曾昭耆病例故事.docx

1、曾昭耆病例故事曾昭耆病例故事目录前言被误诊的梗阻性黄疸患者被疑诊肺癌的女病人并非都是冠心病不必要的处理导致严重后果到底是肿瘤转移还是炎症扩散过分的孝心,不幸的后果她为什么突发心绞痛谁是真正的冠心病患者他到底有几种病他的心力衰竭为何总迅速缓解为什么心跳那么快未婚姑娘发烧之谜小疏忽引起的大问题被“鬼魂”纠缠的女病人被忽视了的主要病情中年妇女“冠心病”中隐伏的心理问题前言医生诊疗水平的提高,主要依靠两方面的积累:一是阅读文献,吸取他人的知识经验; 二是多看病人,从实践中充实自己。通过实际工作,结合理论,联系病人具体情况进行临床思维,指导诊断治疗,最终可能产生正确的结果。当然,也难完全避免发生这样那样

2、的错误。及时汲取其中正确时的经验和产生错误时的教训,就能使自己逐渐成长起来。老医生们在多年临床工作中经历了成千上万的病例,其中,有的由于存在某些特点或复杂性,因而留下深刻印象,终生不忘。这些特别有意义的病例,长期保存在老医生们的头脑里。除了在临床教学过程中偶然想到,作为一种事例或“掌故”,即兴讲给年轻医生听外,很少有机会在论文或教科书中正式出现。能够听到这些“病例故事”的人,多半感到很有启发,有“顿开茅塞”之感,但受众一般不多。实际上,随着时间消逝,大量有意义的病例最后难免被遗忘、湮没。这些浸透着老医生们的心血,甚至以病人的健康为代价,贯穿着重要经验教训的病例,是临床医学的宝贵财富。这些财富,

3、一方面是老医生们大量拥有的,另一方面又是年轻医生们迫切需要的,应该引起广泛重视,使它发挥更大的作用。基于以上考虑,一些富有经验的医生,应该通过回忆和必要的查证,把这些病例撰写出来。要求内容详实、生动,并以该病例为基础进行讨论,提出应吸取的经验教训,使它比在教学查房时的即兴传授,内容更加系统和完整,可读性增强,并使更多的人通过阅读受到教益。年轻医生在实际工作中积累自己的直接经验,当然非常重要,但那是一个漫长的过程,而且总是相对局限的。对工作在基层和社区的医生来说,亲自经历多种复杂病例的机会可能更少;获取直接经验,有时难免付出沉重的代价。但我们相信,正如“火会烧伤人”那类教训不必每人亲自经历一样,

4、有些病例,通过老师辈的讲述,也能起到深刻的警示作用。希望这些材料,能有助于读者拓宽思路,开阔眼界,增加见识,促进成材。希望更多有经验的医生关注此事,继续提供这类资料,使其内容不断丰富。被误诊的梗阻性黄疸患者患者,男,60岁,因发现黄疸3个月,伴恶心、呕吐、食欲减退,到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查。实验室检查发现胆红质明显增高,以直接为主,伴有转氨酶、转肽酶及碱性磷酸酶等增高。影像学检查(肝扫描、B超等) 示“胰头肿大,结构紊乱”,故各医院均诊断为胰头癌。其后,经北京医院收入病房。复查以上各项检查,结果相似。胃肠造影见十二指肠圈扩大,CT见胰头部有肯定的“占位性病变”。胰胆管

5、造影显示:胰胆管梗阻,造影剂反流。符合胰头癌所见。住院期间,患者突发消化道大量出血。急请外科会诊,认为胰头癌消化道广泛转移,不能手术。次日,病人偏瘫,继而昏迷。神经内科会诊,认为胰头癌颅内转移,未提出处理意见。同日,病人死亡。对本患者, 主管医生认为诊断明确,处理无误。按常例与家属谈话,争取尸体解剖。家属表示,医生确实已对病人尽了全力,非常感谢。且家在外地,尸体不可能送回家,同意尸解。完全出人意外的是, 尸解结果证明,病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡,慢性穿透至胰头部,引起该处化学性炎症。十二指肠溃疡内,有一动脉被腐蚀穿破,肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现。此

6、病例曾在院外做临床病理讨论。由于病历摘要中已提到胰头癌,发言的医生们根据以往经验,考虑肯定不是胰头癌,否则不会提出讨论。因而大多回避它,大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后,都感到意外。病理科医生解释说:影像科室所见胰头肿大,结构紊乱,是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血,而非肿瘤颅内转移。专家提示回顾临床过程,有一些在病历摘要中已经写上,但被忽略了的重要情况。例如,报告了历次胆红质化验结果,表明患者虽有梗阻性黄疸,但并非持续存在,更非日见加重,而是忽轻忽重,甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻。经治医生及参加讨论的医生们似乎都特别重视“先进”的

7、影像学检查,而忽视了实验室检查所见。包括做胰胆管造影的医生,他的十二指肠镜当然从十二指肠通过。虽然可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因,不易看清,但也不能排除存在“先入为主”的影响,以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂反流仅提示梗阻,原因可能有多种,并非一定是癌。在这方面,医生们的思路显然比较局限。最重要的是,病人主要存在的溃疡病,是一种完全可望治愈的疾病。可以设想,如果未做任何检查,前来急诊,医生对于这种原因不明的消化道出血患者,可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效,免于死亡。仅仅是因为影像诊断一再提示胰头癌,才使外科医生对手术产生了顾虑,而内科医生也因

8、此没有提出手术的要求,以致丧失了治病救命机会。是否可以说这完全是影像科室的误导呢? 影像科室虽然有一定的责任,但他们主要是报告影像所见,不大了解临床情况。关键在于主管医生应结合临床,来衡量那些报告的可信程度,分析它的意义。就像医学前辈陶桓乐教授当年指出的:医生要善于应用各种诊疗手段,但是,医生决不能成为它们的奴隶。先进仪器应该能够有助于医生的临床思维,提供更加客观的影像或数据,弥补医生直接诊断之不足,从而提高诊疗水平。但从这个病例看,由于医生没有很好地分析思考,影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框,起了消极作用。这种教训,是值得认真吸取的。有关本例临床病理讨论情况, 载于:中华病理学杂志19

9、87 ,16 :311 及中华医学杂被疑诊肺癌的女病人女性,69岁,司局级离退休干部。因“憋气、咳嗽少痰半个月”来心内科就诊。医生予拍胸部X线片,报告提示:肺门阴影扩大。给予抗生素及化痰药治疗,并嘱2周后复查。病人服药后症状未减轻,复查胸部X线片所见同前。医生疑诊肿瘤,嘱做胸部CT平扫检查;但CT医生认为必须加用造影剂,否则应做核磁共振。病人很着急,前来我的诊室求治。查体发现:表浅淋巴结未有肿大,胸骨两侧第三肋间可闻收缩期杂音,左侧较强,近级。我告诉她:心脏有病,可能为先天性,房间隔缺损。她说:对,对,20多年前就有医生给我说过,但因身体一直没有不适,所以完全没重视。我考虑,像这种心房的分流,

10、很可能出现“肺门舞蹈”,在胸片上表现为“肺门阴影扩大”,故让她去做胸部透视。半小时后,病人拿了报告回来,证实为肺门搏动性血管影。病人非常高兴,再三道谢。从这个病例中看出: 有的医生不重视查体。心内科医生居然没听心脏(或者至少是没仔细听或听诊水平低) 。临床思维有主观性。可能仅考虑肺炎、肺癌。发现肺内阴影就条件反射地想做CT、MRI。我曾强调“老年人并非只会得老年病”,列举出老年人中也有许多冠心病以外的心脏病,如肥厚型心肌病、暴发性心肌炎、脚气病性心肌病、先天性心脏病等,本例就属这种情况。此外,这个病例再次表明,胸部X 线片并非一定比胸部透视好。道理十分明显,前者只能看见固定的肺门阴影扩大,只有

11、胸部透视才能看见为肺门搏动性血管影。并非都是冠心病近些年，由于冠心病患者确实多些，医生们对它的警惕性有所提高，但随之而来的是把有胸闷憋气和心电图ST-T改变的患者，一概诊断为冠心病。随便举几个例子：患者，64岁，女，主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近2周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作。查体：血压正常，心率110/分，下肢轻度浮肿，膝反射消失。再问病史得知，病人来自内蒙，生活较贫苦，此次来京投靠亲戚治病。心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压。超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心

12、包积液。遂诊断为脚气病性心脏病。给予维生素B1及B12肌注。1周后，症状基本消失。因经济困难，未复查，带维生素B1等片剂回家。患者，男，74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重。1989年UCG证实为肥厚性心肌病。室中隔18mm，后壁11mm。并有主动脉瓣钙化，血压150/95，心率85次/分。主动脉瓣2音区2级SM。其后给予络活喜5mg/日，氨酰心安12.5mg，2次/日，阿司匹林0.1g/日，自觉良好，心率80次/分以下时，走路无气短。以上病例表明，老年人并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维。我曾见过70

13、多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病。患者，男，73岁，作家，身高172cm，体重40kg。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病，给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80mmHg，心率94次/分，有典型喀喇音。超声心动图证实为二尖瓣脱垂。冠心病诊断“扩大化”莫此为甚。此患者除为老年人外，没有一点像冠心病。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病，就应首先想到它。而不是人人都是冠心病，个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食。二尖

14、瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂，增加体重，有利病变缓解。其实，冠心病诊断扩大化并非仅对老年人，对年轻人也不例外。患者，女，33岁，外企职员。诉低热、心悸1年，重时有头晕。被诊断为冠心病，服用地奥心血康、丹参滴丸等药。昨晚因症状加重来急诊，心率缓慢。心电图有二度1型房室传导阻滞， 但值班医生未重视，一般处理后留观。今日来门诊。血压110/70mmHg，心率72次/分，律齐，无杂音。复查心电图，无传导阻滞。诊断：心肌炎。嘱休息，维生素c0.2g，每天3次，定期复查。着重向患者及家属谈了休息的重要性。4周后复查，患者已无主诉不适。血压110/70mmHg，心率70次/分，律齐，无早搏及间隙。24

15、小时心电监测总心率98000次，少数房性及室性早搏，偶见一度房室传导阻滞 （PR=0.22），余正常，无ST-T改变。表明病情稳定好转。嘱继续休息，1个月复查。有数十种疾病可能引起胸膜憋气症状。据统计，其中最后确诊为冠心病者约仅1/3。当然，医生也不可因不是冠心病就忽视，因可能存在其他重要问题。例如：患者，女，45岁，因胸骨后痛半年，在一个专科大医院做了详细的心脏学检查，未见异常，被诊断为神经官能症。其后，因仍有症状，来我院，经食管镜检查证实为食管癌，已穿透至纵隔，引起了纵隔炎。反之，有的医生由于不熟悉极早期急性心梗心电图，常漏诊。这类病例并不少见，如某患，75岁，发作急性心梗时，因急诊医师不

16、识高耸T波的意义， 险些延误了溶栓治疗。又如：患者，男，64岁。主诉频发心前区不适20天，曾于2001年,9月20日在他院诊视，心电图示TV5-6倒，诊断心肌缺血，给予抗心绞痛药，有所缓解。10小时来胸闷憋气加重，用硝酸甘油口含，反应差。于9月29日晨4时来急诊，心电图见V1-2呈Rs型V6，aVL有Q大于1/4R。值班医师未能诊断心肌梗死。用硝酸甘油静滴，其后自觉减轻。遂嘱回家。病人自行到门诊。我诊视，认为心电图可疑。为排除电极放错，复查心电图，所见相同。即诊断为急性后壁及高侧壁心梗。于11时45分转回急诊科，收入监护病室。抽血查TNI增高，证实为急性心梗。下午3时，病人小便后，突发抽搐、紫

17、绀，心电示波为结性心律，随即心跳停止。经抢救无效死亡（心室破裂？）。专家提示这些病例再次说明临床医疗工作的艰难复杂性。一些比较少见的急性心梗图形，一线值班医师有时难以识别。如果这个患者不来门诊，遵医嘱回家，则可能死于家中或路上，成为医患纠纷。如果留患者在急诊监护病房，给予正视治疗，即使死亡，也属医师已尽力。不必要的处理导致严重后果一位92岁的老先生,因胸闷憋气反复发作2d ,心电图有明显ST-T改变,被诊断为冠心病、心肌缺血而收入病房。经休息、给氧和抗心绞痛药治疗,病情逐渐缓解。主管医生考虑,患者高龄,症状持续时间较久,不能完全除外心肌梗死。为对患者负责,决定做心脏核素扫描。为加速放射性同位素

18、排除,按常规让病人随后食用煎鸡蛋2个,不料竟因此引起了胆囊炎、胰腺炎,并进而发展为化脓性胰腺炎、胰腺周围脓肿,经多方治疗处理无效,最后死亡。另一位90岁的老先生,入院病情与前一位相仿,住院后按常规处理也有好转。但上级医生查房时认为处理不够积极,嘱给予硝酸甘油静脉点滴。观察1h后,心电图未见好转,上级医生认为药量不足,嘱增高药物浓度。其后病人神志不佳,血压明显下降,心电图缺血加重,于2h后死亡。尸体解剖发现其主动脉瓣高度钙化及狭窄,不能通过小拇指。提示在高浓度硝酸甘油作用下周围血管阻力显著下降,致主动脉瓣跨瓣压差增大,心室内压显著高于主动脉根部压(即冠状动脉灌注压) ,导致心肌严重缺血,促成患者

19、死亡。医生应当时刻牢记,各种诊疗措施可能都是“双刃剑”,即它既可能给病人带来好处,又可能带来危害,在准备采用任何诊断治疗措施前,都必须从利和害两方面分析,决定有无必要。总之,诊疗措施并非愈多愈好。例如,肾功能不佳的患者到肾内科诊治,医生的任务可能是要给他一些“保肾药”。但是,如果这个病人因同时存在其他病而用药种类已不少,而手头又没有什么真正有效的保肾药,那么,通过认真考虑,去除某些不必要的药物,减少肾负担,也许倒是比另外开些药更好的治疗。对这2个病例,医生的愿望无疑都是良好的,对前者是为了做出一个更加可靠的诊断结论,对后者是希望给予更有效的治疗。但如果问:若前一患者确有心肌梗死的话,准备采用何

20、种措施? 显然,溶栓已失去时机,也不考虑冠状动脉造影和扩张成型或支架安装等介入治疗,搭桥手术更不考虑。那么,做核素扫描的目的到底是为什么呢。而对于后者,医生应想到患者心瓣膜可能存在退行性改变,如果认真查体,应能在主动脉瓣区听到响亮的收缩期杂音。从病历记载看,医生们可能未仔细查体,因而也未注意到这个重要体征。退一步说,对这种高龄老人,既然患者病情已有好转,医生的期望值过高似乎不够实事求是。高龄老人有冠状动脉和主动脉瓣病变毫不足怪,并可能还有心肌的老年退行性改变,对此,一般仅宜做保守治疗。再者,老年人常有多种病并存,尽管其中有些可能一直保持在临床下状态,但医生们对此应有所警惕。比如,老年人无症状的

21、静止胆石检出率、结石性或非结石性胆囊炎的发生率,均明显高于青中年人,因而在油腻食物刺激下诱发胆道、胰腺急性病变的可能性也将明显增高。上述2例虽属意外,但实质上也是医生临床思维上偶然的片面性所致。到底是肿瘤转移还是炎症扩散患者,女,68岁,因突发寒战、高热40 3小时,伴右腿肿及散在红斑,于1998年9月29日急诊入院。患者12年前因左侧卵巢癌做妇科根治性切除手术(切除双侧卵巢、子宫、输卵管、大网膜) 。病理诊断为左侧卵巢黏液囊性低分化癌。化疗3年后,再次开腹二探查,并做腹腔淋巴结彻底清扫。其后有右下肢及下腹淋巴结肿胀,并发生过几次类似病症。体检:高热病容,烦躁不安,血压120/85mmHg ,

22、心率104/分,右下肢周径较左侧相同部位约长4cm ,右大腿散在红色斑,有的为分散点、片,有的互相融合呈地图样,压之退色,轻压痛。化验:WBC13109/L 。GR0.85%。诊断:右腿丹毒入院后,给予大量广谱抗生素静脉点滴。体温有下降趋势。但当天夜间,患者再次发生寒战,体温又升高,经用退热药后下降。次日,患者突发剧烈腰痛,向右腿放射,不能活动,稍微搬动即疼痛难忍。急请骨科会诊,考虑腰椎间盘突出。拍腰椎片,未见异常。腰部CT见L5、S1椎间盘轻度突出征。骨科医生认为,轻度椎间盘突出为老年人常有,不能解释剧烈腰痛。其后,患者体温逐渐复常,但腰痛未减轻。因患者有肿瘤病史,为除外肿瘤转移,于10月1

23、8日做全身骨扫描,发现腰骶部放射浓聚区,立即做腰部MRI ,发现L5前下1/2及S1上1/2有明显的破坏性病灶,其间椎间盘无损害征象,可排除结核。结合病史、影像科诊断为卵巢癌,L5S1骨转移。建议尽快开始化疗或放疗。但肿瘤科、放疗科医生会诊认为,仅凭影像诊断进行化疗和放疗,不够慎重。希望能有细胞学的诊断依据。骨科医生认为病变部位在腰骶椎前部,取组织活检很困难。在这种两难的情况下,骨科和内科的老主任进行了一次深入分析。复习了全部病史和此次住院期间的各项检查结果。查出患者1986年第一次手术前CA125 曾高达130以上,术后28,其后历次复查均在10左右,此次住院期为7.68.5 ;入院时血沉曾

24、达79mm/1小时,随着体温复常,渐降为54mm、28mm、16mm、6mm;肝、肾、脾;胰及盆腔B超未发现肿瘤病灶。特别指出,通常肿瘤骨转移应为渐进性发展,不应突发疼痛;应主要出现于一或数骨内,而不应位于相邻的骨面。这些情况,不支持肿瘤复发或转移。认为系丹毒向深部扩展,沿淋巴管经腰椎间隙进入骨髓,引起化脓性骨髓炎的可能性更大。根据丹毒常见致病菌特点,决定停用昂贵的广谱抗生素,改用大剂量青霉素静滴。3天后,患者腰痛开始减轻,1周后能勉强起床,1个月后腰痛基本消失,能自由活动。虽然其后1月、3个月MRI复查,上述病变所见仍不变,但迄今数年,病人情况一直良好。事实说明,当时临床医生们的分析是完全正

25、确的。专家提示本例诊断治疗经验很值得吸取。影像科的诊断无可厚非,他们是从影像所见出发,结合临床情况做出的结论。可以说,影像科室是忠于影像所见,并注意到结合病史,做出判断,并非轻率下结论。但可以肯定,临床医生们的思维过程更加深入,更加贴近客观,仔细分析了临床现象的具体发展经过。在影像科室已有明确结论后,仍敢于独立思考,做出判断。没有坚实的基本功,很难做到这点的。试想,如果按影象学诊断意见进行化疗及放疗,患者将不可避免地承受其所带来的不良反应损害。虽然骨髓炎在不用抗生素的情况下,也可能逐渐减轻或痊愈,但必将迁延日久。因为,化疗药物不良作用对骨髓造血功能的抑制,将不利于炎症吸收。且此种在诊断上的误导

26、,对今后的病情分析,将带来一些假象,也可能导致更多的误诊。过分的孝心,不幸的后果1996年夏天,有位同事带了一个中年男子来到我家,央求我为他的母亲治病。据称,他是慕名而来的。因为以前很少有这种情况,我没答应。可是他反复央求不走,我只好同意前去看一次。在某医院的特需病房里,我见到的是一个73岁的女病人。病情很重,插着鼻饲管、氧气管、输液管和导尿管,大便失禁。病人有心衰征象,并常因呼吸道和泌尿系感染而发热,常出现电解质失衡。向她询问病情,病人仅做简单的回答。不过,家属已非常高兴,说是别的医生去时,她都毫不理睬,今天我给她查体时能合作,并居然有了一丝笑容。从家属谈的病史中了解到,病人及其丈夫原来都是

27、干部,46年前,病人27岁时,丈夫突然死亡。她靠着微薄的工资,含辛茹苦地把三个孩子拉扯大。孩子们也很争气,先是老大冒着风险到国外闯荡,吃尽辛苦。挣到钱后,又先后把两个弟弟弄出去, 都有了自己的“事业”。儿子们发财后,对妈妈十分孝顺,专门为她买了豪华住宅,请了好几个保姆伺候,屋子里终年恒温。因怕别人有病传染她而中断了各种社会关系,谢绝了一切熟人来访。就拿吃饭来说,每天先问老太太想吃什么,派人满处去挑选。专人做好饭菜,摆上餐桌,众人退下,让她一个人吃。据说也是为了避免有人在旁说话,怕飞沫污染了食品,导致患者生病。我亲眼见到的一个场面是,躺在床上的病人,脸上肌肉偶尔抽动了一下,守候在旁的保姆马上伸手

28、给她挠挠,说是她脸上痒痒。看来,病人简直不需要自己干任何事了。这种完全出自孝心的安排,客观上使老太太失去了各种体力活动的机会,断绝了与外界各种自然环境的联系和社会交往,实质上是一种十分消极的照顾。“全面崩溃”发生在入院前半年的一次偶发事件后。那就是,病人在家里平地摔了一跤,发生了右肱骨骨折。老年妇女由于常有骨质疏松,发生骨折并不罕见。但本例骨折很可能与近些年明显缺乏体力活动,有或多或少的关系。如果从此吸取教训,加强运动锻炼,或许可能成为恢复健康的转折点。可是,家属得出了完全相反的教训,更加不敢让病人活动,以致半年后骨折仍无愈合迹象。其后,发展为明显的抑郁症。病人整天不动,不说话,从不思饮食发展

29、为拒食,这就是最初住院的原因。从病历记录看,当时并未发现任何器质性病征。但经治医生并未察觉患者存在心理情绪方面的问题,更未试图努力解决它,只是给予输液和置鼻饲管,并在没有严格适应症的情况下,持续给氧和留置导尿管,床边心电图监测。其后,鼻饲引起吸入性肺炎,导尿引起泌尿系感染;又因预防感染,给予广谱抗生素,引起输液反应、肝肾功能损害和肠道菌群失调,等等。对此,我想了很多。一个年轻女人,突然成了寡妇,在物质非常匮乏的时期,依靠很低的工资养活三个男孩儿,相当困难。那时,她每天必须兢兢业业地上班工作,回家后又得咬紧牙关干各种家务劳动。为了全家的温饱,她必须像绷得紧紧的弦,一点也不敢放松。孩子们发财了,生

30、活显著富裕了,她却从家庭的“支柱”突然变成了“被供养”的角色,失去了以往为生活而艰苦奋斗的“目标”。这种社会角色的转变,带来了很大的消极作用。儿子们只考虑改善母亲的物质生活,没有考虑到她还会有什么心理上或感情上的要求。试想,如果在20多年前劝她找个老伴;如果在10多年前她的儿子们并没有发大财,只是和大多数人那样收入有所提高,达到温饱,让她仍住在机关宿舍,生活在老朋友中,与他们保持原有的交往,和他们一样从事一些力所能及的劳动;如果在半年前骨折后不过分消极地“保护”,而劝她积极锻炼;如果在她因抑郁症入院后,有懂得精神心理的医生分析病情,和家属一起尽力做开导工作,而不是轻易采取那些虽然省劲,但很消极

31、的措施,也许病情还不致于发展到这种地步。三个儿子的孝心感动了我,病例本身的特殊过程也促使我试图做一番努力。所以,我答应参与治疗。这个病人,在我和几个中西医的共同诊治下,病情曾一度平稳好转。但令人感到遗憾的是,即使是在情况最良好时,也看不出病人有什么喜悦或求生的愿望。尽管医护人员和家属都尽了很大的努力,处理基本正确,家属也不计较医疗费用,但病人仍在1年多后死亡。我想,是由于上述认识形成过晚,已经丧失了有效治疗的时机,更由于没有可能解开病人内心存在的“结”,就几乎注定了最后的失败。专家提示孙子兵法说:“不谋全局,无以谋一隅。”阐明根本问题和枝节问题的关系。其实,古代国内外的医家也有类似的看法。比如,希波克拉底就说过:“了解什么样的人生了病,比了解一个人生了什么病更重要。”强调要了解病人的生活背景。医生不但要看到病,而且要看到人;不但看到生理,而且看到心理、社会。这是一个最终失败的病例,但它的全过程反映了一个医疗上的重要指导思想,即医生应该是“以人为本”的问题。