上消化道出血的临床路径.docx

1、上消化道出血的临床路径上消化道出血临床路径一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952），肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(内科理论与实践2009,4:152158)。1.有呕血和/或黑便。2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物

2、治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952），肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(内科理论与实践2009,4:152158)。1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日为7-10日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.20

3、4上消化道出血疾病编码。2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；DIC相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。（七）治疗方案与药物选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病

4、情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征，必要时通知病危。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。 4.输血指征：（1）收缩压120次/分。（2）血红蛋白70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.抑酸药物：（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。（3）维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。6.生长抑素、垂体后叶素：必要时选用。7.必要时可以选用止血药；中医中药治疗。

5、8.内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后2448小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。1.生命体征平稳，尿量正常。2.恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊

6、治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。（十）参考费用标准：4000-7000元。 二、上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血、内镜和抢救同意书 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、

7、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房 完成入院检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸部X线检查、心电图、腹部超声 胃镜检查前感染筛查项目 止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护

8、（必要时） 吸氧（必要时） 保留胃管记量（必要时） 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时） 血气分析（必要时） 吸氧（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 止血药（必要时） 吸氧（必要时） 监测血色素变化 输血医嘱（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉（必要时） 胃镜检查，必要时内镜下止血主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院

9、第39天住院第4-10天（出院日）主要诊疗工作已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程观察有无胃镜检查并发症上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案住院医师完成病程记录决定能否拔除胃管，允许患者进流食继续监测重要脏器功能仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：内科护理常规二级/一级/特级护理抑酸药既往用药开始进流食（出血已止者）静脉输液（出血已止者可

10、适当减少输液量）临时医嘱：针对上消化道出血的病因治疗（必要时）止血药（必要时）根据病情，酌情复查血常规记24小时出入量 上腹部CT（必要时）吸氧（必要时）出院医嘱：出院带药主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者饮食帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名十二指肠溃疡出血临床路径（县级医院2012年版）一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性

11、非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952）等。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和/或黑便。3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952）等。1.维持生命体征平稳。2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。（四）标准住院日为78天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：

12、K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：腹部CT（增强）；血型、输血前检查（需要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。（七）治疗方案和药物选择。1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），

13、出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。2.必要时置入胃管、心电监护。3.下列患者应考虑输血治疗：（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低30mmHg；（2）血红蛋白120次/分。4.抑酸药物。 （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5.内镜检查。（1）经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。（2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6.住院期间

14、止血后处理。（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。（2）血止后2448小时可逐步恢复进食。7.出院后处理。（1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达68周，或H2受体阻断剂8周。（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（1014天）。（3）黏膜保护。（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。（八）出院标准。1.活动性出血已止。2.已经开始进食，一般情况良好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患

15、者，应转其他路径。2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。（十）参考费用标准：2500-5000元。二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标

16、准住院日：78日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血同意书、抢救同意书 上级医师查房 完成入院常规检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能 胸片、心电图、腹部超声 胃镜检查，必要时内镜下止血 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时）

17、血型、输血前检查（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 腹部CT（必要时） 监测血色素变化主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（溃疡病的知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗工作 活动性出血已停止

18、。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 恢复患者既往基础用药 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 静脉抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 血常规、肝肾功能、电解

19、质 记24小时出入量 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第47天住院第8天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，评估病情变化 住院医师完成病程记录 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 根据一般状况和进食情况决定能否出院 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医

20、嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流食、半流食 静脉抑酸药临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 根据患者病情复查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时）出院医嘱： 口服PPI/H2RA （总疗程68周） 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程1014天） 粘膜保护剂 定期门诊随访 调整生活方式主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胃溃疡合并出血临床路径（县级医院2012年版）一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治

21、疗）（ICD-10：K25.0/K25.4）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（人民卫生出版社，2009年）。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和/或黑便。3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（人民卫生出版社，2009年）。1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。2.药物治疗：抑酸治疗。（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）对于出血量不大、病情相对平

22、稳者，可使用H2受体拮抗剂(H2RA)。3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。4.内科保守治疗2472小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。（四）标准住院日为10日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规

23、、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）心电图、胸片及立位腹平片；（2）血型、输血前检查（需要输血患者）；（3）腹部超声或CT；（4）血淀粉酶、脂肪酶；（5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检；（6）肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。（七）选择用药。1.抑酸药物：总疗程68周。（1）活动性出血期：PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。（2）出血停止后：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。2.其他治疗：（1）止血药：如氨甲环酸等

24、；（2）肾上腺素稀释后口服；（3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程1014天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。4.黏膜保护剂：可使用硫糖铝凝胶等口服。（八）出院标准。1.腹痛减轻或消失。2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。3.基本恢复正常饮食。（九）变异及原因分析。1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。2.活检病理不除外恶变，转外科手术。3.患者拒绝出院。4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g

25、/L以下的高危患者，应转其他路径。5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。（十）参考费用标准：5000-9000元。二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10日日期住院第1天主要诊疗工作完成询问病史及系统体格检

26、查完成住院病历和首次病程记录完善入院检查评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级/特级护理病重/病危（根据病情）禁食记24小时出入量（根据病情）PPI类药物 （奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）止血药物（根据病情）胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗静脉补液（视患者情况定）对症治疗临时医嘱：可冰盐水+去甲肾上腺素口服生长抑素静脉泵入（必要时）血常规、尿常规大便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血功能感染指标筛查、血型、RH因子肿瘤指标筛查心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声输血医嘱（必

27、要时）心电监护（必要时）主要护理工作协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估：一级护理静脉抽血病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2天住院第34天住院第 57 天主要诊疗工作上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化等待胃镜粘膜活检结果上级医师查房完成上级医师查房记录进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径若出血停止，可逐步恢复饮食观察腹部体征、监测血色素和大便潜血 观察药物疗效和不良反应上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级/特级护理病重/病危（根据病情）禁食持续吸氧（根据病情）记24小时出入量（根据病情）PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）止血药物（根据病情）胃溃疡伴Hp感染者，行根