山东省省直医疗保险就医指南.docx

1、山东省省直医疗保险就医指南省直医疗保险就医指南一、医疗保险的办理1、如何缴纳基本医疗保险费？省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8缴纳基本医疗保险费； “2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2缴纳基本医疗保险费； “10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。2、如何缴纳补充医疗保险费？省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休

2、人员月均退休费总额的4缴纳补充医疗保险。3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。4、个人账户金是如何构成和划入的？个人账户金由三部分构成，具体标准：职工个人

3、缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2）,全部划入本人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：不满35周岁的职工，每月划入50元；35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；55周岁以上的职工，每月划入110元；不满60周岁的退休人员，每月划入170元；60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；70周岁以上的退休人员，每月划入220元省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按规定的年龄和标准，由补充医疗保险金划入个人账户。职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150%-

4、200%（含）的，个人账户每月增加10元，；200%-250%（含）的，每月增加20元；250%以上的，每月增加30元。5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。用于支付定点零售药店购药费用。6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。 二、门诊就医1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医。3所综合医院、1所中医院由个人选择，并通过医疗保险信息系统自动实现，即为参保人员门诊就医的

5、前3所综合医院和1所中医院。需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整。属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。 急症就医原则上不受定点范围限制。 2、如何到定点医院看普通门诊？ 参保人员在门诊就医时要持社会保障卡和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。 3、医保门诊就医开药量有规定吗？参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可

6、适当延长到两周。 每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。 4、在异地发生急诊时如何处理？ 参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写省直医疗保险参保人员零星结算备案表，报医疗保险统筹处备案。参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送省直医疗保险参保人员零星结算申请表和急诊病历、门诊收费

7、明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。 5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？ 门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。 参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25，退休人员负担20，建国前参加工作的老工人负担15；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级

8、医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。 参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50的补助，最高补助2000元。 一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。 6、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？ 起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出

9、起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。 统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。三、住院就医 1、住院定点医院如何选择？ 住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。 2、如何办理入院？ 参保人员持社会保障卡、单位开据的省直管单位医疗保险住院证明、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。 3、如何办理出院？ 首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。 4、住院就医需要注意哪些问题？ 患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否

10、则费用自理； 出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目； 医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。5、医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？ 定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。 6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？ 参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个

11、工作日内由单位填写结算申请表，报省社保局医保处备案。 参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。 7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？ 参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助： 参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住

12、院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15，退休人员负担10，建国前参加工作的老工人负担5；二级及以下医疗机构职工负担10，退休人员负担5，建国前参加工作的老工人负担2。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。 参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95的补助，上不封顶。 住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗

13、费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90补助，享受普通保健人员给予95的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。四、门诊大病就医 1、门诊大病包括哪些？目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：尿毒症透析； 恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗； 器官移植后抗排异治疗；精神病。2、如何到定点医疗机构看门诊大病？门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于：使用省直医疗保险专用双处方本开药、结算；门诊大病处方原则上控制在两周用药量；只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待

14、遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理？与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。4、门诊大病医疗保险待遇是怎样的？门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。五、异地转诊转院1、办理异地转诊转院的条件是什么？ 异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。 省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症； 经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症； 省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医

15、院，一般应为公立医疗保险定点医院。2、办理异地转诊转院应注意的问题有哪些？ 由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医保处备案后，方可转诊。 如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。 异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。3、异地转诊转院费用如何报销？ 参保人员将备案同意的省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表及病历、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等材料

16、报单位经办人员。 参保单位填报省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表并附患者所报材料，报省社保局医保处进行审核结算。六、异地安置、长期驻外人员就医 1、哪些人员属于异地安置、长期驻外人员范围？异地安置人员是指参保单位退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。 长期驻外人员是指属于省直医疗保险参保范围、在驻济以外工作，且工作地点稳定，工作时间在一年以上的人员。 2、异地安置、长期驻外人员需要办理哪些手续？对属于异地安置、长期驻外的人员，由本人向所在用人单位提出申请，符合条件的，参保单位按规定填写、报送省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表，到省社保局医保处办理备案。3、异地安

17、置、长期驻外人员选择定点医院有哪些规定？ 异地安置人员、长期驻外人员可选择2家当地公立医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。发生的医疗费用现金垫付，然后再由单位统一报送省社保局医保处报销。一个医疗年度内，个人选定的定点医疗机构原则上不得变更。对需要变更的，应在新的医疗年度开始前1个月内，由用人单位填报省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员变动备案汇总表，统一报省社保局医保处办理变更手续。 4、异地安置、长期驻外人员医疗费用如何报销？ 异地安置、长期驻外人员本人在所选定的定点医院就医发生的医疗费用，由个人或者单位垫付，并定期将病历、费用发票、明细清单等材料报所在单位，由参保单位汇总，填写省直医疗保险

18、异地安置、长期驻外人员医疗费用结算申请表报省社保局医保处，省社保局按规定报销后，将所报费用拨给参保单位，由参保单位发给参保人员。 5、异地安置、长期驻外人员就医就注意哪些问题？ 异地安置人员、长期驻外人员在非本人选定的医疗机构发生的费用（急诊除外）不予报销。因急诊或专科疾病在非本人选定的医疗机构就医的，参保患者应在2个工作日内报本人所在单位，由用人单位在5个工作日内报省社保局医保处备案，未备案的不予报销。 异地安置人员、长期驻外人员符合办理门诊大病条件的，应按照规定办理。 异地安置人员、长期驻外人员转诊到居住地所在省（市、自治区）以外医院就诊的，参照转诊转院有关规定办理和结算。 七、药品费用的

19、结算 1、基本医疗保险准予结算的药品费用是如何规定的？基本医疗保险用药范围按山东省基本医疗保险药品目录（2010年版）（简称药品目录）进行管理。药品目录所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。药品目录中基本医疗保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个，乙类品种892个；中成药部分甲类品种154个，乙类品种945个。属于药品目录范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付： 使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。 使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担

20、10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定执行。 目录中的第四代头孢菌素、内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为15%。 药品目录中备注标有“”的药品，门诊就医使用时个人先自付20%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。 药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，门诊和住院就医使用时个人先自付15%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。 2、医疗保险不予支付的药

21、品有哪些？ 参保人员使用超出药品目录范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。 药品目录中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片，按基本医疗保险的规定支付。不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：主要起营养滋补作用的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。八、诊疗项目费用结算1、诊疗项目的结

22、算有哪些规定？对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。 在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。 普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。 采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗（-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过500

23、0元的，个人先自付20%治疗费后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。2、医疗保险不予支付的诊疗项目范围是如何规定的？ 医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括： 服务项目类：挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、 点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。 非疾病治疗项目类：各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； 口吃，打鼾；兔唇，鞍鼻； 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；脱痣，穿耳，平疣，

24、腋臭；护肤，面膜，倒膜； 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗鞋；各种家用治疗仪器的费用。 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 预防、保健项目：各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。各种非治疗性咨询、鉴定费用 ：心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩

25、费；中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；人体信息诊断仪检查费、药浴费；司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。诊疗设备及医用材料类： 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；降压手表、药枕、药垫等；各种牵引带、拐杖等；皮钢背心、腰围、钢头颈等； 胃托、护膝带、提睾带等；肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或

26、组织移植。近视眼矫形术。音乐疗法，保健性的营养疗法。戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。 其他:各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。为各类会议提供医疗服务的医药费。用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。不属于山东省医疗机构收费项目及收费标准范围内的诊疗项目。九、其他结算规定1、高值医用材料的结算有哪些规定？对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的，按基本医疗保险政策规定支付；总费用在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，个人先自付10%，总费用在5000元（含5000元

27、）至2万元的部分，个人先自付20%，总费用在2万元（含2万元）以上的部分，个人先负担30%，再按基本医疗保险规定支付。2、医疗保险不予支付医疗服务设施范围包括哪些？就（转）诊交通费、急救车费； 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。3、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用有哪些？ 在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用 ； 不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务

28、设施范围和支付标准的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用；职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用；（缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的，由工伤生育保险统筹金支付，未参加的由原渠道解决。） 出国、出境期间发生的医疗费用；其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。 十、工伤医疗（康复）费支付1、发生工伤医疗费时如何申报结算？参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位，职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的（以下简称工伤职工），经提供工伤认定

29、书等相关证明后，其在定点医疗机构治疗发生的医疗费用按照工伤保险条例等有关规定，由省属驻济机关事业单位工伤医疗费用资金支付。 2、未取得工伤认定的工伤医疗费用的结算是如何规定的？ 参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构治疗终结时尚未取得工伤认定书等相关证明材料的，其发生的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后，再按工伤医疗费有关支付规定结算。 3、异地居住工伤医疗费如何申报结算？ 工伤职工在济南市以外居住的,填写工伤职工异地居住就医申请表并报省社保局核准后，可在居住地选择一所县级以上定点医疗机构或工伤保险协议机构进行治疗。工伤医疗费用原则上每季度结算一次。 4、工伤职工旧伤复发治疗如

30、何申报结算？ 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写工伤职工旧伤复发治疗申请表，由定点医疗机构或工伤保险协议机构提出工伤复发诊断意见，经省社保局核准后，治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。 5、工伤职工因伤情转外治疗费用如何申报结算？ 工伤职工因伤情治疗需要到济南以外的其他地区就医的，由定点医疗机构提出意见，填写工伤职工转诊转院申请表，报省社保局审核批准。治疗结束后，由工伤职工所在单位持有关费用清单、发票等到省社保局审核结算。 6、工伤职工因旧伤复发需要康复治疗费用如何申报结算？ 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，应由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写工伤职工康复申请表，报省社保局按规定程序

31、核准。经确认需要进行工伤康复的，转入工伤康复定点机构，符合规定的工伤康复费用从工伤医疗费用资金中列支。 7、工伤职工配置（更换）辅助器具费用如何申报结算？工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，按照工伤保险辅助器具配置管理办法，由用人单位、工伤职工或近亲属填写工伤职工配置（更换）辅助器具申请表，连同劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书报省社保局核准后，到工伤保险协议机构配置。十一、生育医疗费支付 1、享受职工生育医疗费用的条件有哪些？ 参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位，职工生育医疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。 2、生育医疗费资金支付范围是如何规定的？ 在省直定点医疗机构发生的符合国