高血压脑出血首次病程记录模版之欧阳法创编.docx

1、高血压脑出血首次病程记录模版之欧阳法创编2012-09-23首次病程记录14:45时间：2021.03.09创作：欧阳法根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特 点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时 余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤 过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐， 呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予 输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来 我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颍叶大面积出 血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程 度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑卷者病 情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后

2、患者为 自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予 胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治 疗。初步诊断：1.右侧额叶脑出血并脑疝形成2.高血 压病3级极高危3.糖尿病诊断依据：1头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；2查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主 呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为（）.双侧 额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm,直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗， 四肢肌张力（+ ）腱反射（十）双侧病理束征未引 出。3头颅CT:右侧颜叶脑出血。鉴别诊断：1、 脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病 灶。2、 硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多

3、有短暂意 识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅 板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力 部位颅骨骨折。3、 脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时 症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕 吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头 颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度， 与周围组织多有明显界限。4、 TIA（短暂性脑缺血发作）：好发于中老年人， 发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障 碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快， 不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较 恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击 样发作。常有高血压、糖

4、尿病、心脏病和高脂血症病 史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确 的神经系统局灶体征，故可排除TIA。5、 颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有 高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90%, 发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主 要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影 明确诊断。6、 脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要 表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔 出血发病，约占SAH的10%,脑血管造影可明确诊 断。针对病情制定以下诊疗计划：胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸；颈内静脉穿刺、开放静脉通路。扩容及血管活性药 物应用；(3)脱水降颅压等

5、对症支持治疗。主治医师：XXX2012-09-23 14:47 抢救记录记录时间2012年()9月23日()5时32分患者患 者入我科时呈深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无 自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。血压测不 出,氧饱和为()., 2012年09月23日02时40分立即 给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、 呼吸机辅助呼吸。颈內静脉穿刺开放静脉通路扩容补 液等抢救治疗。患者恢复自主心率，心率15()次/ 分，血压110/60mmHgo仍无自主呼吸、呼吸机辅助 呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。参与现场抢救的医师及护理人员：XXX主治医 师、XXX住院医师、XXX、XXX进修

6、医师，研 究生及值班护士等。在场卷者亲属及其意愿：同意抢救主治医师：XXX2012-09-23 16:0() 中心静脉穿刺置管记录患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈内 动脉搏动最明显处外0.5cm处为穿刺点，常规消垂铺 巾，取2%利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后，右手持 穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧乳头方向 进针，进针约抽2cm ,回抽有静脉血通畅，置入导 丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深 度14cm,肝素盐水封管，缝合固定，消垂后无菌敷 料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。操作者：XXX医 师。主治医师：XXX2012-09-24 09:49 XXX主治医师查房记录卷者

7、病情危重，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸 血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在 110/7()mmHg.心电监护显示窦性心律心率在15()次/ 分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼 吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持 在110/70mmHgjC电监护显示窦性心律心率在15()次 /分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立 位，直径5.0mm,直接与间接对光反射均消失。颈软 无抵抗，四肢肌张力(+ )腱反射(+ )双侧病理束 征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征(+)。头颅 CT：右侧颍叶脑出血。xxx主治医师查房后指示： 卷者脑出血并脑疝形成，入我科后出现呼

8、吸心跳骤停 经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸机 辅助呼吸，持续多巴胺泵入血压维持在 110/7()mmHgo患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下， 告知家属病情恢复可能性较小。患者血压低脱水药物 减量，可给予血浆输入补充胶体，维持水盐平衡等对 症支持治疗。准嘱、已执行。主治医师：XXX2012-09-25 10:30 抢救记录记录时间2012年()9月25日1()时30分患者仍 无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在8()%以 下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下 降。继而心率下降。2012年()9月25日09时45分调 节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾 上腺素用量

9、。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和 度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压， 恵者心率仍无法恢复并逐渐降至为().持续胸外心脏按 压并肾上腺素应用3（）分钟，患者仍无自主呼吸及心 率存在。家属要求终止抢救,于2012.09.25 1（）: 15描 记心电图呈直线宣布临床死亡。参与现场抢救的医师及护理人员：XXX主治医 师、XXX住院医师、XXX住院医师、XXX进修 医生、XXX护师及研究生、护士等相关人员。在场患者亲属及其意愿：家属要求终止抢救。主治医师：XXX死亡病例讨论讨论时间：2012年09月25日地点：ICU办公 室患者姓名:X X X性别:女性别:60岁床号:13住院号：00

10、01508131入院日期:2012-09-23死亡时间:2012年（）9月25日参加医师及职称：XXX主任医师XXX副主任 医师XXX主治医师XXX主治医师XXX住院医 师X X X住院医师进修医师及研究生等。主持人（职称、职务）:XXX主任医师 主管医师 （职称）签名:X X X主治医师经治医师病情汇报:患者以“头痛头晕恶心呕吐 伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者 因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈 头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压 240/1 lOmmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右 恵者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查 显示右侧颗叶大面积

11、出血，广泛蛛网膜下腔出血。在 急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经 外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关 治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳 孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸 机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等 抢救治疗。患者恢复自主心率，心率15()次/分，血 压110/6()mmHgo仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸， 血氧饱和度维持在95%以上。患者余2012.09.25日9 点患者病情加重.呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80% 以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下 降。继而心率下降。调节呼吸机潮气量、加大氧流 量，同时加大多巴

12、胺及肾上腺素用量。患者心率仍持 续下降，血压及血氧饱和度测不出。继续给予肾上腺 素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐 降至为().持续胸外心脏按压并肾上腺素应用3()分 钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。家属要求终止抢 救,于2012.09.25 1(): 15描记心电图呈直线宣布临床 死亡。医师讨论意见：XXX副主任医师：患者为老年女性，有高血压及心 脏病等基础疾病。患者丈夫去世患者内心悲痛情绪搏 动较大，于凌晨4：()()出现剧烈头痛，后出现剧烈呕 吐及意识障碍当时测血压240/1 lOmmHg.在省中医研 究院给予输液减压等支持治疗，患者病情无好转入我 院行头颅CT检查显示：右侧

13、炭叶脑出血。入院后给 予气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉 通路扩容补液等抢救治疗。抢救及治疗措施得当， 2012.09.25日9点、患者出现病情变化，氧饱和下降、 心率下降血液测不出考虑为循环功能衰竭，后家属要 求终止抢救。患者于2012.09.25 1(): 15描记心电图呈 直线宣布临床死亡。患者死亡原因考虑为循环功能衰 竭引起。XXX主治医师：患者具有多年的高血压、心脏病及 糖尿病等病史，因情绪骤然波动发病。发病时出现剧 烈头痛伴恶心呕吐，血压急剧升高，意识不清。头颅 CT检查示右侧颍叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出 血。入科后，给予紧急胸外心脏按压、气管插管呼吸 机辅助呼吸并

14、多巴胺、肾上腺素等多种血管活性物质 应用等抢救治疗。患者可恢复自主心率及血压但仍无 自主呼吸。患者尿量少，入科后一直处于昏迷状态， 呼之不应，瞳孔散大固定，对光反射消失，浅反射、 生理反射、病理反射均未引出。治疗期间对血管活性 物质反应较差，病情恢复不理想，充分与家属沟通， 告知家属病情恢复可能性较小，家属要求放弃治疗。死亡诊断：1.右侧撅叶脑出血并脑疝形成2.高血压病 3级 极高危3.心跳骤停，患者死亡的之间原因为：呼 吸循环衰竭。XXX住院医师：患者有高血压病史，以脑出血并脑 疝形成入院。入院后出现呼吸及心跳骤停。经抢救治 疗后回复自主心率，心率在15()次/分，无自主呼 吸、呼吸机辅助呼

15、吸，氧饱和维持可。查体：深昏迷 状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在 95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg. 心电监护显示窦性心律心率在15（）次/分。双侧额纹 对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm ,直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗， 四肢肌张力（+ ）腱反射（+ ）双侧病理束征未引 出，全身浅反射消失.卷者脑疝后脑干功能平面在脑 桥以下，脑干功能几于衰竭、呼吸循环功能等生命体 征不稳定。虽给予呼吸机辅助呼吸，升压及血管活性 药物应用但仍不能稳定基本的生命体征。卷者后出现 血压低、血氧饱和度下降、心率下降全身浅深反射消 失，为脑干功能袞竭所致。

16、患者死亡原因为脑干衰竭 致基本生命中枢功能丧失。主持医师（综合讨论意见:死亡诊断和死亡原因等）: XXX主任医师：综上所述患者有高血压、糖尿病等 基础疾病。情绪波动致使脑内出血并引发脑疝进而导 致呼吸循环功能衰竭导致病人死亡。死亡诊断：1.右 侧颖叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3. 糖尿病 死亡的直接原因为呼吸循环衰竭，根本原因 为脑出血并脑疝形成。姓名：X X X入院日期：2012年（）9月23日性别：女死亡日期：2012年()9月25日1()时15分年龄：60岁住院天数：住院天数天入院情况：以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余”为代主诉入院。呈深昏迷状态，体温无法测 出，无自

17、主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱 和为().双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立 位，直径5.0mm,直接与间接对光反射均消失。颈软 无抵抗，四肢肌张力(+ )腱反射(+ )双侧病理束 征未引出。头颅CT:右侧颜叶脑出血。入院诊断：1.右侧颍叶脑出血并脑疝形成2.高血 压病3级极高危3.糖尿病诊疗经过：入院后患者无自主呼吸及心率，紧急 行胸外心脏按压、气管插管，经抢救后患者心率恢 复，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，经脱水降颅压、 营养神经、促醒、维持循环稳定等治疗，患者无明显 改善，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在 8()%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持 续下降。继而心率下降。2012年()9月25日09时45 分调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺 及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧 饱和度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按 压，卷者心率仍无法恢复并逐渐降至为()持续胸外心 脏按压并肾上腺素应用3()分钟，患者仍无自主呼吸 及心率存在。家属要求终止抢救，于2012.09.25 1(): 15描记心电图呈直线宣布临床死亡。死亡原因：右侧撅叶脑出血并脑疝形成死亡诊断：1.右侧颍叶脑出血并脑疝形成2.高血 压病3级极商危3.糖尿病主治医师：XXX时间：2021.03.09创作：欧阳法