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1、5临床技术操作规程超声医学分册第五章 心脏与大血管第五章 心脏与大血管第一节 超声检查的操作程序与注意事项检查内容及适应症1.判定心脏位置以及内脏的位置关系。2.检出心脏结构异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动和节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。3.检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。4.评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣膜口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或

2、半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和反流等异常血流的流速、压差及流量等。5.检出心包疾患。定位和半定量评价心包积液，知道心包穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。6.评价心脏手术及介入治疗后心脏结构恢复情况和血流动力学的转归。7.评价心脏功能。常规应用二维和（或）M型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。检查程序1.检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检查时室内应配备急救药物和抢救措施。2.启动仪器，调节一起的分辨率，以保持显像清晰。在仪器基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。

3、经食管超声、血管内超声和周围血管超声应配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需要在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。3.经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位，左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠，介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。4.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。5.常规将探头置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第2到第4肋间的胸骨左缘）、

4、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头位置应置于胸骨右缘检查，如右位心等。6.无论先天性或后天性心脏病均应首选经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：（1）用M型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本检查。（2）用二维超声在胸骨旁心前区显示左心室长轴、大动脉短轴、左心室短轴（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳头肌水平和心尖水平）切面、右心室流入道和流出道切面，在心尖区显示心四腔心、心尖五腔、左心两腔心、在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上、下腔静脉长轴等切面，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短州切面。（3）彩色血流显像显示心内和大血管血流，脉冲或连续多普勒测量

5、各瓣膜口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和反流的程度。视血流速度选用脉冲和连续多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速和压差，以及在适当条件下估测肺动脉压。7.要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面。升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面。负荷超声需采用左心室长轴、左心室短轴、左心两腔心和心尖四腔心切面对照分析。血管内超声和周围血管超声除显示病变血管段外，还需要显示病变远端参考段及近段参考段血管切面。对拟行介入性封堵治疗的间隙缺损除标准测量缺损的大小外，还应测量缺损与毗邻结构关系。8.除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声检查对有诊断意义的图象应留有

6、记录如热敏纸摄片和（或）录象带或磁、光盘记录。注意事项1.严格遵守操作程序进行检查。2.认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。3.适当调整患者体位。4.注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声束方向需与血流方向尽可能平行以获取准确数据。5.对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。6介入性超声检查应征得患者及家属同意，并严格控制适应症和禁忌症及终止指标。7.介入检查结论依据超声声像图特征性改变可明确诊断，也可描述阳性所见，结合临床做排除性的鉴别诊断。第二节 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病是由风湿性心脏炎所引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）的

7、器质性损害，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。瓣膜病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，亦可同时累及多个瓣膜。一、二尖瓣狭窄适应症1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音以及心尖区隆隆样舒张期杂音。2.X线检查发现左心房和右心室增大，肺动脉段突出或肺淤血。3.二尖瓣闭式分离术、直视二尖瓣瓣膜成形术、二尖瓣球囊瓣膜成形术术前指征和术后疗效的评价。检查方法常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁二尖瓣水平左心短轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。检查内容1.用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度、前叶关闭斜率

8、以及前叶开放幅度等。2.用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖、前后叶交界处、腱索、乳头肌的回声强度、厚度、活动度、舒张期前后叶开放形态以及左心房内有无血栓，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及二尖瓣瓣口面积。3.用彩色多普勒观察舒张期二尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度和方向以及其他瓣口的血流色彩。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期二尖瓣口反流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，以压差减半时间法估测二尖瓣瓣口面积。以连续多普勒记录收缩期三尖瓣反流频谱，测量最大反流压差并估测肺动脉收缩压。注意事项1.超声心动图检查可明确有无二尖瓣狭窄、左心房血栓和其他瓣膜病变，对二尖瓣狭窄的程度可做出定量

9、判断，有助于手术方式的选择和疗效的评价。2.经胸超声心动图对判断左心耳血栓有一定局限性，在拟行二尖瓣闭式分离术和二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，需进行或建议到有条件的医院进行经食管超声心动图检查以明确诊断，排除左心耳血栓。二、二尖瓣关闭不全适应症 1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖区吹风样全收缩期杂音。2.X线检查发现左心房和右心室增大，左心室搏动增强。3.二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。检查方法常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。检查内容1.用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度

10、以及收缩期CD段形态等。2.用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度、活动度，收缩期前后叶闭合线有无缝隙，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及左心室射血分数。3.用彩色多普勒观察收缩期二尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度、方向和分布，测量二尖瓣反流束最大面积与左心房最大面积的比值，估测反流程度。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期二尖瓣口反流频谱，测量最大反流压差，以肱动脉收缩压减去二尖瓣最大反流压差估测左心房和左心室舒张末压。注意事项超声心动图检查可明确有无二尖瓣反流和合并的瓣膜病变，对二尖瓣反流程度和左心室收缩功能可做出半定量判断，有助于手术指征的选择。三、主动脉瓣狭窄

11、适应症1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音，向颈部和心尖区传导。2.X线检查发现升主动脉扩张，可有主动脉瓣钙化。3.主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。检查方法常规系列切面，重点观察胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。检查内容1.用M型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和收缩期开放幅度等。2.用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度和活动度以及收缩期三个瓣叶的最大开放间距，图象清晰者，可测量主动脉瓣瓣口面积，测量升主动脉、左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内

12、径、室间隔和左室后壁的厚度以及左心室射血分数。3.用彩色多普勒观察收缩期主动脉瓣瓣口射流束的起源、色彩、宽度和方向。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期主动脉瓣瓣口射流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，在左心室收缩功能减退的患者以连续性方程法估测主动脉瓣瓣口面积。以脉冲波多普勒记录舒张期二尖瓣血流频谱，测量舒张早期E波与心房收缩期A波最大流速的比值。 注意事项1.超声心动图检查可明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣狭窄程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。2.经胸超声心动图图象不清楚时，有条件者可采用经食管超声心动图技术测量主动脉瓣瓣口面积。四、主动脉瓣反流适应症

13、1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区高频哈气样舒张期杂音，向心尖区传导。2.X线检查发现升主动脉扩张，左心室扩大，搏动增强。3.主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。检查方法常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。检查内容1.用M型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和舒张期闭合线有无缝隙，室间隔和二尖瓣前叶有无舒张期震颤等。2.用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度和活动度以及收缩期三个瓣叶的闭合线有无缝隙，测量升主动脉、左心房、左心室、右心房和右心室内

14、径以及左心室射血分数。3.用彩色多普勒观察舒张期主动脉瓣瓣口反流束的起源、色彩、宽度、长度、范围和方向，估测反流程度。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期期主动脉瓣瓣口反流频谱，测量舒张末期最大反流压差，以肱动脉舒张压减去主动脉瓣舒张末期最大反流压差估测左心室舒张末压。 注意事项超声心动图检查可明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣反流程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。五、三尖瓣关闭不全适应症 1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现三尖瓣区吹风样全收缩期杂音，吸气增强。2.X线检查发现右心房和右心室增大，肺动脉扩张。3.三尖瓣瓣环成形术指

15、征的评价。检查方法常规系列切面，重点观察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流入道长轴切面。检查内容1.用二维超声观察三尖瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度、活动度，收缩期隔叶和前后叶之间的闭合线有无缝隙，测量右心房、右心室和肺动脉内径。2.用彩色多普勒观察收缩期三尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度、方向和分布，测量三尖瓣反流束最大面积与右心房最大面积的比值，估测反流程度。3.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期三尖瓣口反流频谱，测量最大反流压差，估测肺动脉收缩压。注意事项在大多数风湿性心脏瓣膜病患者中，三尖瓣反流是继发于二尖瓣病变和右心室扩大的功能性反流，超声心动图检查可明确有无三尖瓣反流，

16、对三尖瓣反流程度和肺动脉收缩压可作出估测，有助于病情的判断和手术指征的选择。第三节 非风湿性心脏瓣膜病一、二尖瓣腱索短裂、二尖瓣脱垂与马方综合征适应症1.感染性心内膜炎、胸部顿伤、急性心肌梗死病史，心尖区突然闻及全收缩期杂音34级，杂音向左腋下传导或向心底传导。2.青年女性无心脏病史，无冠心病、结缔组织疾病，肥厚型心肌病、先天性心脏病及大量心包积液等病理状态，心尖区发现收缩期中晚期喀嚓音及收缩晚期杂音。3.X线心脏大小正常，肺野为急性肺水肿的表现。4.马方综合征，常染色体显性遗传家族史。检查方法1.首先进行经胸二维超声心动图检查，腱索断裂可发生于腱索三级结构中的任何部位，二尖瓣脱垂的病因较多，

17、脱垂的部位不同，因此应进行多个切面的扫查。包括左心长轴切、心尖二腔切面、心尖四腔切面、二尖瓣及腱索水平短轴切面，观察二尖瓣及腱索的结构及功能改变。马方综合征患者应扫查胸骨上窝主动脉弓长轴切面。2.在二维超声基础上行彩色多普勒检查，显示二尖瓣反流。将探头置于心尖部，取心尖二腔心切面和四腔心切面，在左心房、左心室明显扩大的患者，选择胸骨旁左心长轴切面和胸骨旁四腔心切面显示二尖瓣反流束更为清晰。在上述切面，改变探头的位置和角度从多个切面和不同角度连续扫查，以显示最大的异常反流束。利用彩色多普勒M型显示，观察反流束的时相变化。3.频谱多普勒超声检查，取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面，根据彩色多普勒血流

18、显像二尖瓣五彩反流束的方向，应用连续波多普勒测量二尖瓣反流的最大速度。检查内容1.观察二尖瓣叶与腱索的连续情况，有无中断，二尖瓣前后叶运动方向、对位状况、闭合点，尤其瓣尖及腱索的活动。2.二尖瓣叶的形态、有无瓣叶延长、弯曲、折叠，二尖瓣叶收缩期有无左心房移位及其与瓣环连线之间的距离。3.房、室大小，升主动脉及弓降部的宽度。4.观察左心房内有无收缩期起自二尖瓣口的反流束，反流束的起源、血流方向、途径、止点及范围。根据反流面积评价二尖瓣反流的严重程度。5.测量二尖瓣反流速度。注意事项1.三级腱索断裂，而且只有12根腱索受累，不一定产生反流。2.由于二尖瓣环并非一平面，三维形态为一马鞍状，因此诊断二

19、尖瓣脱垂时应进行多切面观察。3.马方综合征诊断时，尚需注意结合其他临床资料和检查结果综合判断。4.当经胸超声心动图检查对二尖瓣反流显示不满意或病因难以明确时，存有条件的情况下，可行经食管超声心动图检查。二、主动脉瓣脱垂适应症1.先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣黏液性改变、高位室间隔缺损、主动脉瓣退行性变以及结缔组织疾病患者，主动脉瓣区出现舒张期杂音。2.马方综合征，胸骨左缘主动脉瓣听诊区发现舒张期哈气样杂音。3.感染性心内膜炎，主动脉瓣区突然出现心的舒张期杂音或杂音性质改变。检查方法1.行经胸二维超声心动图检查。将探头置于胸骨旁第二肋间，取胸骨旁左心长轴切面或心底短轴切面，在心尖部位，取心尖左心长

20、轴切面、心尖五腔心切面，观察左心室流出道、主动脉瓣环和瓣叶、主动脉窦和升主动脉的形态及功能。胸骨上窝主动脉弓长轴切面显示主动脉、主动脉弓及降主动脉近端图象。2.在二维超声检查的上述切面行彩色多普勒检查，从不同切面及角度观察主动脉瓣反流。3.行频谱多普勒超声检查。根据彩色多普勒主动脉瓣反流束方向，应用连续波多普勒超声技术，测量主动脉瓣反流的最大速度。检查内容1.观察主动脉瓣叶的数目、长度、松弛性，瓣叶厚度、回声强度，是否有赘生物。2.舒张期主动脉瓣关闭点的部位及对合情况，主动脉瓣三个瓣叶于舒张期有无超过主动脉瓣环水平脱向左室流出道。3.左侧心腔大小，尤其左心室，升主动脉根部和瓣环扩张情况。4.左

21、心室收缩功能指标射血分数。5.彩色多普勒超声观察左心室流出道是否存在舒张期起自主动脉瓣的反流束，观察反流束的起源、宽度、长度、方向和分布。判断反流的严重程度。6.连续多普勒测定反流速度。注意事项1.主动脉瓣脱垂患者，当病因为主动脉瓣黏液性变时，主动脉瓣可松弛过长或出现打折，易被误诊为赘生物。多切面及多角度扫查可清晰显示。2.当主动脉瓣脱垂反流束为偏心性，帖附于二尖瓣前叶时，如果合并二尖瓣狭窄，两种血流束可无明显界限。可根据彩色血流的起始部位、时相进行区别。3.当经胸超声检查不能确诊时，有条件者可行经食管超声心动图检查。三、感染性心内膜炎适应症1.器质性心脏病患者，原因不明的发热，出现新的杂音或

22、杂音性质的变化。2.心脏手术后的患者，出现原因不明的发热或心的杂音或难治性心力衰竭。3.拔牙、扁桃体摘除、支气管镜检查、气管插管、泌尿道操作等手术后，出现败血征表现，心脏出现新的杂音。4.滥用静脉麻醉药品，不明原因发热者。检查方法1.首先进行二维超声心动图检查，常规心脏系列切面扫查，包括左心室长轴切面、心尖四腔心切面、二尖瓣短轴切面、心底短轴切面、心尖五腔切面、右心室流入道切面。重点观察各瓣膜区及瓣环周围结构，有无赘生物，注意主动脉壁及心内膜面上的异常团块状回声。2.在二维超声检查的基础上应用彩色多普勒超声显示各瓣膜区、心腔及大血管内有无异常血流。3.应用脉冲波多普勒和连续波多普勒测量异常血流

23、的压差、瓣口面积等。检查内容1.观察心脏各瓣膜、心腔及血管壁内膜面上有无异常回声团块，赘生物的部位、大小、形态及回声强度。2.赘生物与邻近组织的关系及活动度。3.观察瓣膜损害情况。如腱索或乳头肌断裂、瓣膜穿孔、瓣膜脱垂及连枷样瓣膜。4.心脏化脓性并发症，如瓣环、瓣周部、室间隔部及答动脉根部的脓肿。注意化脓性心包炎。5.心腔及大血管的大小。6.彩色多普勒超声观察有无瓣膜反流、瓣周漏及异常分流，估测反流程度。7.连续波多普勒测量瓣口面积及异常血流压差。8.诊断原有的器质性心脏病和大血管病。注意事项1.直径2m/s，主动脉瓣瓣上流速3m/s）对诊断人造瓣膜狭窄具有一定的临床意义。但由于人造瓣膜的血流

24、速度因选用的瓣膜类型、型号大小及个人血流动力学状况而异，应结合临床指征而定。4.如有换瓣术后短期内超声心动图血流动力学资料作为基础值，则对超声心动图远期随访有较大帮助。5.有条件者可进行经食管超声心动图检查。（1）四腔心切面二尖瓣位人造瓣膜左心房侧有无异常回声物附着。（2）四腔心切面观察左心房内有无二尖瓣位人造瓣膜之五彩镶嵌反流束及瓣周反流束。（3）五腔心切面观察主动脉瓣任人造瓣膜有无回声附着、五彩镶嵌反流、瓣周反流束。第五节 主动脉疾病主动脉疾病包括主动脉夹层和主动脉瘤。适应症1.患者有主动脉夹层和主动脉瘤的症状和体征，为明确诊断者。2.临床已明确诊断为主动脉夹层和主动脉瘤，需了解主动脉夹层

25、和主动脉瘤的病变范围、类型和判断预后。3.临床已确诊为主动脉夹层和主动脉瘤，需了解治疗效果。检查方法1.经胸超声心动图检查，嘱患者左侧卧位，将探头置于胸骨左缘观察主动脉根部和升主动脉近段病变。也可让患者右侧卧位，将探头置于胸骨右缘观察升主动脉近端病变。探头置于胸骨上窝，观察升主动脉远端、主动脉弓和胸主动脉近端的病变。经胸超声心顶图检查位于主动脉根部的病变能较好的显示，但对其他部位的主动脉病变较难显示。2.患者禁食12h空腹状态下进行经腹部超声检查。将探头置于腹部，可显示腹主动脉病变。3.根据主动脉夹层和主动脉瘤病变的部位，应首先选择经胸超声心动图检查和经腹超声检查，然后参照本节适应症，有条件者

26、可选择经食管超声检查。检查内容1.二维超声检查，主要观察主动脉有无增宽，其内有无异常回声。主动脉瘤表现为主动脉局限性增宽，增宽的动脉腔内有时可见附壁血栓形成。主动脉夹层在二维超声上表现为病变部位主动脉增宽，其内可见丝裂的内膜反射，该内膜将增宽的主动脉分为真假两腔。有时可显示真假两腔相交通之处，表现为撕裂的内膜上有回声中断。假腔中常可显示云雾状回声反射和附壁血栓。2.多普勒检查，主要观察主动脉腔内血流情况。夹层病变时真腔中的血流速度快，假腔中的血流速度相对慢。有时还可显示真假腔间相交通的血流，主动脉瘤时增宽的主动脉腔内的血流速度常较慢。此外，位于主动脉根部的主动脉夹层和主动脉瘤，常可显示不同程度

27、的主动脉瓣关闭不全。注意事项1.各种类型的主动脉夹层和主动脉瘤锁累及的部位不同，而各种超声检查方法能显示不同部位的主动脉病变，故应根据主动脉夹层和主动脉瘤病变部位选择不同的检查方法。经胸超声心动图检查能较好地显示腹主动脉的病变，经食管超声检查能较好地显示位于主动脉弓部和降部的病变。2.严格掌握经食管超声检查的适应症和禁忌症。经胸超声心动图和经腹超声检查为无创伤性超声检查，但有些部位的主动脉夹层和主动脉瘤病变不能显示。经食管超声检查能清楚显示某些部位的主动脉夹层和主动脉瘤病变，但应说明：由于病变本身严重，检查时有可能出现并发症。特别在病情危重者，首先选择无创伤性的经胸超声心动图和经腹超声检查，然后根据患者主动脉夹层和主动脉瘤的病变部位和病情，严格按照经食管超声检查的适应症和禁忌症选择经食管超声检查。第六节 非发绀型先天性心脏病一、继发孔房间隔缺损适应症1.于胸骨左缘第2、3肋简闻及收缩期杂音，肺动脉第二音亢进。2.X线平片可见肺血增多者或待排除外本病