能力缺陷：与呼吸困难有关语言沟通障碍：与呼吸困难有关思考题：1、简述肺性呼吸困难的分类和特点（1）吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三凹征” （2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。（3）混合性呼吸困难：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可

15、有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困难的特点是什么 （1）左心衰竭呼吸困难：.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻-心源性哮喘。.端坐呼吸（2）右心衰竭呼吸困难：右房、上腔静脉压力增高刺激压力感受器射性兴奋呼吸中枢血氧含量减少酸性代谢产物增多兴奋肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限气体交换面积减少体位：半坐位3、三凹征 属于呼吸困难中的哪一类在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症4、夜间阵发性呼吸困难 是由什么引起的左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸困难。由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响, 病人平 卧时淤血加重,于睡眠中突然憋醒,

16、被迫坐起.轻者经数分钟至数十分钟后症状消失5、 Kussmaul呼吸 常见于什么疾病糖尿病酮症酸中毒6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病急性左心衰咳嗽与咳痰一、 定义：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟短暂吸气后的保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。 二、 临床表现和常见疾病咳嗽：1、咳嗽病程急性咳嗽：咳嗽小于3周慢性咳嗽：咳嗽大于3周2、咳嗽的性质：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。3、咳嗽的节律：（

17、1）短期骤起咳嗽： 刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受压（2）长期慢性咳嗽：慢性支气管、支气管扩张 （3）发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘4、咳嗽的时间：清晨咳嗽：慢支、支气管扩张、肺脓肿夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核 5、与体位的关系 ：支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧6.咳嗽的音色：嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。鸡鸣样：连续剧咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部病变、气管受压。金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌微弱或无声：极度衰竭、声带麻痹。咳痰：1、痰的性状：浆液性痰 粘液性痰 脓性痰 血性痰2、痰的颜色: 浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症黄绿

18、色或翠绿色痰:绿脓杆菌感染痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出: 白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰 肺水肿铁锈色痰 肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰 肺阿米巴病灰黑色痰 尘肺粉红色乳状痰 葡菌球菌肺炎砖红色胶冻样痰 克雷伯杆菌肺炎血痰 :肺癌、肺结核、支气管扩张3、痰量：量少：急性气道炎症量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘4、痰的气味 一般的痰无臭味厌氧菌感染有恶臭三、护理评估:问诊要点1.诱发因素、咳嗽咳痰的相关病史2.咳嗽性质、频度、时间、音色、与体位睡眠关系3.痰的性状、量、色、气味、是否带血，与体位睡眠关系 4.能否有效咳嗽、咳痰5.咳嗽严重程度、引起的身心反应6.诊疗、护理经过四、护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳痰无力有关 2.营养失调：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关 3.睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关4.潜在并发症：自发性气胸咯血一、定义：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。二、临床表现1、咯血量的划分：少量咯血: 80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日 二、 病理生理学分类和临床表现：（临床表现要记住！机制了解就行，写在上面是为了方便大家理解性记忆）分泌性腹泻：机制：胃液分泌-胃壁细胞和主细胞肠道分泌-黏膜隐窝细胞肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞分泌 吸收 分泌性腹泻分泌增加