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1、笔记中医诊断学笔记详细 中医诊断学上篇 四诊部分笔记 绪 论 概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法 【目的要求】 1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则 2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法 第一节 中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明 5、东汉 华佗中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当 中医诊断学发展简史 6、西晋王叔和脉经

2、为我国最早的脉学专著 7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳景岳全书 10、明朝李时珍濒湖脉学 11、清朝林之翰四诊抉微四诊并重，色脉并重 第二节 中医诊断学的范围与原则 一、审察内外 必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。 1、人体是一个有机的整体； 2、人与自然是一个有机的整体； 二、辨证求因 病证结合，以证为主 三、中医诊断疾病的基本法则 “证”和“症”和概念 “证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定 如：痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证 三、

3、四诊合参 四诊并重，不可偏废 第三节 中医诊断学的主要内容 （一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法 望诊察病人的神、色、形、态 闻听声音、嗅气味 问询问有关疾病的情况 切诊脉和按诊 中医诊断学的主要内容 （二）八纲 （三）辨证：对表现出来的症状确定证型 辨证的方法 病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证 第四节 学习中医诊断学的方法 一、打好基础：掌握基本理论知识 二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍 三、参加临床实践： “熟读王叔和，不如临证多” 第二章 四诊 第一节 望诊 望诊注意事项： （1）光线 （2）动作熟练、敏捷“一望而得” （3）有步骤、有重点 先全身分部；上下

4、，头足 第一节 全身望诊 一、望神 二、望色 三、望形态 四、望姿态 一、望神 （一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神 （二）望神的原理和意义 先天之精神滋养后天之精 神、精、气三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺 望神可以了解脏腑精气的盛衰 “得神者昌，失神者亡” （三）望神的要点 目光（重点）、神情、气色 体态、言谈举止、应答反应 得神的临床表现及临床意义 得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动

5、正常 精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好 得神 失神的临床表现及临床意义 失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线 精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚） 失神 假神的临床表现及临床意义 假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色：突然颧红如妆 两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：

6、突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 假神 1、神气不足：轻度失神 虚证患者 2、神志异常 癫抑郁型（湿痰蒙闭） 狂兴奋型（痰火扰心） 痫发作型（肝风挟痰上扰） 望神的注意事项 1、重视诊察病人时的第一印象 2、做到神形合参 3、抓住重要症状和体征 4、注意假神与重病好转的区别 二、望面色 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主 （一）面部色诊原理 面部色诊原理：面部血脉分部丰富 “十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍” （1）色泽是脏腑气血之外荣 （2）面色与脏腑有

7、内在联系 （二）面部色诊的意义 1、判断气血的盛衰： 2、识别病邪的性质： 3、确定疾病的部位： 气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预 后较好，其病易治 气色不正常：脏腑已伤，正气已虚， 预后不佳，其病难治 色与泽的关系 色与泽，又称“气色” 色属阴，主血，反映血液的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰 内经记载望色的方法 （1）按照五色与五脏对应的关系 青肝 赤心 黄脾 白肺 黑肾 按照颜面的脏腑分部位诊图（1） 按照颜面的脏腑分部位诊图（2） （三）望色十法 （四）常色与病色 1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因

8、季节、气候不同而发生正常变化的面色 常色 2、病色 (1)五色善恶顺逆 善色五色光明润泽 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好 恶色枯槁、晦暗、暴露 气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差 素问五脏生成篇 青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、 白如豕膏、黑如乌羽 青如草兹、赤如 血、黄如枳实、 白如枯骨、黑如炲 (2) 五色主病 1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风 五色主病 2、赤色主热证，亦可主戴阳证 实热：满脸通红、目赤 虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆

9、五色主病 3、黄色主虚证、 湿证 虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮） 血虚萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏 五色主病 4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华气血不足 恍 白 阳虚水泛 苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证 五色主病 5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦 水饮：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌肤甲错 （五）色、脉、证合参 1.注意病色与常色的比较 2.注意整体色诊与分部色诊相结合 3.注意面部色泽的动态变化 4.注意非疾病因素对面色的影响 小结 1、神的含义、得神、失神、假神 2、常色：主色、客色 3、病色：五色善恶 4、五色

10、主病 三、望形态 扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚 桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰 鸡胸先天不足、后天失养 呼吸节律不整多为重病 腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚 腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀 脐部突起水肿、臌胀 腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状 腹）：精气耗竭，多属病重 四肢肿胀多见于水肿病 膝部肿大热痹：风湿郁久化热 鹤膝风：寒湿久留气血亏虚 龟背先天不足、或后天调理失宜 背曲肩随心肺精气衰败 脊疳极度消瘦，脊骨突出 “膝内翻”（“O”型腿） “膝外翻”（“X”型腿） 二者均属先天不足，或后天失养 小腿青筋暴露多属血瘀 手指变形梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛 杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻 四、望姿态 喜动仰卧常揭衣

11、被者阳证 喜静俯卧喜加衣被者阴证 角弓反张 肝风内动 循衣摸床，撮空理线邪热扰心 四、望头颈五官九窍 （一）望头面颈项与头发 （一）望头面 1、头形 过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚） 2、囟门 高突：“囟填”多属实证、热证 下陷：“囟陷”多属虚证 迟闭、不闭：“解颅” 肾气不足 3、头摇 4、面肿水肿：阳水、阴水 火肿：红肿焮热火毒邪 热上攻 5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒 6、口眼歪斜：中风 三、望躯体 2、望颈项 瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝，或与地方水土有关 瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，

12、历历可数。 肺肾阴虚、感受风火时毒 项强温病火毒上攻，或太阳经证 项软肾气亏虚、或病危 颈脉搏动 安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病 卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心） 4、特殊面容： “惊恐貌”小儿惊风、狂犬病 “苦笑貌”新生儿脐风、破伤风 “狮面”麻风病 3、头发 发黑浓密润泽肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯精血不足 片状脱发血虚受风 白发肾虚 禀赋 小儿发结如穗疳积 （二）望目 五轮学说： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮 肺白睛气轮 脾眼胞肉轮 肾瞳人水轮 目部色诊 目赤肿痛热证 眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火 白睛黄黄疸（湿热、寒湿）

13、、脂肪沉着 目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 目形主病 目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束 目窠凹陷伤津耗液，气血不足 眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 目形主病 针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛 昏睡露晴脾虚、疳积 目态主病 瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机 磷农药） 瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重 眼睑下垂脾肾双亏、外伤 （三）望耳 正常人耳廓红润，厚薄适中 （肾精充足） 1、色泽变化： 润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足 淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危） 青黑痛、寒 干枯焦黑肾精亏耗 红肿胀大肝胆湿热、热

14、毒上攻 耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆 2、形态变化： 肉厚润泽先天之肾精充足 耳薄干枯肾精不足 耳廓甲错久病瘀血、肠痈 3、耳道分泌物 脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎 (四)望鼻 1、五色变化 鼻头色青腹中冷痛 鼻头色黄里有湿热 鼻头色白亡血 鼻头色赤脾肺二经有热 鼻头色微黑有水气 鼻头色明润无病 或病将愈 （四）望鼻 2、形态变化与意义： 鼻红肿生疮胃热、血热 鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热 鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候 鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病） 鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕外感风热 鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热 鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络 （五）望口与唇 1

15、、色泽 唇色红润：胃气充足，气血调和 淡白血虚、气血两虚（血不上荣） 深红实热 深红而干热盛伤津 赤肿而干热极 紫暗或暗黑瘀血 2、形态变化与意义 （1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺 （2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风 （3）口唇靡烂色红：脾胃积热 淡红：虚火 鹅口疮：心脾积热 （4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结 （5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑 口撮上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风 口僻口角向左或右歪斜：中风 口角掣动动风之象 （六）望齿与龈 1、望齿 牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足 干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动肾虚 咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足

16、，气血调匀 淡白血虚、失血 牙龈肿痛胃火上炎 齿衄兼红肿：胃火上炎 红肿不甚：脾虚失摄 （七）望咽喉 1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎） 2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛 坚韧、着实、刮不去、出血：白喉 3、辨脓液 咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成 压之坚硬脓未成 （八）望下窍 1、望前阴 阴囊肿水疝：阴囊水肿 狐疝：疝气 阴挺子宫下垂：脾虚下陷 阴部湿疹肝胆湿热下注 （二）后阴 肛痈湿热下注或外感热毒 肛裂燥热 痔疮风燥湿热 肛瘘同肛痈、痔疮 脱肛中气下陷 五、望皮肤 （一）色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火

17、、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣 （二）润枯 皮肤润燥干涩：津液已伤 如鱼鳞片：肌肤甲错 （三）肿胀 肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅） （四）痘疮 1、天花 2、水痘 （五）斑疹 斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑、阴斑 疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹 （六）白碚 与水疱 白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致 痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温） 热气疮外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹多为肝火所致 湿疹湿热蕴结，复感风邪 （七）痈疽疔

18、疖 痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔：形小根深，麻木痒痛 疖：形小而圆，红肿热痛不甚 六、望络脉 正常络脉： 色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。 形色主病 浅浮主表（邪浅、病轻） 沉滞主里（邪深、病重） （二）色泽辨寒热 紫热红伤寒，青惊白是疳 三关测轻重 风关邪浅病轻 气关邪深病重 命关危重 透关射甲凶 （二）望鱼际络脉 （三）望指甲形色 七、望排出物与分泌物 （一）望痰涎涕唾 1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀，灰黑点寒痰 痰清稀而多泡沫风痰 痰少而粘难咯燥痰 痰白滑量多易咯出湿痰 痰中带血、鲜红热伤肺络 脓血腥臭痰肺痈

19、 咳吐涎沫，口张气短肺痿 鼻流浊涕外感风热 鼻流清涕外感风寒 久流浊涕鼻渊 2、涎与唾 口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热） 不自主流涎中风后遗症 “滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积 （二）望呕吐物 小结： 名词解释：1、解颅囟填囟陷 2、瘿瘤 瘰疬 3、斑 疹 痈疽疔疖 简 答：1、何谓“五轮学说” 2、试述痰的性状与病机 3、试述小儿指纹色泽的临床意义 八、望舌 概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法 目的要求： 1、掌握舌色、苔色的主病及其机理 2、掌握舌态、苔质的主病及其机理 3、了解相兼舌的分析方法 重点：舌色苔色主病 难点：舌态、苔质变化与主病

20、舌诊历史简介 1、黄帝内经 舌诊历史简介 2、张仲景伤寒杂病论 舌诊历史简介 3、宋代有了我国第一部舌诊专著 敖氏伤寒金镜录 舌诊历史简介 4、叶天士温病条辨注重“温病察舌” 一、舌诊基础 （一）舌的结构与舌象的物质基础 舌的结构 舌的结构 舌正面图 舌的显微结构 （二）脏腑经络与舌象 1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本 （二）脏腑经络与舌象形成的关系 2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下 （二）舌与脏腑的关系 3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本 精气神与舌象 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关 唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液） 舌诊脏腑部位分布图 （三）舌诊的方法和注意事项 （一）望舌的体位

21、和伸舌姿势 1、坐位或卧位 2、自然伸出 （二）望舌的方法 1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部 2、刮舌：以鉴别舌苔真伪 诊舌的注意事项 1、光线影响：变色 2、饮食或药品影响：染苔 3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等 正常舌象及生理差异 （一）正常舌象：淡红舌、薄白苔 舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀 干湿适中为气血充足，阳气旺盛 （二）舌象的生理差异 1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗 2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现 3、性别因素：无明显差异 4、气候因素： 夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻 秋季气候干燥，舌象微干而欠润 四、望舌质 概念：即舌体的颜色、

22、形态的变化 分类 正常舌象：淡红舌 病理舌象：舌色变浅淡白舌 舌色加深红绛舌、青紫舌 （1）察舌神 （二）望舌色 淡白舌 淡红舌 红舌 绛舌 紫舌 青舌 （1）淡白舌 （2）红舌 实热 虚热（阴虚） （3）绛舌 （4）紫舌 淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致 绛紫舌：热盛伤津，血凝所致 淡红瘀点：气滞血瘀所致 注意点：青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀 淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀 （3）望舌形 老舌、嫩舌 胖大舌、肿胀舌 瘦薄舌 点剌舌 裂纹舌 （1）老嫩 老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗； 主实证 嫩：纹理细腻，舌色浅多津； 主虚证 （2）肿胀：舌体较正常大而厚 淡白而胖大

23、气虚、阳虚； 红肿而胖大心脾积热； (3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄； 淡白而瘦小气血两虚； 红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺； （4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂热盛伤津； 淡白有裂阴血不足； （5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛 （4）望舌态 （1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆 （2）痿软：气血两虚阴液枯竭 （3）震颤：气血亏虚肝风内动 （4）吐弄：心脾有热动风先兆 （5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络 （6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿 二、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成。 正常为薄白苔 舌苔的变化苔色的变化 苔质的变化 白苔 黄苔 灰黑苔 （1）白苔：

24、主表证、寒证 白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起 （2）黄苔：主里证、热证 黄色有浅黄与焦黄的不同 黄色越深则表示热越深 （3）灰苔：主热证、寒湿证 灰而干燥热甚伤津 灰而滑润内有寒湿 （4）黑苔：主里证（热极或寒极） 多由灰苔发展而来 黑而干燥热极津枯 黑而滑润寒湿内盛 （2）润燥：反映津液状况 润苔为津液未伤，过润则为水湿内停； 燥苔为津液已伤，主热盛； 由润变燥病情加重； 由燥变润病情好转； （3）腐腻： 腐苔如豆腐渣主胃气衰败； 腻苔如油状物主湿浊内盛； （4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损 全部脱落镜面舌、猪腰舌 部分脱落地图舌 淡白舌： 红舌： 绛舌： 青紫舌： 小结 淡白舌：主虚寒证 红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）