入院记录病程记录模板与手术记录汇总.docx

1、入院记录病程记录模板与手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名 病区 肝胆内科 床号ID号 住院号 入 院 记 录姓名：性别：年龄：婚姻：民族： 男、女性 岁 未、已婚 汉族 出生地： 职业： 入院日期： 病史记录时间： 病史陈述者：主 诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）

2、诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、

3、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕

4、血、黑便、黄疸史。福建省福州市 居民 20XX-02-15 11：00 20XX-02-16 11：40 患者本人（可靠）姓名 病区 肝胆内科 床号ID号 住院号 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病

5、患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（34）/（2021），51。家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病史。否认有家

6、族性疾病及遗传病史。体 格 检 查体温： 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：130/75mmHg发育正常，营养中等，慢性病面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中

7、，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射

8、正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。姓名 病区 肝胆内科 床号ID号 住院号 检验及其他检查：暂缺。最后诊断：病程记录内容：患者病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医生查房意见，会诊意见，医生分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及亲属告知的重要事项等。1、首次病程记录包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。首次病程做到：病例特点要简练，概括归纳，突出“特点”二

9、字，不是全盘拷贝现病史和体格检查。诊断依据按第一诊断写出依据，重要的阴性体征和检查结果是诊断的旁证，也列作诊断依据。鉴别诊断针对第一诊断进行排除分析，对诊断不明的病人诊断分析不要太简单。诊疗计划具体一点，针对性强一点。2、上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应有查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。3、疑难病例讨论记录指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。包括：讨论日期、主持人、参加人员

10、姓名及专业技术职务、讨论意见等。4、交接班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。包括：入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。5、转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。内容同 初步诊断： 本科病在先，他科病在后 主病在先，次病在后姓名 病区 肝胆内科 床号ID号 住院号 交接班记录。6、阶段小结经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容同交班记录。交接班和转科记录可代替阶段小结。7、抢救记录指患者病情危重

11、，采取抢救措施时所作的记录。包括：病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。8、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。姓名 病区 肝胆内科 床号ID号 住院号 首 次 病 程 记 录20XX-12-06，16：30患者 ，女性， 岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于20XX-12-06 ，11：59入院。 病例特点：1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。2、病史：缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部

12、放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、发热，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数10/L，粒细胞百分比，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数27410/L；拟“腹痛待查”收住我科。3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。4、查体：体温：，脉搏：85次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阳性，肝上届位于第6肋

13、间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。5、辅助检查：急查血常规示：白细胞计数10/L，粒细胞百分比血红蛋白浓度87g/L，血小板计数27410/L初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？诊断依据及鉴别诊断：1、胆石症和急性胆道感染： 急性胆囊炎 为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy征阳。根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确。2、急性胰腺炎 表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部

14、压痛。血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。根据患者的临床表现，应该考虑该病；3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。诊疗计划：1、按消化内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。赖圳宾9999篇二：各种病程记录模板姓名： 科别（病区）： 床号： 住院号： 下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结

15、、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 20XX-02-09 09:30 阶段小结某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX科。已住院XXX天。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。目前诊断：诊疗计划：医师签名：XXX20XX-02-10 09:

16、30 交班记录某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX科。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。目前诊断：交班注意事项：交班医师：XXX20XX-02-10 10:00 接班记录某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX科。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及

17、重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：XXX20XX-02-10 09:30 转出记录某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX科。今日转往XXX科继续治疗。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写

18、“因XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。目前诊断：转科目的：注意事项：转出科：XXX20XX-02-10 10:00 转入记录某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊收入我院XXX科。今日转入我XXX科继续治疗。入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治

19、过程，最后写“因XXXXXX（转科原因及会诊意见等），于20XX年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录可代替阶段小结。目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。目前诊断：转入诊疗计划：转入科：XXX20XX-02-10 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间：20XX年02月10日10时20分主 持 人：XXX主任医师（医务科科长）。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。 参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每

20、个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务。必要时可请护士长参加。讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：某某，性别，XX岁，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊入院。XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。（要抓住重点，简明扼要）。本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。XXX医师：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。XXX主治医师：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。

21、XXX副主任医师：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。陈勇副主任医师：总结意见，得出最终结论。（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：XXX20XX-02-11 11:00术前讨论记录讨论时间：20XX年02月11日09时00分主 持 人：XXX主任医师（业务副院长）。注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。参加人员：

22、用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务。必要时可请护士长参加。讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：某某，性别，XX岁，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊入院。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。（要抓住重点，简明扼要）。本次讨论的主要目的是：（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的）。XXX医师：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。XXX主治医师：XXXXX，XXXXXX，

23、XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。XXX副主任医师：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。XXX主任医师：总结意见，做出最后决定。（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：XXX20XX-02-11 16:00 术前小结简要病情：某某，性别，XX岁，婚姻，因“XXXXXX主诉”于20XX-02-07 10:30平诊或急诊收入我院综合科。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。（

24、简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。）术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。 拟施麻醉方式：术前准备：包括1常规化验检查和特殊检查结果；2备皮及某些专科的手术局部准备；3血型及备血数量；4皮肤过敏试验；5术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。术中注意事项：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉

25、上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。术后注意事项：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。医师签名：XXX姓名： 科别（病区）：手术记录性别：性别床号：XX 床号： 住院号： 姓名：某某 年龄：XX岁 科别（病区）：XXX科 住院号：XXXXXX手术日期：20XX-02-12手术名称：术中诊断：手术开始时间：08:50 手术结束时间：10:10手术者：（即主刀姓名）助理手术者：（按主次列出助理手术者姓名）麻醉方式：麻醉医师：（按主次列出麻醉医师姓名）术中使用特殊药品和（或）医疗器械：（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等） 手术经过：手

26、术经过的记录必须包含以下内容：1体位。2手术部位消毒方法。3手术切口及组织分层解剖。4手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。5如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。6要记录术中出血量、输血量、

27、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。7术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。8术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。9术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。10手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。11手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24小时内完成。12手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。签名：XXX姓名： 科别（病区）： 床号： 住院号： 20XX-02-12 10:40 术后首次病程记录今日08:50

28、在XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）下为患者施行XXXXXX手术（要写明具体手术方式）。患者置XXX体位，麻醉成功后，作XXXX切口逐层入腹，术中见XXXXXXXXXXXXXX（简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中诊断是什么）。手术及麻醉均顺利，术中失血约XXXml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。术毕10:20患者安返病房（走回或平车推回），返回病房后的生命体征及其他重要查体。要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术

29、后即时完成。术后处理措施及注意事项：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。医师签名：XXX20XX-02-12 10:40 有创诊疗操作记录（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项及是否向患者说明等。以下为一“胸腔穿刺引流记录”的范例：）今日10:10在床旁为患者行右侧胸腔穿刺置管引流。患者置半卧位，局部用碘伏消毒后，铺无菌巾，以右腋中线第8肋间作穿刺点，5%利多卡因局部浸润麻醉成功后，用穿刺针小心刺入右侧胸腔，可见淡黄色胸水抽出，导丝协助置入双腔引流管，外接无菌引流袋，引流管用4#丝线缝合固定于皮肤，缓慢引流出胸水，见双腔管均通畅，再次予穿刺点碘伏消毒，无菌敷贴包扎妥当，结束操作。操作全程顺利，操作结束后见引流管内淡黄色胸水持续缓慢流出，患者自觉呼吸困难及心累、气促有所好转，未诉其他明显不适。嘱其继续低流量吸氧，半卧位休息，胸水每日释放总量不超过900ml。密切观察引流情况及病情变化。操