氯沙坦预防肝硬化上消化道出血的疗效观察.docx

1、氯沙坦预防肝硬化上消化道出血的疗效观察氯沙坦预防肝硬化上消化道出血的疗效观察【摘要】 目的：寻找控制门静脉高压发生和发展的方法，降低肝硬化门静脉高压的上消化道出血的发生率。方法：对照组肝硬化20例，在常规药物治疗下采用普奈洛尔治疗；观察组肝硬化22例，在常规药物治疗下加用氯沙坦。结果：经2年的观察，与对照组相比观察组发生上消化道出血及死亡例数减少，但差异无显着性。多元Cox分析显示年龄肝功能与治疗方法仍是影响再出血的指数；氯沙坦可能优于普奈洛尔预防再出血。另外，观察组出现低血压的副作用增多。结论：氯沙坦预防肝硬化门脉高压致上消化道出血的效果优于或与普奈洛尔相当。【关键词】 肝硬化；门脉高压；

2、疗效Observing the Preventive effect of Losartan on Upper Gastrointestinal Bleeding Caused by hepatic cirrhosisAbstract：Objective: To search for a method which could control the occurrence and development of portal hypertension and could cut down the incidence rate of upper gastrointestinal bleeding ca

3、used by portal hypertension. Method: The control group had twenty cases which in treated with routine drug and propranolol, twenty-two cases were observation group which were treated with routione drug and losartan. Result: The result suggested that the number of occurring upper gastrointestinal ble

4、eding in observation group was less than that of control group, but there were no significant statistical differences between two groups(). Multielement Cox analysis displayed that age, liver function and therapy means still were the index number of influencingcurative effect of losartan may surpass

5、 the curative effect of propranolol(). In addition, The side effect of hypotensive in observeing group increased. Conclusion: The effect of losartan prevent upper gastrointestinal bleeding caused by hepatic cirrhosis surpass, the curative effect of propranolol or the curative effect of losartan and

6、propranolol were equivalent.Key words: Hepatic cirrhosis； Portal hypertension； Curative effect肝硬化门脉高压所致的上消化道出血发生率很高，是肝硬化患者的主要死亡原因，合并出血的肝硬化患者6周内的病死率高达42%，并有66%的患者在1年内死亡，因此预防肝硬化的初次出血具有重要的临床价值。非选择性2受体阻滞剂普萘洛尔再出血率下降约40%，但是约20%的患者对普萘洛尔无反应。单用普萘洛尔仍有约50%的患者发生出血，而且约40%患者出现乏力或哮喘等并发症。近来发现，肾素-血管紧张素-醛固酮系统与门静高压关系密

7、切。有研究表明，血管紧张素转换酶受体拮抗剂可以安全有效地治疗门静脉高压症1。本研究的目的为观察氯沙坦对控制门静脉高压发生和发展的疗效，为降低肝硬化门静脉高压的上消化道出血的发生率提供有效的方法。1 资料与方法1 一般资料选择2001年1月至2004年1月以来收住本院的经内科控制出血的肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张患者42例。男30例，女12例，年龄3065岁，平均岁。其中酒精性肝硬化10例，肝炎后肝硬化32例。入选标准：所有病例均经病史、查体、肝功能、B超及胃镜检查确诊为肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者，肝功能Child分级为A，B级，无肝性脑病或肝癌，无-受体阻滞剂禁忌者，无低血压，肾

8、功能不全者。2 治疗方法随机把病例分成两组，其中观察组用氯沙坦25mg；对照组则用普萘洛尔。3 随访及疗效观察要求患者每3个月来医院检查1次，为期2年，每次都进行全面的临床检查。记录上次检查后出现的临床问题和药物服用情况。重点记录心率、平卧及站立的血压、体重、腹围、肝脾大小、血液生化和凝血检查。治疗后12、24个月进行内窥镜检查。4 统计学方法采用统计软件，再出血、死亡及低血压发生率的比较用确切概率法检验，Cox回归分析评价其他预后变量对出血可能的影响。2 结 果2年再出血在随访的2年期间，氯沙坦组有5例、普萘洛尔有8例患者再出血。在第1次出血发作的病情和开始治疗的时间上，再出血患者和非出血患

9、者之间差异无显着性dusd。确切概率法检验结果表明，观察组患者2年再出血发生率低及病死率均低于对照组，但差异无显着性。而用氯沙坦治疗组中出现低血压的例数增多，与对照组比较，差异无显着性，见表1。表1 两组疗效比较 例多因素分析结果把收集到的资料进行整理，应用两种药物治疗方法、性别、年龄、是否需要输血或是否以前有过出血史、肝功能Child-Pugh A，B分别赋值为0及1。在a=水平上，采用向后回归法，筛选出有显着意义的因素。Cox模型多因素结果显示，除年龄和肝病严重的程度外，治疗方法是一个独立的再出血预测因素，氯沙坦的应用可使再出血的危险减少。表2 Cox分析时影响再出血的有效因素3 讨 论食

10、管静脉曲张破裂出血是门静脉高压常见的合并症之一，再出血的病死率可达80%。而门静脉压力升高与食管静脉曲张成等级关系。普萘洛尔为非选择性-受体阻滞剂，可使心输出量减少，内脏循环血容量相对减少而降低门静脉压力，还可抑制2受体引起的内脏动脉血管收缩，血流量减少，肝窦内压降低，致门脉压下降。但是心动过缓、支气管哮喘等患者中，普萘洛尔并不适用，而且它还有着较多的其它副作用，也不是全部应用的患者都有效。已有的资料表明，硬化剂治疗稍优于普萘洛尔药物治疗2。但是，硬化剂治疗较药物治疗创伤性大，较为痛苦，且费用高。因此寻找其他降门脉压力药物预防食道静脉曲张破裂出血显得非常重要。研究表明，门静脉血管具有独特的电生

11、理特性，有自发性电活动，可以产生收缩性，门静脉系统血管平滑肌分布有肾上腺素能受体，血管紧张素可以促进儿茶酚胺释放，使交感神经兴奋，从而增加门静脉阻力。另外外周血管对Ang等的缩血管反应性下降，造成外周血管扩张，引起血管相对充盈不足，引起继发性全身高动力循环，维持了门静脉高压的存在。BATALLER等3报道血液循环中的血管紧张素增多可提高肝内微循环张力，刺激肝星状细胞增生，促进肝脏胶原纤维的合成，加重肝硬化。局部生成的血管紧张素可能通过这些作用维持或预防门脉高压。目前阻断RASS系统而广泛应用于高血压治疗药物有两种。其中血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制ACE使ANGII生成受到抑制，但近年来发现R

12、AAS中ANGII的生成存在不依赖ACEI拮抗RASS的作用并不完全。而血管紧张素受体拮抗剂则可可通过阻断Ang与ATI结合使Angg各种效应受到抑制。氯沙坦是一种新型血管紧张素受体拮抗剂，具有较好的降血压效果和耐受性。临床每天口服氯沙坦25mg 1周后，无论是重度或中度的门静脉高压患者，门脉的压力较服药前下降，下降幅度达20%以上，有效率达98%，仅1例出现一过性低血压反应1。而另一种ARB伊贝沙坦每天150mg口服1周，虽然同样能有效降低患者门静脉高压，但全身性不良反应较高，有21%受试者由于低血压反应退出实验，且受试者肌酐清除率显着下降4。在本研究中，我们通过确切概率法计算2年后再出血发

13、生率，结果发现氯沙坦与普萘洛尔相比，其降低门脉高压上消化道再出血及病死率效能相当。尽管其低血压的发生率比对照组要高，但两者比较差异无显着性，与文献报道基本相符1。但是本研究中样本量较少，由此可能影响本实验的结果，进一步的研究仍需进行。而从Cox回归分析系数可以看出：年龄、肝功能、治疗方法的选择仍然影响着再出血发生率的预示，与文献报道相符5。从本研究的统计结果分析，氯沙坦对预防再出血方面，可能优于普奈洛尔。综上所述，经氯沙坦治疗后尽管其有效率只有与受体阻滞剂相当或更高的副作用。但氯沙坦可为受体阻滞剂治疗无效或不能耐受的门静脉高压患者提供了一种新的治疗选择。【参考文献】 1Schneider A

14、W，Kalk J F，Klein CP. Effect of losartan， an angiotensin II receptor antagonist, on the portal pressure in cirrhosisJ. Hepatology, 1999,29(2):334-339 2Bosch J. Medical treatment of portal hypertention J. Digestion, 1998,59(3):5473Bataller R,Gines P, Nicolas J M, et al. Angiotensin II induces con trac

15、tion and proliferation of human hepatic stellate cellsJ. Gastroenterology, 2000,118(2):1149-11564Wenon W D, Barletti C, Alessandria C, et al. Efficacy of irbesartan, a selective antagonist of angiotensin II, in reducing portal hypertensionJ. Dig Dis， 2002,47(2):401-404.5倪志权，宋鸿程186例肝硬化门脉高症患者上消化道出血原因分析J肝脏，2002，3：8