母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 保 健 机 构 简 况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶 属关 系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称服务对象（1）社会 （2）内部

2、 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话传真由邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06 内科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07 外科 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 08 眼科 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 09 耳鼻咽喉科 01.07 其他 10 口腔

3、科02 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 11 皮肤科 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 12 精神科 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 13 传染科 02.06 儿童康复 02.07 其它 14 麻醉科（手术室） 03 婚检专科 15 医学检验科 03.01 男性婚检 15.01 常规检验 03.02 女性婚检 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验04 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科 15.05 遗传检验： 细胞检验 04.02 产科 分子检验 04.03 计划生育 15.06 其它04.04 内分泌 04.05 生殖健康 16 病理

4、科04.06 其它 17 医学影象科05 儿科 17.01 X线诊断专业05.01 新生儿急救 17.02 超声诊断专业05.02 小儿传染病 17.03 心电诊断专业05.03 小儿消化 17.04 脑电及脑血流图05.04 小儿呼吸 诊断专业05.05 小儿心脏病 17.05 神经肌肉电图专业05.06 小儿肾病 17.06 其它05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学 18 中医科05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病 19 其它05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女 保健科主任医

5、师副主任医师主治医师医师医士儿童 保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检 专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传 科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿 专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技 科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声

6、诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压计、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（1

7、3）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名 称上级主管部门签 署 意 见 年 月 日（章）审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字 年 月 日主 管领 导意 见 签字 年 月 日局 长核 批 签字 年 月 日审查、主管领导意见、厅长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年

8、月 日厅 长核 批 签字： 年 月 日核 准 登 记 事 项登记号 医疗保健机构类别： 名称地址： 邮编 法定代表人（主要负责人） 所有制形式服务对象 服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号 核准日期领证人签字 领证日期发证人签字： 发证日期登记文件、证件和资料归档情况档案管理人员签字 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字 年 月 日备注填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据

9、库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表医疗保健机构简况隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表医疗保健机构简况所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表医疗保健机构简况服务对象，填写要求同4。6、表医疗保健机构简况法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、人员情况表在每项空格中填写相应项目的人数。10、人员情况表人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健人员。11、母婴保健技术服务一起设备情况设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。