医疗质量管理资料.docx

1、医疗质量管理资料医疗质量管理委员会职责一、全面贯彻医疗质量、安全持续改进措施。指导和监督检查全院医疗、感染、护理、医技等质量工作。二、定期召开会议，分析全院的医疗质量动态，对医院质量管理重大问题进行讨论和决策。协调和解决有关医疗质量问题。三、负责审定医院质量控制方案、计划、措施，审核医院质量考核管理标准及考核结果；实施标准评审制度，运用检查评定办法，根据各阶段医疗质量运行情况，进行专题性或综合性质量检查判定。四、检查医疗职能部门和临床各科室对医疗制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况。五、组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，提高全员质量意识，促进医疗质量健康发展。

2、质管科工作职责一、 在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点。二、 负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量实施细则。以陕西省二级医院质量综合考核标准为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。三、 负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室

3、密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。四、 每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录。质管科主任职责一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院 医疗、医技方面质量管理的监督和考评工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书

4、写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十三项核心制

5、度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落

6、实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。医疗质量管理委员会会议制度一医疗质量管理委员会每年召开

7、2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。三会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。医疗质量监督检查工作制度一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负

8、责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。医疗质量和安全教育制度一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加

9、强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。医疗质量控制方案 医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

10、 一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。二、目标通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控

11、制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。3、医疗质量管理委员会建立病案管

12、理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染

13、病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。八、认真做好关键环节工作1、做好重要部位的管理，各科抢救室、治疗室、手术室、急诊科、输血室要经常进行检查，并进行登记。2、做好特殊时间的管理：夜间及非行政班时间，交接班时间，节假日时间，

14、手术及抢救病人时间的督导，工作人员要坚守岗位，尽职尽责。3、做好关键环节的管理，即：向病人告知病情时，手术及麻醉前谈话时，变更治疗方案（包括变更手术）同病人沟通时，病人非正常出院时，和病人或家属沟通时的人选、技巧、谈话内容，告知方式及病人知情的表达方式等均应认真落实到位。4、做好特殊人员管理1）新招聘的学生或无执业资质人员及进修、实习生管理，应加强培训带教，要有培训计划和培训记录，培训对象要有培训学习笔记。2）无资质人员不得独立执业，刚取得执业资质的人员要加强帮带和质量把关。3）对平时工作松懈，责任不强的执业人员应加强监督和教育，建立处罚和奖励制度，制定奖优惩劣措施。4）加强对特殊病人的管理，

15、加强对有纠纷苗头的病人及家属的沟通和交流。5）加强对高危病人、围手术期病人及疑难病例医疗、护理管理，做到严密观察，发现问题及时处理。九、抓好医疗文件资料的书写1、各科主任应建立科室台帐，认真组织填写九种记录登记本，制定科室建设和发展规划，规范文件的书写和管理。2、病历书写应严格按“规范”要求进行，科室主任、护士长及质控员严格把关，医院质控检查小组每月对现住院病历进行一次抽查，对抽查结果进行全院通报，对发现问题提出整改意见，在下一期检查中督查整改是否落实。加强病案终末质控力量，出院病历必须于病人出院当日归档，对全院出院归档病历进行终末质控，最后把关，对检查结果汇总，上报医务科、护理部，医务科、护

16、理部根据情况提出改进措施。根据终末质量检查结果，提出奖惩办法，同劳务挂钩。十、建立完整的医疗质量监测体系1、分级管理及考核1）各级质控组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。2）医务科、质管科 、护理部、感染办定期对质量进行检查，重点检查医疗卫生法规的执行情况，上期检查整改措施的落实情况，各级医师职责的履行情况，上级医师查房及指导情况，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。核心制度及各种诊疗、操作规范的贯彻落实情况。3）业务院长查房，重点解决业务开展中的困难，检查各科医疗质量和医疗安全防范措施是否到位，医院政令是否贯彻执行，全院医疗

17、业务运行情况。4）院长带领医务、护理、人事、监督进行节假日检查，突击性查房，检查各级人员岗位责任落实情况。5）医院质控检查小组定期或不定期组织科室交叉检查，各临床科室主任在检查中相互学习，交流管理经验，互相促进提高。6）各科质控小组坚持每月对科室医疗文件及诊疗环节进行质量自查，作好总结报告科主任，提出整改意见。2、各职能部门及临床、医技、药剂质控制小组应制定切实可行的质量管理措施及平价方法，建立各种质量登记，做好收集统计定期分析评价。3、建立质量效果评价及双向反馈机制1）科室质控小组每月自查自评，确定改进工作重点，制定改进措施，上报医务科及质管科。2）医院质控小组定期向各科下发质控管理评价表进

18、行交叉评价，职能部门将检查结果及整改意见下发科室，必要时在全院科主任、护士长会议上通报。3）医务科、质控科、护理部、感染办等职能部门将每次检查结果及考核情况分析整理后除向科室反馈外，并向主管领导汇报。4）院医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论管理中存在的问题及调整管理计划及措施，修订补充完善考核标准。十一、建立医院质量奖惩制度，奖优惩劣，把质量管理及考核结果与科室、个人绩效挂钩，在质量管理上与职称晋升，选拔干部任用结合，实行质量单项否决。 医疗质量管理实施方案临床科室质量标准一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）1、严格执行医疗卫生法律法规，

19、依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强三基训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。4、首次病程记录应在规定的时间内完

20、成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率90%，中医人员书写中医病历应90%，中西医结合人员书写中医病历60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率80%，院内感染10%。7、急诊入院的危重

21、病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率80%，医疗事故为零。8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。10、医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行

22、告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。二、手术科室（在达到内科系列15条外）1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练，根据各科特点现

23、分述如下: 外科(适用外一、外二手术科室一般质量标准) 2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。4、诊断明确的择期于术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前四项检查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。5、严格于术审批制度，科主任按

24、医院下发的各级医师手术等级规定严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率97%。 6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率90%，确保手术前后诊断符合95%。7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉

25、选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前四项检查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。产科:（应具内科、外科上述标准外）1、科主任、护士

26、长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。2、严格按陕西省二级医院产科建设标准依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。3、业务管理上健全20项工作制度、8项工作职责、6项抢救程序、12项产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一

27、消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。1）产科危重病人的监护、处理技术：心、脑、肺复苏； 心力哀竭的抢救； 急性心率失常的抢救； 各种休克的抢救；呼吸衰竭的抢救；羊水栓塞的抢救；产科出血的抢救； 子痫的抢救；水、电解质紊乱的早期治疗； DIC的抢救。 2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术: 先天缺陷的产前诊断；宫内感染的产前诊断； 胎儿生长发育及成熟度监测；宫内缺氧的监测。3）熟练掌握和运用产程处理技术：各种难产诊治技术；产科出血防治技术；软产道损伤处理技术。4）孕期保健技术： 孕产期保健及产

28、后康复； 孕产妇营养指导及咨询技术； 高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。 6）新生儿疾病筛查技术。 7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU) 。7、服务质量标准： 1）危重孕产妇抢救成功率95%；2）院内子痫发生率0.1%； 3）滞产发生率为零；4）产后出血率1%； 5）子宫破裂发生率为零； 6）度会阴撕裂发生率为零；7）会阴侧切30%； 8）院内母乳喂养率80%；9）剖宫产率30%； 10）手术前后诊断符合率90%；11）入出院诊断符合率90%；12）手术前后诊断符合率95%； 13）无菌切口甲级愈合诊断符合率97%；14）住院产妇死亡率0.02%；15

29、）新生儿死亡率0.5%；16）围产儿死亡率1%；17）院内感染率10%；18）无菌手术切口感染率0.5%； 19）医疗事故发生率为零。手术室质量标准:1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。 2、手术室感染管理：1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率0.5%；2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒；4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理； 6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。3、手术室内部管

30、理：1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识； 2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人；3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度90%；4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录；5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。 6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物

31、品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。 8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。 口腔科质量标准：达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。口腔科感染控制方案： 1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科主任、口腔门诊护士组成的感染控制管理小组，在科主任领导下，按照医院感染管理规范、消毒技术规范要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原