乡村医生变更执业注册申请审核表.docx

1、乡村医生变更执业注册申请审核表乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日广东省卫生厅监制填 表 说 明1、 本表供变更乡村医生执业注册事项使用。2、 一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 学历应填写最高学历。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构

2、的名称，登记号、地址及邮政编码。8、如填写内容较多，可另加附页。9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码变更执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原村委意见 印 章负责人： 年 月 日原村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印 章负责人； 年 月 日原注册卫生行政部门审核意见 印 章负责人： 年 月 日拟执业村委意见 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见 印 章负责人： 年 月 日县级卫生行政部门的审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围： 印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码备注