胸痛救治单元管理制度.docx

1、胸痛救治单元管理制度XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监职责1.全面负责基层胸痛中心技术方面和日常行政管理， 直接对胸痛中心委员会负责。2.主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培 训计划和方案。3.负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、 培训队伍的训练和管理。4.负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120 的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5.主持制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流 程、目标和计划。6.负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。 及时向委员会和其他科室反馈信息。7.定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例 讨论会和质量分析会，制定改进措施

2、。8.参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、 实施及财务预算。附件21.配合医疗总监做好基层胸痛中心日常业务工作。2.配合医疗总监制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。3.确定考核指标，制定考核标准，配合医疗总监定期组织考核，建立惩处制度并监督兑现。4.负责基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、与120 的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5.配合医疗总监制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。6.参加联合例会的组织工作，参与组织检查落实情况。7.定期参加技术分析和质量分析工作，参与典型病例讨论会和质量分析会，配合医疗总监制定改进措施。附件3XXX第一

3、人民医院基层胸痛中心行政总监职责1在基层胸痛中心委员会的领导下，执行委员会的各项 决议；2.负责基层胸痛中心各项医疗法律、法规的执行、监 督；3.组织、监督基层胸痛中心各类培训和技术考核工作;4.审核基层胸痛中心各类新技术、新项目的开展工作;5.及时了解国家和地区医疗卫生政策，向委员会提出 建设性意见和建议；6.负责基层胸痛中心医疗质量管理方案并监督执行，每 月对基层胸痛中心质量管理进行总结、分析、并向委员会报 告；每季度组织对基层胸痛中心进行医疗质量检查，并做好 全面质量评价工作。附件4XXX第一人民医院基层胸痛中心协调员职责1.全面协调基层胸痛中心技术方面和日常行政管理工作，对胸痛中心委员

4、会负责。2.协调主持制定基层胸痛中心的发展战略和计划、各 类培训计划和方案3.协调总监负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度 制定、培训队伍的训练和管理。4.协助总监做好基层胸痛中心的急诊及院前急救工作、 与120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。5.协助制定并组织实施基层胸痛中心的各类工作流程、 目标和计划。6.协助联合例会的组织，定期组织检查落实情况。及 时向委员会和其他科室反馈信息。7.定期进行技术分析和质量分析工作，协助主持典型 病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。附件5XXX第一人民医院基层胸痛中心质量控制制度为进一步促进胸痛中心的运行，降低急性心肌梗死患者 的病死率，通过

5、有效缩短院前急救时间，院内延误时间。进 一步挽救患者生命，制定本质量控制制度。质量控制组组长：质量控制组副组长：成 员：1.质量控制小组每季度召开一次质量分析会。2.质量检测指标：首份心电图时间VlO分钟首次肌钙蛋白时间：从扎压脉带时间-出报告时间20 分钟。STEMl患者满足进门-溶栓时间V30分钟。急/门诊/住院部各科胸痛诊断及鉴别诊断技术全面提 高。急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。上述指标力争于2018年底全面达标。3.每季度对典型病例进行分析。附件6XXX第一人民医院基层胸痛中心联合例会制度急性胸痛起病急，进展快，误诊率和死亡率高，其相关 的致命性疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层

6、、肺栓塞和张 力性气胸等。为做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和 流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好胸痛中心的工 作，为协调好各个部门和科室的工作，现制定胸痛中心联合 例会制度。1.会议时间：胸痛中心工作会议每季度举行一次。2.会议地点：XXX第一人民医院髙档会议室3.参加人员：胸痛中心委员会领导、医疗总监、行政 总监、协助科室负责人、有关职能管理部门负责人、协调员、 急救医疗体系、基层医院领导或急诊及心血管内科负责人、 急诊医学科和心血管内科相关医护人员等（可根据议题决定 参会人员）4.联合例会讨论内容（1） 讨论本季度急性胸痛病例救治情况（2） 工作流程存在的问题、成功及失败的典型

7、病例 分析（3） 管理体系中存在的问题和科室间协调情况（4） 工作质量的改进和流程的修改（5） 胸痛中心培训情况及下一步计划（6） 胸痛网络点发展、培训及运行情况（4） 相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明, 共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所 致。（5） 病例小结。（6） 总结：对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提 出存在的问题和改进意见，并对胸痛中心的运行情况和存在 的问题进行总结。XXX第一人民医院基层胸痛中心质量分析会制度质量分析会是胸痛中心建设的重要内容，主要是通过对 胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩, 发现存在的问题。并制定改进的措施。为此

8、，XXX第一人民 医院胸痛中心制定质量分析会的相应制度。1.会议时间：胸痛中心工作会议每季度一次2.会议地点：XXX第一人民医院综合会议室3.参加人员：胸痛中心医疗总监、行政总监、有关职 能管理负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、 急诊医学科和心血管内科相关医护人员、胸痛中心的质量控 制和数据管理人员。4.会议由胸痛中心行政总监主持。5.质量分析会讨论内容。（1） 讨论本季度急性胸痛病例救治情况，如胸痛急救 总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。（2） 总结STEMI患者的平均D-to-B时间、各类指标达 标率、平均住院日、经济效益指标等。（3） 存在的问题进行奖惩。附件9

9、XXX第一人民医院基层胸痛中心流程改进及质量监控制度1.基层胸痛中心必须将流程改进作为胸痛中心的主要质量指标。2.建立流程运行保障体系，从院前急救、院内急救直 至出院随访均实施流程化，建立院、科两级质量监控制度。3.树立全心全意为患者服务的思想，牢记时间就是生 命，时间就是心肌。4.保证每一个流程处于顺畅状态，为胸痛患者提供最 优、最快的治疗。5.提高患者及家属的参与意识。6.对新职工强化培训。XXX第一人民医院基层胸痛中心时间节点定义1.发病时间：患者出现胸痛、胸闷、上腹不适等系列 症状开始的时间，计时方法：主要是通过问诊方式获得。2.呼救时间：首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救。计时

10、方法：120记录、本院基层胸痛中心记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。3.到达现场时间：院前急救人员，社区医生或其他医疗机构到达现场时间。计时方法：要求院前人员、网络医院、 其他医疗机构准确计时。4.首份心电图时间：完成第一份12或18导联心电图的时间。计时方法：开始接触医疗人员到完成第一份心电图 最后一个导联记录为准。在完成心电图操作后，应将准确时 间记录在心电图上，包括年、月、日、时、分。5.我院确诊STEMI时间：完成首份心电图后，由受过 胸痛专科培训的医生或分诊护士确诊认为STEMI的时间，或 由我院医师使用远程心电监护系统诊断STEMl的时间。6.抽血时间：首次抽血查TnI

11、, CK-MB等的时间。计时 方法：以抽血护士完成采集时刻为计时点。7.开始转运时间：在确诊为ACS并离开现场/医院的时间。计时方法：由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时。8.给药时间：在确定为ACS患者，排除各类用药禁忌 症后，给予肠溶阿司匹林和氯毗格雷。9.到达医院大门时间：指进入医院大门或急诊大门的 时间10.Tnl结果时间：指首次抽血、快速床边或检验科 出结果的时间。11.医生解读TnI生化结果时间：指首诊医生得到第 一份Tnl结果的时间。12溶栓开始至结束时间：指开始注射溶栓药物到注射 気成时间。13.发病至呼救时间：指出现胸痛、胸闷等ACS症状到 拨打120呼救医护人员时间。14

12、.呼救至首份心电图时间： 指从呼救到完成第一份 12/18导联的心电图时间。15.到达现场至首份心电图时间：指急救人员到达现场 到完成12/18导联的心电图时间。16.从开始接触医疗人员到再灌注时间：指首次接触医 疗人员到溶栓开始的时间。要求：医护人员统一填写表格，对于整个时间延误的要 用图表进行分析。XXX第一人民医院基层胸痛中心为得到患者诊疗全过程的准确而统一的时间轴，以便基 层胸痛中心质量控制，基层胸痛中心所涉及各部门的仪器、 设备和电脑系统时间必须统一，并与北京时间保持一致，特 制定以下管理制度：一、网络时间校时系统：管理范围：信息系统客户端及服务器时钟校验方法：信息科负责每天早上八点

13、与北京时间（国家授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进 行服务器时钟校准工作。二、我院在急诊医学科、心血管内科、120急救中心等 重点部门加挂电子时钟，该时钟校时以GPS北斗时间校时系 统为准，实现重点部门的时钟统一，设备基建科对重点部门 时钟进行监控，若发现问题，应立即校对并记录在案；若遇 到不能解决的问题，应立即上报基层胸痛中心行政总监共同 处理。三、未与内网链接的心电图机、呼叫系统等设备的时间, 由设备基建科负责校对,校时以GPS北斗时间校时系统为准， 每月校准一次并进行记录。四、对于XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表的填写，按内网校准时间填写，若无内网校准时间， 以

14、伴行校准时间为准，伴行时钟由设备基建科负责按内网系 统时间进行校准，每月校准一次并进行记录。五、 基层胸痛中心行政总监负责对时钟统一情况进行 不定期的抽查，若发现问题，应责成相关科室及人员立即进 行整改。六、 基层胸痛中心行政总监每季度应对时钟统一情况 进行总结，并在本季度的质控分析会上向基层胸痛中心委员 会进行汇报。七、 基层胸痛中心委员会应根据本季度时钟统一情况 的总结汇报，制定下一季度的工作目标或改进方案。XXX第一人民医院基层胸痛中心数据库的建立是基层胸痛中心最重要的工作之一，而基 层胸痛中心数据库的灵魂则是时间管理数据，所有急性胸痛 患者的诊治过程必须以时间节点为基础，为得到患者诊疗

15、过 程的准确时间轴，以便基层胸痛中心质量控制，基层胸痛中 心所涉及各部门的仪器、设备和电脑系统时间必须统一，并 与北京时间保持一致，为达到这一目标，特制定本方案。一、 网络时间校时系统管理范围：信息系统客户端及服务器。时钟校验方法：信息科每天早上八点与北京时间（国家 授时中心校准时间），通过GPS北斗时间校时系统进行服务 器时钟校准工作。二、 重点部门的校时系统信息科每周对急诊医学科、心血管内科、120急诊中心 等重点部门的信息系统时钟运行状况进行一次巡查，发现问 题，及时处理。并由专人负责接待处理科室提出的时钟误差 处置诉求，实现重点部门的时钟统一。三、 非内网锥接设备时间校正方法未与内网链

16、接的心电图机设备、除颤仪、呼叫器时钟等 由设备基建科负责，以GPS北斗时间校时系统为基准校准。四、 XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表 的填写对于XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表 的填写，在有内网校准时间的区域，按内网校准时间填写， 若无内网校准时间，以伴行时钟为准，伴行时钟由设备基建 科负责按内网系统时间进行校准。五、 时间统一的质控分析医院基层胸痛中心应以数据库时间数据为基础，对中心 医生、护士的时间控制合格情况进行分析，并找出出现问题 的原因，提出对流程的改进方案。附件13XXX第一人民医院基层胸痛中心值班制度胸痛中心目标：确诊高危胸痛患者，对危及患者生命的 STE

17、MI、NSTEMI、主动脉夹层、肺栓塞等及早识别，及早进 行规范化治疗。通过急救网络推广ACS规范化诊疗。胸痛中心网络医院：XXXXXX内各协议医院。胸痛中心院内网络：120指挥中心、院前急救、急诊医 学科（）、心血管内科CCU （ ）、CT室（）、超声科（）、 医学检验科（）。胸痛患者来源：1、自行来院患者2、120转运患者3、 基层医院或社区转院患者 4、院内因非心源性疾病住院 突发心脏病的患者。疾病分类：1、STEMI 2、NSTEMl/UA, 3、非 ACS 患 者包括主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸，以及其他疾病需要 转入其他科室的胸痛患者。胸痛中心值班涉及科室：心血管内科、急诊医学科、

18、医 学影像科、医学检验科、超声科。心血管内科胸痛中心值班：由当日值班的心血管内科医 师、护士负责，发现或转诊胸痛患者根据不同情况启动流程。急诊医学科胸痛中心门诊值班：由当日值班的急诊医学 科医生、分诊护士负责，发现胸痛患者根据不同情况启动流 程。CT室胸痛中心值班：由当日值班医生负责，发现进入胸 痛流程患者尽快诊断。检验科急诊值班：由当日值班医生负责，尽快完成进入 胸痛流程患者的检验工作。超声科急诊值班：由当日值班医生负责，发现进入胸痛 流程患者尽快诊断。XXX第一人民医院基层胸痛中心会诊制度一、凡遇疑难的急诊胸痛病例，接诊医师应及时邀请相 关科室会诊。二、 受邀科室在接到会诊请求后，应立即安

19、排医师赶到 申请科室会诊，并详细填写会诊记录。三、 对于急会诊申请，受邀医师应在10分钟内赶到申 请科室进行会诊。四、 远程心电图传输会诊由心血管内科值班医师负责, 心血管内科值班医师接班后应检查急性心梗救治平台微信 群的提醒功能是否打开，胸痛中心手机是否处于开机状态, 做好接受远程心电图会诊的准备。五、 远程心电图会诊应在会诊要求后10分钟内完成， 并及时在微信群内回复，指导网络医院接诊医师进行进一步 处置。六、 受邀会诊医师认为疑难危重的会诊病例，应及时向 本科室上级医师汇报，请求给予指导，必要时可向医务科汇 报，以协调安排全院会诊。XXX第一人民医院基层胸痛中心急性胸痛患者转运议案、急性

20、胸痛患者转运的总原则是：严格执行流程制度、相关人员响应迅速、多部门协调合作、绿色通道随时开放、 全力挽救患者生命。二、当院前急救指挥中心120接到急性胸痛患者求救电 话时，应简要问明患者所处位置、目前情况，指导患者或患 者家属进行简单自救，并按就近原则，3分钟以内派出救护 车前往急救。三、急救人员到达现场后，应快速进行生命体征评估及 病史问诊，到达10分钟内进行心电图检查，并立即上传至 微信平台，如心电图明确提示为ACS,立即通知心血管内科, 要求心电图远程会诊。四、急救人员在转运患者前，应建立静脉通道（左手优 先），给予患者心电监护、吸氧及必要的处置，以稳定患者 病情，对于ACS患者，应给予

21、“一包药”嚼服。五、心血管内科的值班人员在接到院前急救人员接收 患者的情况后，应立即协调相关人员做好接收准备，并通知 院前急救人员绕行急诊医学科，直接将患者送入心血管内科, 尽可能缩短患者的总缺血时间。六、 对于远程心电图会诊请求，心血管内科值班人员应 在10分钟内应诊，指导院前急救人员进行进一步处置。七、 急救人员在交接患者的同时，应将XXX第一人民 医院胸痛中心胸痛患者时间管理表填写完整，一并交给接 收的医务人员。八、 XXX第一人民医院基层胸痛中心医疗总监负责定期 对本议案的各个关键环节进行质控考核及分析，并提交质量 分析会讨论，作为持续改进流程的依据。XXX第一人民医院医学检验科的管理

22、制度为共同建设好XXX第一人民医院基层胸痛中心，医学检 验科协助临床必须做好以下工作:1.科室实施24小时值班制度。2.当班工作人员接到急诊申请单（或急诊样本）时，立 即核对申请样本、项目、费用（特殊人群开通绿色通道，先 检验后补费，由所接收工作人员负责）。3.所涉及检验项目：心肌酶、心梗三联、N-B脑钠肽、 超敏C-反应蛋白等急诊项目应在45分钟以内审核并报告， 若触发危急值，应按危急值检验流程报告。4.心梗三联定性报告时限在20分钟以内。5.科室必须对设备做好日维护，耗材储备应充足；做好 每日的质量控制工作。6.若设备故障等特殊问题，立即启动应急替代方案（完 成流程参照第3条）。附件17X

23、XX第一人民医院CT室工作制度1.CT室工作人员必须严格遵守操作规程及程序，操作 期间严禁会客。2.每天上班前共同搞好室内卫生工作，并对机器进行 一次清理。3.严格按照省、XXX收费标准收费。根据不同检查部 位及层次由登记室统一划价。4.CT诊断坚持集体读片，报告于次日上午9时取片。 急诊及加快者除外。5.CT增强离子型造影剂需先做过敏试验、家属签字; 非离子型造影剂根据病人情况决定。6.CT机保养及维护由设备基建科及厂家工程师负责, 并建立维修保养记录本。机器发生故障时及时通知设备基建 科检修。工作人员遇到突然停电及时采取相应措施并通知相 关科室。7.CT室实行24小时值班制，急诊优先。对于

24、胸痛患 者，从接到启动CT室的指令到接受患者进行CT检查的时间 W30分钟。8.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。值班期间 负责科室和设备的安全。XXX第一人民医院网络心电图质量管理制度1.开展网络心电图医师须经培训，持证上岗。2.规范着装、衣帽整洁，佩戴服务牌上岗。3.建立网络心电图人员专业技术档案，定期开展或按时参加网络心电图专业组岗前培训、继续教育等，每季度不 得少于一次。4.有仪器设备使用岗前培训记录，能熟练掌握仪器设备的应用管理。5.建立仪器设备档案，仪器设备有每月检查记录并符 合保管要求。如仪器性能不良应有警示标识。6.建立网络心电图质量检查登记本。7.对一些疑难病人进行随诊、分

25、析，同时组织进行讨 论。总结经验、制定整改措施，加强业务学习，提髙分析能 力。8.对网络心电图工作制度的落实有监督、考核、评价。 每季度一次，并有记录。9.在正常工作时间内随时可以对低危胸痛患者进行 网络心电图的评估。XXX第一人民医院超声科心脏彩超规章制度1.实行科主任负责制，健全科室管理。各级人员应严 格执行岗位责任制，做好各自工作职责，操作均由心超检查 专业人员负责。2.医德教育，确立全心全意为人民服务的思想，努力 提髙诊疗质量。3.随时保持整洁、整齐和安静。各级人员在工作时间 内均应穿戴整洁的工作衣，换鞋入室。4.申请单须由临床医师详细填写。包括姓名、性别、 年龄、病史、体征及有关检查

26、资料。住院病人应填写病区、 床号及住院号等。5.患者应按照预约秩序入室检查。6.超声检查时工作人员应具有高度责任心，并要详细 了解病情和做必要的听诊等检查。检查过程中不谈与检查无 关的话题。遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应立即向 上级医师请示。7.诊断报告应及时发出，书写报告要求术语规范。字 迹清楚，超声所见描述详细。并提出影响意见供临床参考。 诊断医生应签全名。报告单发出前，必须认真审阅，防止遗 漏。8.对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、 误诊病例要进行病例讨论，以便吸取教训。不断提高诊断符 合率。每周有一次到病房随访，做好差错、事故的防范工作， 杜绝差错事故发生。9.完成工作

27、定额，保证诊断质量。诊断符合率应达到 90%以上，按日按月做好工作量统计。10.急诊病例，临床医生在申请单上注明“急”字后 应随到随查。如病人不能移动，应做急诊床旁超声心动图检 查。夜间或休息日安排值班医生或备班医生24小时备班。 超声心动图急诊检查应包括：急性胸痛、心包填塞、急性心 肌梗塞、不明原因的急性心功能不全、心脏外伤等。急诊检 查结果及时告知相关科室的当班医生。11.特殊内容的超声检查，需要用药时，应查对药名、 剂量、浓度、用法是否相符，药品有无变质、失效等。12.努力学习专业知识。吸收国内外先进技术。与临 床资料密切结合。对各疾病作出正确诊断，不断提高基础知 识、操作技能及诊断质量

28、。13.积极完成医疗、教学、科研等各项任务（全年论 文或会议交流文章数不少于额定人员数的20%）14.遵守劳动纪律，不迟到、不脱岗。15.同志间互相关心、密切配合、团结协作。16.进修医师原则上不上机操作。以观摩为主，协助 做好相关工作。在受检者较少时，可上机练习。但需要由本 科室医师在边上指导。同时进修医师要遵守劳动纪律和请假 制度。17.科内应有专人负责物品的申领，保管及报损工作。18.教学片应有专人负责。19.执行消毒隔离制度，每天更换床单等。防止交叉 感染，每天进行卫生打扫。定期进行大扫除。对超声仪器进 行定期维护和检修。20.执行安全保护制度，下班前应切断总电源，关好 门窗。附件20

29、XXX第一人民医院超声心动图危急值报告制度“危急值”的定义：是指当这种危险、检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要 及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或 治疗，就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果, 失去最佳抢救机会。危急值范围如下:1 心包填塞2.主动脉夹层动脉瘤3.急性二尖瓣腱索断裂4.急性心肌梗死5.心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏6.急性左心衰7 心腔内附壁血栓或粘液瘤8.室间隔穿孔9.急性肺栓塞附件21XXX第一人民医院基层胸痛中心数据库管理制度第一章总则第一条 为加强XXX第一人民医院基层胸痛中心（以下 简称“胸痛中心”）的

30、数据库管理，保障数据库正常、有效 运作，确保数据安全，使数据库能更好地服务与本中心的质 控工作，特制定本管理制度。第二条胸痛中心数据管理员负责数据库的正常录入 和管理。第三条胸痛中心医疗总监负责对数据库使用者进行 权限审批，并全面负责监督数据库的录入和汇总工作。第二章数据的录入第四条数据管理员是科室数据信息录入工作的责任 人，在接受新的XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间 管理表后3天内，应将相关数据输入胸痛中心的云平台数 据库。当入院患者数据有更新的，应在患者出院后3天将更 新数据录入数据库。在病案资料上交归档前，数据管理员应 对录入数据资料进行格式和内容核查。第五条录入的数据源主要包括急

31、性胸痛患者就诊过程 的时间质控点，相关服药情况等，其中时间质控点数据是必 须录入的数据。第六条 XXX第一人民医院胸痛中心胸痛患者时间管 理表是数据库录入的基础，实行首诊负责制，急救医师、 急诊医学科医师及心血管内科医师应严格按基层胸痛中心 下发的时间节点管理说明严格填写，保证数据的真实性或完 整性，以便数据管理员录入。第七条数据管理员应对本季度XXX第一人民医院胸痛 中心胸痛患者时间管理表的填写情况进行核查、分析及汇 总，并在质控会议上向基层胸痛中心委员会汇报，以监督和 改进该表单的填写质量。第八条 基层胸痛中心协调员及医疗总监应对数据库数 据录入情况定期进行检查及审核，保证数据录入质量。第三章 数据库的使用第九条数据库是基层胸痛中心质控分析的关键数据来 源，是胸痛中心持续改进工作质量的重要依据，数据管理员 应在医疗总监及协调员的领导下做好数据库的使用工作。第十条数据管理员应每月检测关键质控数据的变化情 况，若质控数据有异常变化，应及时记录并上报协调员及医 疗总监，