安徽省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书1.docx

1、安徽省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书1技术编号 安徽省省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 年 月 日填 写 说 明一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）2医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）3本机构医学伦理审查报告4本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5与本技术相关的管理制度和质

2、量保障措施6与本技术相关的知情同意书模版7开展本技术的风险评估与应急预案8相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话技术联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1. 技术人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人

3、员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米

4、。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备相关诊疗技术综合技术情况已开展技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备参与技术相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数重症医学科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数医学影像科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（人）姓名性别

5、出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数其它相关科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与技术相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本技术例数五、开展本技术的目的、意义和实施方案1 目的和意义2实施方案六、本项目的基本情况1. 国内外应用情况2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反应5. 技术路线6. 质量控制措施7. 疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）七、申请机构意见 负责人： 年 月 日八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实，愿意承担全部法律责任。技术负责人：科室负责人：法定代表人： 单位公章 年 月 日九、市（州）卫生行政部门审核意见（一）部门名称：（二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日十、审核机构审核意见审核意见（是否具备开展条件，对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日