核心制度汇编14.docx

1、核心制度汇编14目 录首诊负责制度 2查房制度 3疑难病例讨论制度 7会诊制度 8危重病人抢救制度 10手术分级管理办法 11术前讨论制度 17死亡病例讨论制度 18分级护理管理制度 19查对制度 21病历书写基本规范 24电子病历基本规范 35病历书写相关问题补充说明 42值班、交接班制度 43技术准入制度 45临床用血管理制度 46首诊负责制度一、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。二、首诊医师发现涉及其他科的或确系其他科的伤病员时，应在询问病史、进行体检、写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让伤病员去预检处改科别。三、凡遇有

2、多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任；并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。四、如伤病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医务处汇报，落实好接受医院后方可转院。五、涉及两科以上疾病的伤病员收治，由急诊科（必要时医务处）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。解放军第八一医院查房制度一、各级医师查房内容（一）科主任 （副主任、主任医师、副主任医师）1.解决疑难危重病例的诊治问题。2.决定重大手术及特殊检查、治疗。3.检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量。4.主持疑难

3、病例和死亡病例讨论。5.结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。（二）主治医师1.对分管的伤病员进行查房，每周至少有1次教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作。2.对危重、诊断未明、治疗效果不佳、新入院的伤病员进行重点检查与讨论。3.检查下级医师病案并纠正其中不确切记录。4.检查医嘱执行情况，了解伤病员病情变化及治疗效果。5.结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练。6.决定伤病员出、转院、转科。（三）住院医师上午查房1.对分管伤病员进行查房。2.对危重、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗伤病员进行重点巡视。3.了解伤病员病情变化及治疗结果。4.检查各种辅助检查报告单，分

4、析结果，提出进一步检查和治疗意见。5.检查医嘱执行情况。了解伤病员思想情况，检查伤病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面意见。下午查房1.翻阅分管伤病员病历，重点检查当日各项检查结果。2.巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊伤病员作检查。3.检查当日医嘱执行情况。4.根据病情对伤病员给予必要的临时医嘱。5.与病人及家属沟通交待病情，了解诉求并执行知情同意制度。6.检查一日工作是否完毕。7.填写医师交班本，有重危伤病员须向值班医师床头交班。 夜间查房1.由当日值班医师负责进行，主刀医师或上级医师要参与对当日重大手术或有病情变化的重危病人的夜间查房。2.对一般伤病员进行巡视，对危重疑难伤病员经常巡视

5、，密切观察病情变化。3.在病情发生变化时，迅速采取急救措施，并及时汇报请示上级医师。4.对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。节假日查房1.主要由值班医师负责，每天必须有上、下午和晚间三次查房，并做好床头交接班。2.有重危病人住院的主诊组，主诊医师及组内医师须到医院查房，做好交接班。3.二线班医师须进行上下午查房，指导值班医师工作，适时向科主任汇报查房情况。二、查房要求（一）各级医师查房必须定期定时进行1.科主任、主任医师每周至少查房1次。2.主治医师每天对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次。3.住院医师每日对所分管伤病员至少上午、下午查房各1次。4.科主任、主任医师、主治医师

6、查房一般在上午9：00-9：30开始；住院医师上午查房8：10-8：30开始，下午4：30开始（有手术的科室上午查房可适当提前）；夜间查房一般在晚8：00开始。（二）认真执行查房纪律1.任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重伤病员、紧急会诊、手术例外），查房时间不得接电话、会客。2.查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出。3.不得靠坐伤病员床铺。（三）查房前要自下而上、充分准备1.上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视伤病员，修改医嘱，选好病例并备好各辅助检查资料、报告及查房用具等。2.护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病

7、区整洁、安静。3.上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师，各级医师均应认真准备，确保查房质量。（四）查房时要自上而下、严格正规1.科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见。2.主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见。3.主任查房时，主治医师站在病床右侧，住院医师及进修医师、实习医师站在病床左侧；主治医师查房时，住院医师站在病床右侧，实习医师站在病床左侧。4.上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考察性提问，下级医师必须认真回答，同时做好床头笔记。5.查房时做到看病历和

8、查体结合，重视体征检查和伤病员主诉相结合，两者不可偏废。6.查房中认真执行保护性医疗制度，对伤病员要热情亲切，态度和蔼，避免出现影响伤病员心理的语言和行为。解放军第八一医院疑难病例讨论制度一、对于入院2周末明确诊断者，主诊医师应及时将该病例提交科主任组织全科讨论。由科主任主持，各级医师和相关人员（如影像、检验等科室人员）参加。二、讨论中应分析患者症状、体征、辅助检查结果及在监别诊断中的意义，提出进一步明确诊断的途径、措施、方法和治疗方案以及治疗中的注意事项。三、疑难病例讨论内容由经治医师整理记录在病程记录（独立一页）中和疑难病例讨论记录本上。记录应客观真实的反映出各级医师和专家教授的分析意见，

9、具体包括：讨论时间、地点、参加人员、讨论的主题、与会者发表的具体意见及科主任的归纳总结。四、讨论的结果及所确定的诊疗方案应及时与患方沟通（特殊病人须由会诊医师参与沟通）。解放军第八一医院会诊制度一、科内会诊：凡遇疑难病例，由主治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师详细介绍病史，提出会诊目的，并做好会诊记录。会诊医师应对伤病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。二、科间会诊：由主治医师提出，经治医师填写“会诊通知单”，交主治医师审签后，当日送达会诊科室。会诊通知单由各科住院总医师或指定专人签字收发

10、，签收人应妥善保管会诊通知单，应邀医师须在接到通知后的2日内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，签全名、时间，并与病历一同保存。伤病员不得携带本人病案，如会诊时确需全部病案资料，应由经治医师或护士携带病案陪同前往。各科室邀请主任医师（副主任医师）会诊时，应由本科相应职称医师审签会诊单。三、院内会诊：疑难病例或病情需要更多科室共同会诊时，必须由科主任提出，报医务处批准，并确定会诊时间，通知副高职务以上人员（特殊情况例外）参加。院内会诊由申请科主任主持，医务处派员参加，经治医师做好会诊记录。四、院外会诊：本院不能解决的重危、疑难病例，由科主任提出，报医务处同意，并与有关单位联系，商定会诊时间。会诊时

11、，一般应由科主任主持，遇有特殊情况，由医务处领导或院领导主持。必需时，亦可由科主任派医师携带病案资料，陪同伤病员去院外会诊。一般情况下，其会诊费、交通费由伤病员方负担。五、急会诊：住院或门急诊的伤病员，因病情危急，且在抢救中需紧急会诊时，可进行急会诊。急会诊应由申请科室用电话或派人邀请有关科室医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明“急”字，由本科派专人送有关科室，由应邀科室总住院医师或科主任安排会诊医师（上班时间通知会诊医师，非上班时间通知科值班医师或总住院医师）。急会诊时，应邀医师必须在15分钟内到达会诊科室，申请会诊医师必须在场。六、去外地会诊：外单位邀请医务人员会诊，应先与医务处联系，经同

12、意后，由医务处负责通知应邀科室派员前往。去外地会诊人员应填写外出会诊登记表，逐级报批，具体按照八一医院医师外出会诊管理暂行规定执行。未经医院同意，自行外出会诊，以擅自外出行医处理。七、会诊考评：会诊制度执行情况，纳入全面责任制管理考评范围，医务处将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事例，有关科室应及时报告医务处，并由医务处查实记录在案。解放军第八一医院危重病人抢救制度一、对危重伤病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录；抢救结束后应当认真总结经验。二、科内危重伤病员的抢救，由科主任、正（副）主任医师或主治医师组织实行，并报告医务处

13、.病情需要时应随时组织院内外专家会诊。三、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材定位放置，专人保管，定期检查，经常保持完好状态。四、急救室或监护室内应有常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。认真做好抢救记录，内容包括：（一）患者出现病情变化的确切时间（具体到分钟）和征象。（二）医师对病情变化作出的分析判断和抢救措施。（三）上级医师临场组织和指挥抢救工作的内容，院内外专家会诊意见。（四）患者病情演变过程、抢救效果和家属告知情况。（五）抢救结果和停止抢救的理由。（六）准确记录患者临床死亡时间（具体到分钟）、死亡标志或依据（心电图记录等）。（七）在抢救急危患者时，医师

14、未能及时书写病历的，可以在抢救结束后六小时内据实补记，并注明抢救完成时间。解放军第八一医院手术分级管理办法根据江苏省手术分级管理规范（2010版）（以下简称规范），结合医院目前现状，制定本管理办法，以明确手术人员权限，提高医疗质量，确保医疗安全，望各科室遵照执行。 一、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术共分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术

15、难度大的重大手术。二、手术医师分级（一）住院医师1.低年资住院医师：取得执业资格担任住院医师3年以内。2.高年资住院医师：取得执业资格担任住院医师3年以上。（二）主治医师1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上。（三）副主任医师1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师三、手术医师权限医院对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练

16、掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：掌握二级手术，有条件者可在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，开展三级手术。（五）低年资副主任医师：掌握三级手术，有条件者在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。四、手术医师权限申报及审

17、批（一）申报人员取得执业医师资格的手术医师。（二）申报流程申报人员认真填写手术权限审批表，经科室主任签署意见、专家考核、医务处及院领导审批后遵照执行，手术权限审批表由医务处备案保存。（三）申报时间医院每年组织一次手术权限申报审批，首次及需提高手术权限者，均按上述流程执行。五、手术审批管理(一)常规手术审批1.一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。2.二级手术：由主诊组长审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3.三、四级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。 (二)特殊手术审批1.凡属下列情形之一的可视作特殊手术（1）被手术者系军队团以上、地方厅及以上干部，著名专家、

18、学者、知名人士及民主党派负责人等特殊保障对象；（2）各种原因导致毁容或致残的；（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；（4）同一病人24小时内需再次手术的；（5）高风险手术；（6）邀请外院医师参加手术的；（7）人体器官移植手术；（8）虽已广泛应用于临床，但在本院或本科室属首次开展的手术；（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 2.特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务处审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 3.第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内

19、讨论，经科主任签署意见并向医务处、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。4.第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务处审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。5.第（9）种情形的特殊手术，需报经医务处组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报上级卫生部门及属地卫生行政机关批复。（三）在医师执业证书注册地点外开展手术的，需按执业医师法或医师外出会诊管理暂行规定的有关规定执行。（四）急诊手术，必须具备急诊手术指征并由具有相应手术权限的医师

20、担任主刀医师。急救或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和医院医疗值班汇报，不得延误抢救时机。（五）军人手术，应提高手术人员层次：一级手术由主治医师，二级手术由高年资主治医师以上人员，三级、四级手术由高年资副主任医师以上人员担任主刀医师。六、监督管理（一）各科室和执业医师在实施手术诊疗活动中应遵守执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、侵权责任法和人体器官移植条例等法律、法规的，如发现违规将按照有关法律、法规处罚。（二）医务处、质管科应加强对各科室手术级别范围、执业医师手术权限及手术质量和安全的监督管理。（三）各科室未按本办法执行的，一经查

21、实，医院将停止当事人的手术权限，责令科室限期整改，并纳入当月综合绩效考评；造成严重后果的，追究科主任和直接责任人的责任。（四）对一年内发生一起手术安全事件，虽未构成医疗事故，但经院内医疗事故鉴定专家组认定存在明显过失，造成经济赔偿的医师：赔偿20万元以上的，降低一级手术权限1年；10万-20万元的，降低一级手术权限9个月；5万-10万元的，降低一级手术权限6个月。（五）对连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）手术安全事件，虽未构成医疗事故的医师：取消其手术资格并离岗培训一年，再次上岗时降低一级手术权限；对综合考虑不适宜从事外科专业的，将劝其调整专业。（六）对于构成医疗事故的，医院将组织院

22、内医疗事故技术鉴定委员会参照国家及省相关规定集体讨论决定。处理情况将在处理结束后一周内通报，并在医务处备案，如重新恢复手术级别，须重新申报审批。七、其他（一）本管理办法解释权归医务处。（二）本管理办法从下发之日起试行。八、附件：1.手术权限审批表 2.江苏省手术分级目录（2010年版） 术前讨论制度一、一般手术，由主诊医师组织组内有关手术人员进行术前讨论。对于重大手术、疑难手术和新开展的手术，具体包括：1.术前诊断不明确者。2.初次设计开展的新手术和对本院来说尚属初次施行的手术。3.患者全身情况差，预计术中、术后难以平稳度过，甚至随时会发生险情的手术。4.有手术禁忌症而又非手术不可者。5.患者

23、全身条件虽属良好，但预计其在术中、术后有可能发生险情、严重并发症、残废、甚至可能死亡的手术。6.术前难以预定术式，须在手术中根据探查结果再临时决定术式的手术。7.有特殊学术研究价值的手术，必须提交科内或院内进行术前讨论。以上7种情况由科主任主持，主诊医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关科室应邀人员参加。二、术前讨论和记录的主要内容1.术前诊断和诊断依据。2.手术指征和禁忌症。3.拟施手术及术式。4.手术中可能发生的意外情况及其预防方法。5.术前准备工作。6.术中注意事项、术后病情观察及护理要求。7.手术效果预计。讨论情况应记入病程记录，每位医师的发言需分别记录，最后由主任或主诊医师作总

24、结。解放军第八一医院死亡病例讨论制度一、一般死亡病例应在一周内召开死亡病例讨论会。二、发生医疗事故争议、意外死亡、诊断和死亡原因不明、疑存医疗问题或少见病症等死亡病例，应在死亡后及时召开死亡病例讨论会。三、死亡病例讨论会由科主任、主诊医师主持，病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报）请院首长、医务处以及病理科等有关人员参加。四、意外死亡病例必须单独进行死亡病例讨论，医务处应派人参加。五、死亡病例讨论的内容，在病历中和死亡病例讨论记录本中应有详细的记录。记录内容应严谨、客观，由经治医师或指定专人整理归纳，内容包括：讨论时间、地点、参加人员、讨论的主题、专家对病情的分析，明确诊断和死亡原因

25、、总结的经验教训及主持人的归纳小结等。每个与会者的发言应分别记录，病历中的记录必须有上级医师的审签把关。解放军第八一医院分级护理管理制度一、特别护理 1.1、适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。 1.2、护理内容 1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。 1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。 1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。二、一级护理 2.1、适应对象 病情危重需绝对

26、卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2.2、护理内容 2.2.1、每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 2.2.3、按需准备抢救药品和器材。 2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。三二级护理2.1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 3.2、护理内容 3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。 3.2.2、按护理常规护理。 3.2.3、生

27、活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。四三级护理 4.1、适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。4.2、护理内容4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。 4.2.2、按护理常规护理。 4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。查对制度一、临床科室在工作中应按下列要求查对 （一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对伤病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”。三查：各项操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清

28、点和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经反复核对；静脉给药时要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血要按照医疗护理技术操作常规规定作生物学试验。注意观察，保证安全，输血完毕，瓶（袋）内余血保留1小时后方可处理。二、手术室应按下列要求查对（一）接伤病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）术前，查对姓名、诊断、手术部位。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）棉球和

29、器械数。（四）凡手术留取标本，应及时登记，查对科别、姓名部位、标本名称。（五）用药与输血应按临床要求进行查对。三、药材科应按下列要求查对（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时。查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。四、血库应按下列要求查对（一）血型鉴定和交叉配血试验；2人工作时要“双查双签”，1人工作时要重做1次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(血袋)号，采血时间、血液质量。五、检验科应按下列要求查对（

30、一）接收检验申请单时，工作人员要查看填写是否规范，临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师、送检日期等填写是否清楚，查看是否已交费或记账。（二）采集标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间。（三）收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量和质量。（四）检测时，操作人员应查对检验项目与申请单是否一致。（五）检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否相符，如发现严重不符或结果特别异常，要立即复查和寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床经治医师联系，不能简单发出报告。（六）发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。六、病理科应按下列要求查对（一）

31、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二） 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三） 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四） 发报告时，查对单位。七、供应室应按下列要求查对（一） 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二） 发器械包时，查对科室、品名、数量、有效期。（三） 收器械包时，查对科室、品名、数量、质量。解放军第八一医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准