感染科科室质量与安全管理小组工作记录本.docx

1、感染科科室质量与安全管理小组工作记录本科室质量与安全管理小组工作记录本第一部分：科室质量与安全管理小组成员及职责第二部分：科室医疗质量与安全管理工作制度第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划第四部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第一部分：质量与安全管理小组成员及职责一、科室医疗质量管理小组成员：组长：XX主任医师成员；XX护士长、XX主任医师质控员：XX主任医师（兼）二、科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施与考核办法，督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范，对科室得医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理得第一责任人。三、

2、具体职责分工：梁利民副主任医师：对科室得医疗质量负总责，兼病历质控。郑吉顺副主任医师：负责对科室得医疗质量进行检查与考核。陈莉莉护士长：负责对护理质量进行检查与考核第二部分：质量与安全管理工作制度（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度得落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节得管理。3加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识，提高全员质量管理与改进得意识与参与能力，严格执行医疗技术操作规范与常规。4加

3、强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、病历书写规范得再学习与再领会，住院病历质量检查评分表讲解与学习；2、病历书写中得及时性与完整性，字迹得清楚性；3、体检得全面性与准确性；4、上级医生查房得及时性与记录内容得规范性；5、日常病程记录得及时性与完整性（包括上级医生得医疗指示，疑难危重病人得讨论记录，危重抢救病人得抢救记录，重要化验、特殊检查与病理结果得记录与分析，会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等）；6、治疗知情同意记录得规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗得知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品与器械知情同意谈话记录等

4、）；7、治疗得合理性（特别就是抗精神病药及抗生素得使用、更改、停用有无记录与药物得不良反应有无报告与记录，处方包括精神、麻醉处方得合格率等）；8、归档病历就是否及时上交，项目就是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：就是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写得规范性；6急救药品、器械得管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品就是否按规范使用；13多重耐药菌得预防与控制；14医疗废物得管理

5、；15加强医院感染预防与控制得各项工作。第三部分：质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关得法律、法规，增强法律意识、安全意识与自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”得观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室得风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员得医疗安全意识，有效调动医护人员得积极性与责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范与处理医疗纠纷、差错及事

6、故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全得同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室得监督作用。 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系得建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感得质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与绩效挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系得监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应与配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提

7、供温馨、细致、耐心得服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理得核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医务人员得业务训练，重点就是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃得态度、严格得要求、严密得方法；加强临床能力得培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件得内在质量与安全。 医疗文件就是医护人员临床思

8、维得凭证就是诊疗过程中得原始记录，有很强得书证作用；在医疗纠纷中，就是进行技术鉴定、司法鉴定、判明就是非、分清责任得依据。同时医学模式得改变，对医疗文件得书写内容提出了新得要求，加强医疗文书得内在质量管理，避免医疗纠纷得发生。七、正确对待家属同意治疗意见得签字。 知情同意书得签订实际上就是双向性得，一方面就是使患者理解临床医学得风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分得防范措施与一旦发生意外得应急补救措施。家属签订同意书就是理解可能发生得危险，但决不就是容忍医护人员因失误所发生得意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意得签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生

9、在选择治疗方式、方法、药物、护理措施得同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法得选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。 医护办要加强对临床科室开展得新技术、新项目进行严格得可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度得质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效得医疗服务。X年X月X科质量与安全管理小组活动记录格式模板时 间201X年X月X日地 点科室现场检查/XX科会议室/或其它地点参加人员XX主任，XX副主任，XX医师等活动主题根据附件一得内容，结合科室实际选取一项或多项内容开展活动活动内容活动

10、方式活动依据每次具体活动内容得确定由各科室结合医院等级评审要求及科室工作实际自行确定，但每次必须开展运行病历质量检查。活动内容得确定还应参照医院现阶段内得重点工作或重点质量管理要求等。活动方式根据活动内容灵活组织，或现场查瞧，或访视病人，或查阅病历，或开会讨论。活动依据：每次开展检查时得检查标准或相应得法律或医院规章制度支撑材料。亮 点对每次活动中发现得科室管理亮点内容进行总结，能具体到个人得内容应具体到个人。问 题对每次活动中发现得科室管理存在得问题认真总结、梳理，存在得问题能具体到个人得，应具体到个人。原因分析针对存在得问题，组织科室成员认真开展讨论分析，阐明原因。整改措施针对问题存在得原因，科室成员研讨整改措施与解决方案。整改效果评 价对存在问题得整改效果进行评估。此项内容最早可于下一月份手动填写，须详细注明对整改效果进行评价得时间、方式、参加人员，整改得效果，整改效果就是否达到预期，以及就是否需持续改进等内容，并有科室主任签字。