版肝细胞癌合并肝静脉下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识完整版.docx

1、版肝细胞癌合并肝静脉下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识完整版2012版：肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（主整版）肝细胞癌（以下简称肝癌）是全世界第六大常见癌症，每年约有74万 新发病例，其中一半在中国，在我国肝癌相关病死率仅次于肺癌，高居第 3位1,2。临床上肝癌多侵犯门静脉形成门静脉癌栓,其亦可侵犯流出道 形成肝静脉癌栓（HVTT ）、下腔静脉癌栓（IVCTT ）甚至右心房癌栓，文 献报道其发生率为1.4%4.9%3,4,5,6。肝癌合并HVTT/IVCTT患者预 后极差,多在短时间内出现肝功能衰竭或癌栓脱落导致肺栓塞、心脏填塞 等，若不进行治疗患者中位生存时间仅为3

2、个月8。目前,国际上对于肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与治疗标准仍未达成 共识，欧美国家肝癌指南以巴塞罗那肝癌（BCLC）分期为标准，将肝癌 合并HVTT/IVCTT归入进展期（BCLC C期），此期患者推荐分子靶向药 物如索拉非尼和仑伐替尼作为一线治疗药物和方法9。对此，包括我国在 内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、经动脉化疗栓塞 （TACE ）、放射治疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意 的疗效。为此,中国医师协会肝癌专业委员会基于现有的循证医学证据，尤其 是我国学者针对肝癌合并HVTT/IVCTT取得的临床研究成果，经编写组专 家反复讨论及修订,形成肝细胞癌合

3、并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊治 中国专家共识（2019版）。随着新的循证医学证据不断出现，该共识 仍有待全国同行的不断更新和完善。共识中的推荐意见共分5个级别,分别基于6个证据等级。见表1、 表2。iIh fivwMnn.j n|.Rfi-脑花刚8朋那 tAfa 厅力C WftulMRifliSKrnf力山恨氏住12小MIS卷uKKJI*近;叹聲町IB l M金体憐尢4逵将aiafta； 芥直億底疗恬为1 sn ft ii K 元比 if ftittK 疗行为99ftawe /SJfKiiKfrft 方俗征的佰1：愕推荐意见级别一、肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与分型1 . HVTT/I

4、VCTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，并有HVTT/IVCTT的征象, 则肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布加 综合征外,肝癌合并HVTT/IVCTT的临床表现与未合并HVTT/IVCTT的 肝癌相似,诊断主要依靠其影像学表现。HVTT/IVCTT的影像学检查方法 包括超声检查、CT平扫及增强检查，MRI的T1加权成像、T2加权成像、 HVTT/IVCTT分型标准尚不统一,包括程树群教授、严茂林教授和李爱军 教授等均提出不同分型。本共识编写委员会综合分析国内各分型及日本Vv 分型的病情评估、治

5、疗选择预后判断等因素后，推荐使用程树群教授团 队提出的HVTT/IVCTT分型。程树群教授综合癌栓近心端在下腔静脉内所 处的解剖位置与预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型:（1 ）肝静脉型（I 型）,即癌栓局限于肝静脉内。（2 ）膈下型（II型）,癌栓位于肝后下腔静 脉内，但在横膈平面以下。（3 ）膈上型（m型），ma型即癌栓已经越过 膈肌平面的下腔静脉，Mb型即癌栓已进入右心房内。二、肝癌合并HVTT/IVCTT首次治疗方法推荐1治疗原则：肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况 和HVTT/IVCTT分型，首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制肝癌原发 病灶

6、及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段,延长 患者生存时间和改善生命质量。2手术治疗：手术切除是肝癌合并I. 型HVTT/IVCTT患者可能获得根治机会的 方法，切除肝癌原发灶及清除HVTT/IVCTT ,同时还可解除流出道梗阻, 后者在一定程度上可改善患者肝功能和生命质量。有研究结果显示： HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤其I、n型较ID型更适合手 术治疗（证据级别Hb），围术期病死率v5%12,13,14,15。日本一项纳 入1 021例肝癌合并HVTT/IVCTT患者的回顾性调查结果显示：手术治 疗组总体生存时间为41.0个月，明显高于非手术治疗组

7、的21.7个月 (P0.05)12o上海东方肝胆外科医院报道276例肝癌合并 HVTT/IVCTT患者,手术组105例患者的中位生存时间为19.4个月，明 显高于171例TACE治疗组患者的14.7个月(P30 min，以免影响肝、 肾等功能。m型HVTT/IVCTT癌栓近端已超过膈肌平面，若手术则需打开 纵隔，切开心包，于右心房下阻断肝上下腔静脉，完成取栓；若已延伸到 右心房时则采用心肺转流的体外循坏技术来完成直视下心房切开取栓；目 前认为此类患者手术风险高且受益有限，建议优先选择非手术治疗，降期 后再考虑再手术。(3)注意事项：术中操作轻柔，防止在分离时挤压患 者肝静脉和下腔静脉导致癌栓脱

8、落引起肺栓塞；术前经食管超声检查可能 对评估下腔静脉癌栓脱落风险有益,但术前是否需要放置一次性下腔静脉 滤器仍有争论。（4 ）降低HVTT/IVCTT患者术后转移复发率主要有以下 措施：辅助性TACE :术后辅助性TACE可降低HVTT患者的术后复发 率，延长生存时间（证据级别lib ）17八8。术前肝动脉灌注化疗（HAIC） （证据级别Hb ）、辅助性靶向治疗或放化疗可能对延长患者生存时间有 益（证据级别皿）19。推荐意见1 ：肝功能Child-Pugh A级、ECOG 01分、肝癌原发病 灶可切除、HVTT/IVCTT I、II型的患者可选手术切除（Hb,B） , HI 型患者建议各中心谨

9、慎选择。推荐意见2 :建议HVTT/IVCTT患者术后行辅助性TACE （ Hb , B ）。 3非手术治疗：HVTT/IVCTT的非手术治疗适用于肝肿瘤不可切除、伴肝外转移或者 m型HVTT/IVCTT的患者，目的在于控制肝内病灶及癌栓生长,防止癌栓 脱落造成严重并发症z延长患者生存时间。（1 ） TACE : TACE是治疗不可切除肝癌合并HVTT/IVCTT的常用方 法，但疗效报道不一12,15,19。日本的一项回顾性调查结果显示： HVTT/IVCTT患者行TACE后的中位生存时间为19.2个月，优于保守治 疗组的6.0个月12。上海东方肝胆外科医院报道HVTT/IVCTT患者行 TA

10、CE治疗后中位生存时间仅为4.5个月，与保守治疗组5个月比较，差 异无统计学意义15。而TACE与其他治疗方法如放射治疗、靶向治疗等 联用则可能取得更佳疗效。韩国一项回顾性调查结果显示:TACE联合放 射治疗治疗肝癌合并HVTT/IVCTT患者，其中位生存时间可达11.0-14.8 个月20。Koo等21报道了 42例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，13例 TACE联合放射治疗组的中位生存时间为11.7个月，明显高于29例单纯 TACE组的4.7个月(PvO.O5)。Gao等22报道2例接受TACE联合索 拉非尼治疗的IVCTT患者，生存时间分别为44、35个月。因此，建议 TACE联合其他

11、治疗方法提高疗效。TACE注意事项：肝动脉不是 HVTT/IVCTT的唯一血供。有文献报道：若IVCTT已侵犯腔静脉直径的一 半,其出现额外血供的概率高达100% ,因此，TACE术中还需注意行左、 右膈下动脉、胃左动脉等造影检查明确23。推荐意见3 :肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0-1分、肝癌原 发病灶不可切除或HVTT/IVCTT IB型的患者可选择TACE ( Hb , B ), 术中需注意癌栓的多重血供,且建议与其他治疗如放射治疗、靶向治疗等 联用。(2)放射治疗:随着放射治疗技术的进步，三维适形放射治疗、调强 适形放射治疗和立体定向体部放射治疗等的发展可提高靶区剂

12、量的同时， 最大限度保护正常肝组织，降低癌栓脱落风险甚至降期，适用于肝癌合并 所有类型HVTT/IVCTT患者。Li等24回顾性研究了 108例肝癌合并 HVTT/IVCTT患者手术和放射治疗的疗效,结果显示：手术组和放射治疗 组的总体生存时间比较，差异无统计学意义(145个月比12.8个月， P0.05)o Zeng等25报道了 33例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，14例 放射治疗组患者中位生存时间达22个月，明显高于19例未接受放射治疗 组的4个月(P0.05)o杨维竹等26报道了 26例接受腔静脉支架联合放 射治疗的IVCTT患者，其1年支架通畅率达100% ,而22例仅接受腔静 脉

13、支架的IVCTT患者的通畅率仅为11.76% ,这证实腔静脉支架联合放射 治疗安全有效。因此，建议肝肿瘤不可切除或者m型IVCTT的肝癌患者选 择放射治疗，并可与其他治疗方式如手术、TACE、腔静脉支架等联用。靶区定位建议采用CT和MRI检查图像融合技术确定肝癌大体肿瘤的 范虱 临床肿瘤体积为肝癌大体肿瘤外加510 mmo计划靶区应结合内 靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放射治疗范围目前尚存 争议,应视情况决定靶区。对于原发病灶小且紧邻HVTT/IVCTT ,放射治 疗应包括原发灶和HVTT/IVCTT，总有效率可达47.6%96.0%2乙28。 如果原发病灶体积大、散在或远离HV

14、TT/IVCTT ,则考虑单独进行 HVTT/IVCTT放射治疗。关于放射治疗最佳剂量和分割”目前尚无足够证 据，文献报道放射总剂量为40Gy76Gy ,分割剂量为 2Gy7.6Gy24,25,26,27,28。目前国内报道的内放射治疗为1125粒子支架，将1125粒子条固定在 腔静脉支架上持续照射HVTT/IVCTT达到降低脱落风险甚至降期的效果 29。但临床报道较少且尚无统一的内放射剂量标准,需要进一步开展相 关临床研究证实。推荐意见4 :肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 01分、肝癌原 发病灶不可切除或HVTT/IVCTT HI型的患者可选择放射治疗（Hb , B ）, 建

15、议同时联合TACE（ nb A ）放射治疗靶区可包括原发灶和HVTT/IVCTT 或仅 HVTT/IVCTT。推荐意见5:肝功能Child-PughA或B级、ECOG 01分、肝癌原 发病灶不可切除或HVTT/IVCTT HI型的患者可选择1125粒子支架（Hb , B）。4.其他治疗方法:抗病毒治疗HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险 因素，更是肝癌患者死亡的危险因素，抗病毒治疗有助于减少术后复发及 改善肝癌患者生存30。HVTT/IVCTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗 病毒治疗仍不容忽视，如何选用药物及时机已在HBV/HCV相关性肝细 胞癌抗病毒治疗专家共识中有详细论述（

16、I a , A ） 31。索拉非尼和仑伐替尼已被eFDA批准为不可手术或转移性肝细胞癌的 线治疗药物，可适用于肝功能Child Pugh A级所有类型肝癌合并 HVTT/IVCTT患者（I a f A ） 32f33o瑞戈非尼适用于索拉非尼耐药后 的二线治疗（I a , A ） 34。EACH硏究结果显示：含奥沙利钳的化疗方案（FOLFOX ）对晚期肝癌 可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好,般情况较好或者已合并肝外转 移的患者可考虑应用（I b , A ）,建议同时对癌栓进行区域性治疗35。免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）有一定 抗肿瘤作用，但其在肝癌合并H

17、VTT/IVCTT治疗中作用尚待大规模的临床 研究加以验证。对于肝功能Child-Pugh C级,合并大量腹腔积液或消化道出血、肝 性脑病表现的患者，因无法耐受针对肿瘤的治疗，建议仅行最佳支持治疗。 若进行支持治疗后肝功能有好转,则可依据诊疗路径考虑相应的治疗。此夕卜，对于不可切除肝癌伴HVTT/IVCTT患者，建议可采用适宜的中 医中药改善症状，减轻放化疗不良反应,提高生命质量。推荐意见6 :合并HVTT/IVCTT肝细胞癌患者检测HBV-DNA阳性， 应给予核背类似物抗病毒治疗,并选择强效高耐药屏障药物（I a , A）; 检测HBV-DNA阴性者应高度重视治疗过程中的HBV再激活。推荐意

18、见7 :索拉非尼/仑伐替尼可作为合并HVTT/IVCTT肝癌患者的 基本药物（lb, A）,并可与其他治疗方法如手术、TACE、放射治疗等 联用；瑞戈非尼可用于索拉非尼耐药的二线治疗。推荐意见8 :全身化疗适用于合并肝外转移,肝功能Child-Pugh A或 B级的肝癌合并HVTT/IVCTT患者（Hb , B ）,建议同时对HVTT/IVCTT 进行区域化治疗。推荐意见9 :对于肝功能Child-Pugh C级，合并大量腹腔积液或消化 道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（la, A）o三、肝癌合并HVTT/IVCTT开展多学科协作诊治流程及路径多学科综合治疗协作组（MDT）通过

19、多学科的协同诊疗，有利于最大 限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。肝癌合并 HVTT/IVCTT的诊断与治疗特别需要通过MDT制订诊疗方案，本共识编 写组专家经多次讨论后推出肝细胞癌合并HVTT/IVCTT治疗路径图（1 1）o首先，评估HVTT/IVCTT患者肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级患者可根据肿瘤是否可切除、HVTT/IVCTT类型及有无远处转移等选择 相应的综合治疗。原发病灶可切除的HVTT/IVCTT I或II型患者首选手 术治疗，HVTT HI型患者可根据癌栓情况选择放射治疗联合TACE和（或） 区域治疗,或者放射治疗降期后再行手术治疗；肝细胞癌原发灶

20、不能切除 则HVTT/IVCTT I、口、HI型患者首选放M）SJ7+TACE（或区域治疗； 肝功能Child-Pugh B级患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为 Child-Pugh A级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B级者则不 建议手术或TACE ,仅行放射治疗或系统性药物治疗；肝功能Child-Pugh C级HVTT患者仅行对症支持治疗;若合并远处转移，Child-Pugh A级 和一般情况较好的B级HVTT患者可考虑行放射治疗或系统化疗；索拉非 尼、仑伐替尼适用于Child-Pugh A级的各种类型的HVTT/IVCT患者, 瑞戈非尼适用于索拉非尼耐药的HVTT/

21、IVCTT患者的二线治疗。|对腔奋协加怜I cbiifbnn* JiihMnrii b I khifei-njiic； , | 肝示可切I衬 ：越处科杵7 _； _irpn ijjiyjii4 _JL. _jL_ d；w | 1 z汕:阿店矽仑代恃川法用圧（一tv图1肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓诊断与治疗路径图四、展望我国肝癌患者在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美国家患者存在差 异，且合并HVTT/IVCTT患者数量多，病情复杂。目前对肝癌合并 HVTT/IVCTT的治疗尚存在较大争议,现有的专家共识推荐意见循证级别 还较低。与HVTT/IVCTT相关的随机对照研究正在进行中,新的循证医学 证据还在不断出现和补充。应充分利用我国病例资源，建立更科学的分型 标准。通过开展更多的随机对照硏究开发、验证更多有效的HVTT/IVCTT 诊断与治疗方法对共识内容不断补充和更新。同时也要重视我国中医药辨 证论治整体治疗观在肝癌合并HVTT/IVCTT中的应用。此外还需补充以下两点：一是HVTT/IVCTT同时合并门静脉癌栓的发 生率高达35%52% ,关于此部分患者的研究较少，暂可同时参照肝细 胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识进行治疗36o二是 HVTT/IVCTT同时合并门静脉高压症的诊断及治疗可参考相关共识 37,38。