院感各种监测表汇总.docx

1、院感各种监测表汇总导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管橡胶导尿管膀胱造瘘导尿抗返流导尿管其他集尿袋类型：普通集尿袋精密集尿袋主管医生导尿管更换频率：1次/周集尿袋更换频率：1次/尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量2.昏迷3.存在尿失禁4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤6.下腹、盆腔器官手术7.截瘫8.其他：三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：1否2

2、是处理方法：膀胱冲洗：否是冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是否感染日期：年月日感染依据：1.泌尿系感染症状2.体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊脓性6.其他易感因素：1.糖尿病2.昏迷3.躁动4.免疫抑制剂5.WBC计数24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日

3、期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否病原学送检情况：送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年月日调查者：细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌凝固酶-葡萄球菌大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌肠球菌肺炎链球菌*其他新发病原体或不明病原体备注：

4、检验科及时上报院内感染办公室报告人：报告日期：*医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男女年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业医生护士助产士技师行政人员护理员保洁员其他3.暴露方式接触暴露：皮肤；黏膜针刺或锐器割伤其他方式：4.暴露源：血液体液呕吐物排泄物5.暴露程度一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)6.暴露锐器种类：空心针实心针其他器械7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是否不知道8.暴露发生时正

5、在执行何种操作：拔针清理废物手术缝合穿刺抽血其他9.暴露后局部处理：挤血冲洗消毒未处理10.是否接受预防治疗是否11.暴露源血源传播性疾病情况艾滋病乙肝丙肝无感染不清楚其他填写日期：年月日填表人医院感染暴发报告登记表科室：报告时间：报告人：感染发生时间涉及人数感染部位主要症状和体征：如发热、白细胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴发可能的传播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确诊院感暴发特殊病原体感染暴发注：1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有

6、共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。*医院医院感染病例登记表登记日期：年月日登记人：病历号：入院日期：年月日姓名：入院诊断：1、性别：1、男2、女2、年龄：3、愈后：1、治愈2、好转3、

7、无变化或恶化4、死亡与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室：感染日期：年月日感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口（浅）6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他（）感染有关因素调差：手术日期：年月日ICU：1、是2、否手术时间：小时分钟科别：手术名称：泌尿道插管：1、是2、否麻醉类型：1）全麻2）非全麻动静脉插管：1、是2、否伤口类型：1）2）3）机械通气：1、是2、否急症手术：1）是2）否手术医生：病原学检查：1、是2、否送检日期：年月日标本名称：检

8、查方法：1、镜检2、培养3、血清学药敏试验：1、是2、否病原体名称青霉素G氨苄西林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢匹罗头孢西丁亚安培南庆大霉素阿米卡星诺氟沙星环丙沙星万古霉素红霉素四环素SMZ林可霉素氯霉素注意：敏感记为1耐药记为2未作为空格*医院医院感染病例报告卡报告科室：病人姓名：病历号：入院诊断：1、2、性别：年龄：床号：入院日期：年月日感染日期：年月日易感因素：糖尿病抗菌药物泌尿道插管动静脉插管肝硬化慢性病放疗化疗肥胖免疫抑制剂人工装置肿瘤引流管营养不良WBC计数1.5109/L其它手术手术名称：手术日期：年月日切口类型：感染诊断：1、2、感染部位：感染预后：治愈好转未愈死亡病原学

9、检查：是否标本名称：病原体：1、2、抗菌药物应用情况：药物名称：剂量：给药方式：用药频数：应用时间：报告日期：年月日报告人：备注填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别：1.男2.女职业：1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他科室年龄工龄发生时间20年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处

10、理标本8.收集锐器9.其它(备注：)暴露器材：1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无暴露部位：1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它暴露类型：1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液5ml）暴露持续时间：1.10分钟2.10-30分钟3.30分钟戴乳胶手套：1.是2.否3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次二、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：男女年龄：诊断：血清学检查情况：HBV：HCV：HDV：HEV：HIV：梅毒：其它：不

11、详2.暴露源情况不详无法提供三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(是否)2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(是否)3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(是否)四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1级2级3级暴露源头严重程度：轻度重度不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：立即肌注乙肝疫苗10gqd立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd口服双汰芝1片bid月日-月日口服茚地那伟0.8q8h月日-月日

12、立即静注人免疫球蛋白50mlqd其它2.毒副作用：有无3.肝功、肾功检查结果：六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：1.是2.否症状及持续时间简要描述：七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1暴露后未感染病毒2暴露后感染病毒填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：二、监测资料膀胱冲洗：是否冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：尿管堵塞

13、：从未发生曾发生次抗菌药物使用种类、剂量、天数：三、医院感染资料医院感染：是否感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病?2、?抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤?6、手术7、WBC计数1.5X109/L8、其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：病原学检查：是否送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：是否每日评估留置尿管的必要性：是否时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人时间评估人填表人：填报日期：年月日院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告单检查日期：检查项目：被检科室：科室讨论日期：科室反馈日期：参加讨论人员主要存在问题：科室质量改进措施：结果评价报告：签名日期