综述修改.docx

1、综述修改昏迷鼻饲病人口腔起皮护理的相关研究 天津医科大学 07级护理2班 刘真真 摘要:临床上为保证不能自主活动的昏迷病人的基础生命活动，通常给病人进行鼻饲以保证病人的营养需求。但对于此类病人，鼻饲会引起一系列的口腔并发症。其中口腔干燥导致起皮就是其中之一。本文对于相关研究口腔干燥起皮发生的机制，原因及临床的护理方法的文献进行分析总结，整理如下。 关键词:昏迷 鼻饲 口腔干燥起皮昏迷病人由于高级神经活动受到严重抑制，往往表现为深度意识丧失、对各种刺激失去正常反应。但是昏迷病人仍存在角膜反射、吞咽及咳嗽反射。基于昏迷病人的特点临床上常采用鼻饲的方法来满足其正常的营养需求。鼻饲是指将胃管经一端鼻腔

2、插入胃内，从管内灌注流质食物、水和药物的方法。对不能由口进食者，可通过胃管供给营养丰富的流质，以保证病人能摄入足够的蛋白质与热量，在临床上广泛应用。如脑卒中、脑外伤及脑手术后昏迷病人、口腔疾患、术后食管狭窄者、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿等。对于神经内外科 以及其他疾病造成昏迷患者，通过鼻饲能够纠正负氮平衡，维持水电解质平衡，提高机体对疾病的应激能力，减少创伤后机体的分解代谢，维持正常的胃肠道生理功能。鼻饲营养的应用越来越引起临床医生的重视，因为它不仅满足了机体对营养的需求，而且维持了肠道正常功能。 但是实际临床操作中，由于病人免疫力下降，在人体自身的内环境和外界环境的相互作用下可能出

3、现多种并发症如口腔干燥。口干常表现为唾液粘稠、口唇干裂、味觉异常及粘膜烧灼感。它也会影响吞咽、咀嚼、语言等口腔功能。患者依靠汤水进食，严重者有顿挫性语言障碍。同时，因唾液分泌减少，粘膜抵抗力下降，口腔内菌群失调，常引起多种粘膜继发性感染，如白色念珠菌感染等，有齿患者常发成猛性龋，重型牙周炎等，严重影响患者的生活质量.而目前临床上对口干患者缺乏针对性治疗措施，治疗效果常不理想，成为亟需解决的问题之一。1. 口腔干燥起皮的危害1.1 破坏人体口腔粘膜形成的天然屏障口腔黏膜由上皮和结缔组织构成。上皮是复层鳞状上皮，由数层紧密排列的细胞组成。口腔粘膜是覆盖在口腔表面的一层上皮性膜，可以阻挡并排除有害刺

4、激。口腔粘膜作为最表面的被覆组织，将口腔深部的多种组织、器官与口腔环境分隔开并保护着这些组织器官。在正常的摄食过程中，对食物的咀嚼使口腔粘膜直接暴露于压力、牵拉、摩擦等多种刺激下，口腔粘膜的表皮层与结缔组织的固有形态使其可以承受这些刺激。口腔上皮的保护功能不仅仅是抵御机械创伤，而且还可以阻止微生物的入侵及毒性物质的渗入。许多口腔疾病与抗原和毒素的进入与吸附有关，可见口腔上皮防御和屏障功能的重要性。它与组织正常更新有关，更新上皮表面层不断脱落。又与不同种大分子屏障的存在有关。这些包括附着黏蛋白的表面层，细胞间渗透层，和上皮结缔组织间基板形成的屏障。 近期研究发现，口腔粘膜上皮内还存在一种上皮内屏

5、障。主要由上皮细胞成熟过程中所排出进入细胞外间隙的膜被颗粒组成。在角化的口腔上皮，膜被颗粒与细胞膜连接，伸长形成一系列的板层结构。在非角化的口腔上皮，膜被颗粒以一种密集非层状中心轴的形式循环着。所有膜被颗粒都与细胞膜融合，排除它们的内容物进入细胞间隙。它主要包含中性脂和一些极性脂，而不是磷脂，膜被颗粒缺乏磷脂层，说明它参与了非角化区上皮间隙屏障的形成。另外还存在免疫球蛋白屏障或称体液免疫屏障。SigA是最重要的免疫球蛋白，它能保留在上皮细胞或细菌表面，成为一种“抗菌涂层”，具有很强的抗菌作用和消化水解酶的蛋白降解作用，且不需补体活化，不引起组织细胞溶解，不增加局部损伤。还要说明，口腔干燥起皮会

6、破坏这种天然屏障，给病菌的侵入带来机会1.2 破坏口腔的微生态平衡人的口腔为各种微生物群落的生长提供了合适的生存环境，包括温度、湿度和营养源等。基于口腔解剖结构的复杂性及其理化性质具有较大差异，因此口腔中的微生物不仅数量多，而且种类复杂。这些微生物在口腔不同部位共栖、竞争和拮抗，并与口腔健康有着密切的关系，组成了人体最复杂的微生态系之一为口腔微生态系。其中唾液口腔微生态系是一独立的微生态系。唾液对口腔粘膜有润滑保护作用，其成分明显影响牙菌斑的微生物组成、代谢、PH和牙齿的再矿化。唾液的流动、粘膜上皮的脱落、咀嚼食物时口腔的运动、刷牙等都是使口腔微生物脱落的脱离力和清除力，其中，唾液的机械性流动

7、对维持口腔微生态平衡极为重要。1.3 引发相关的口腔疾病昏迷鼻饲患者不能进食，口腔卫生不良，会使口腔中牙菌斑量和细菌量增多，特别是厌氧菌及腐败性细菌增多，容易导致牙周炎；病人因插有胃管，会经口呼吸，如果病室空气湿度到不到一定程度，病人会出现口腔干燥，唾液流速明显减慢，可能产生微生态平衡失调，即耐酸菌大量增殖所致的临床常见的“猛性龋”。另外，昏迷鼻饲患者免疫功能下降严重影响口腔微生物组成，容易出现牙龈的水肿及菌群失调，导致牙周炎。 2. 昏迷鼻饲病人口腔干燥起皮的病因分析2.1 唾液腺功能障碍 口干是患者的一种感觉和体验，一种对自身口腔状况的主观评定。口干通常认为与唾液流量的减少有关。早在196

8、7年，从事口干基础研究的Betramlsl就提出了口腔干燥症和唾液分泌减少是同一现象即唾液流率下降的不同程度的表现。因此长期以来，各类研究口干的文章均同时采用 “口腔干燥症”及 “唾液分泌减少”作为等同关键词。1992年Navazesh161等提出用“唾液腺功能障碍”一词来概括主观感觉及客观指标意义上的口干。并将唾液腺功能障碍分为三个部分：口腔干燥症、唾液分泌减少和唾液成分变化。三者之间密切相关，相互影响且相互独立。因此，唾液腺功能障碍会引起口腔干燥。 2.2全身系统性疾病引发全身系统性疾病如自身免疫性疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、高血压、抑郁症、更年期综合症等也与口干的发生密切相关。2.3药物

9、导致口腔干燥 目前己发现有致口干作用的药物有180多种，主要包括三环类抗抑郁药、抗副交感神经类药物、镇定安静类药物、抗组胺药、止痛类药物、抗帕金森类药物、抗哮喘类药物、肌肉松弛剂、高血压治疗药物、甲亢治疗药物、利尿剂等。其中抗高血压类药物的致口干作用较明显。因此昏迷鼻饲病人的注射用药往往也是导致口腔干燥起皮的原因之一。 3.口腔鼻饲病人口腔干燥起皮的护理措施3.1 刷牙法牙刷是正常人保持口腔卫生的常用工具,也是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的用具之一。随着大家对菌斑指数在评价口腔护理效果中作用的深入了解，牙刷用具在口腔护理中的应用及研究已受到越来越多的重视。国外调查显示，ICU病房护士使用牙刷为

10、81.6非插管患者和 38.9插管患者提供口腔护理。国内近年也有学者对牙刷用具在口腔护理中的应用进行研究。李松梅报道意识清醒的患者取半坐卧位或坐位，在护士、护理员指导或协助下让患者自行用牙膏刷牙，刷牙前后用清水漱口，与常规棉球擦拭护理组相比，其口腔清新率更高，咽喉干痛发生率更少。刘敏等采用电动牙刷蘸 0.1 洗必泰溶液对齿缝进行刷洗，再用氧化电位水50 ml进行口腔冲洗，使清洁口腔彻底有效，能明显减少细菌数量，抑制细菌繁殖。新开发的牙刷用具在使用设计上更具特点，应用范围更广泛。如自动给水吸水式牙刷，在适量给水的同时，将唾液和水强力吸出，从而避免了误咽及误吸的发生，适于生活完全不能自理的患者做口

11、腔护理；齿间刷则是一种为牙齿间隙增大患者进行有效口腔护理而设计的新型牙刷。有学者建议在为经口气管插管患者进行口腔护理时使用儿童牙刷较为方便，能有效去除牙菌斑，提高口腔护理质量。3.2冲洗法冲洗法是用注射器或注洗器抽取生理盐水或其他口腔护理液，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢 冲洗，边注边用吸引塑料接管将口腔内液体吸净。冲洗法具有操作简单、压力大、口腔清洗彻底的优点，对颌间固定、口腔损伤严重、大面积 口腔溃疡的患者，采用水冲洗法 ，能较好地除去创口内的分泌物和坏死组织。国外一直倾向于使用泡沫拭子(相当于口腔冲洗)为生活不能自理的患者进行口腔护理，Grasp 等的调查显ICU病

12、房护士使用泡沫拭子为 545非插管患者和 915 插管患者进行口腔护理。近几年，不少学者对冲洗法在经口气管插管患者中的应用进行了对 比研究。王舜娟等的研究表明冲洗法对经口气管插管患者进行口腔护理时，口腔护理效果优于传统擦拭法且操作时间短，而蒋玉梅等的研究结果显示擦拭法优于冲洗法。国外研究认为单纯的口腔冲洗只能 清洁口腔、刺激黏膜组织而不能有效去除菌斑，故有学者主张将多种 方法相结合以提高口腔护理的效果。金仙妹等对经口气管插管患者应用口腔冲洗刮吸加口灵涂擦法进行口腔护理，取得了满意效果。实验组52例至拔除气管插管后仅1例发生口臭，发现霉菌及疱疹各1例。 Fitch等也认为，对插管患者进行口腔护理

13、时，必须结合口腔擦拭或使用牙刷用具才能有效去除菌斑。 3.3 含漱法 含漱法适用于无意识障碍的患者。频繁漱口能使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，减少牙菌斑，含漱的动作还有利于口腔周围肌肉的运动，能促进口腔的自洁作用。含漱的方法用舌头上下、左右、前后反复的搅拌，每日含漱5次，每次含漱3 m in。使用不同含漱液进行含漱可达到不同的目的。康利芳等运用循证护理对血液科患者实施口腔护理干预，针对患者具体情况选择不同的含漱液及含漱频次，能有效预防和控制口腔并发症的发生。 Yoneyam a 等研究发现，每天用1聚乙烯吡酮碘含漱和清拭口咽部，可明显降低老年人发生肺炎的危险。含漱法简单、方便，易于被患者接受

14、和实施，是清醒合作患者保持口腔卫生、防治口腔感染的最佳选择 。 3.4 擦拭法 棉球擦拭法是国内传统的口腔护理方法，即用相应的口腔护理液湿润棉球后，按一定的先后顺序清洁湿润口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬腭。近年来有许多报道在传统擦拭法的基础上进行了一些改进。如龙羽玲将棉球擦洗改为纱球擦洗，结果表明纱球较棉球能更有效清除牙面上的菌斑及软垢。 其他改进方法还有长棉签擦拭法、手指缠绕纱布擦拭法等。擦拭法适用于昏迷、不合作的患者，但传统的操作方法存在视野不清晰、开口困难等缺点。韦富清等在常规口腔护理的基础上利用喉镜为昏迷患者实施口腔护理，能够清楚直接地观察到口腔、舌黏膜的情况及口腔污垢的位置和量，使口腔

15、护理进行得更彻底有效。海绵刷对于口腔黏膜的清拭、无牙齿患者的口腔护理以及齿龈与颊部内侧之间所存留食物残渣的清拭，效果较好。国外护士在危重症病房经常使用一次性棉头拭子、海绵刷擦拭为患者清洁、湿润口腔。研究证明，擦拭法能有效去除菌斑，但存在清洗范围小、压力不足等缺点，当口腔分泌物、污物较多时难以擦拭干净，建议在口腔护理前先行吸引或结合冲洗法进行口腔护理。 3.5 其他（口腔护理液的选取）除了正确的处理方法外，选择合适的护理液也尤为重要。除了传统的一些漱口液如生理盐水、过氧化氢、朵贝尔氏溶液以外，通过临床实验发现还有很多漱口液对治疗及预防口腔感染比传统漱口液效果好，如以 O5甲硝唑溶液为漱口液进行口

16、腔护理的临床效果明显优于朵贝尔氏溶液及3过氧化故前者可在临床上用于治疗口腔感染。O1氯己定溶液含漱对于杀灭和清除口腔内的致病菌有明显效果，既能达到清洁腔、预防感染的目的，又能达到节物、节时、节力且患者乐于接受的最佳效果翻。益口含漱液因含有三氯新、茶多酚、甘草酸、维生素E等多种有效成分，对复发性口腔溃疡有良好治疗效。在除臭、防止口腔溃疡、杀菌等方面，口泰、碘伏、碳酸氢钠均优于生理盐水，其中碘伏为危重症患者首选口腔护理液。 4. 小结 目前临床上昏迷鼻饲病人口腔出现的干燥起皮现象，由于患者本身免疫条件和环境的影响会使口腔疾患出现的几率大大增加，增加患者的病痛。单纯的口腔护理并不能改善这一状况，所以

17、研究通过增加两种不同的护理干预来减轻患者发生口腔并发症的几率。并通过实验比较这两种干预措施的实际有效性。以期望通过发表刊物将这两种护理干预措施介绍给给多护理人员，给临床护理人员提供参考，以选择有利于病人的护理干预。我下了几篇文献，在附件里，可能有几篇你用过了，没用过的你可以想办法加入到论文中，因为这些文献一般是三年之内的文献。用的时候自己总结一下，概况成一句话也可。总之，一定读起来是中心突出、重点明确、不能偏题。 另外，比较专业的问题我如果有改错的你还是按照自己的来就行。因为我只是按照逻辑来判断。比如口腔干燥起皮和口腔干燥症是不是一个概念，它们的病因相同吗？你的几种方法对昏迷鼻饲病人的具体疗效

18、？有无例证？等等 20%重复规定你要注意。格式一定要规范，至少老师看起来舒服。一般还要求做PPT，你最好有个准备。 另外，论文一定要多看几遍，防止答辩的时候一问三不知。 我的修改仅供参考，我以前有给你发过我的毕业论文（附件里也有）你可以参考一下格式，最后要按照你们学校自己的格式和要求来。 改论文一定要有耐心，希望能对你有所帮助参考文献： 1 陈菊滟、盛红华.口腔微生物学, 同济大学出版社. 2004 1. 朱友家，王继华.口腔黏膜皮肤病学.湖北科学技术出版社.20032. 张举止，樊明文.口腔内科学.人民卫生出版社.19973. 史俊南.现代口腔内科学.高等教育出版社.20044. 柏精坪.口

19、感患者的临床表现和相关因素分析.20045. 农小群.口腔护理研究新进展.护理实践与研究.2010,7(8)6. 牟凤萍,李振凤,孙玉荣,潘艳丽,路 敏,王海婷.口腔研究及进展.齐鲁护理杂志.2010,16(18)7. 李 翔，曹丽君，余剑敏.口腔护理及其进展.卫生职业教育.2010,288. 张凤英.口腔护理方法及其重要性9. 魏建梅，陶玲玲. 改良口腔护理法对重型炎医院获得性肺炎的预 防.南昌大学学报.2011,51（7）10. Yoneyama T，Yoshida M，Matsui T，eta1.Oral care and pneum oniaJLancet，1999，354：51511

20、. Abidia RFOral Care in the Intensive Care UnitJ.The Journal of Contem porary D ental Practice，2007，8(1)：7682 12. Bopp M，Darby M，Lofiin KC，et a1.Effects of daily oral care with 012 chlorhexidine gluconate and a standard Oral care protocol on the develop m ent of n osocom ail p neum onia in incubated

21、 patients a pilot studyJJ Dent Hyg， 2006，80(3)：9 13. Betram U:Xerostomia:clinical aspects,pathology and pathogenesis.Acta Odontol Scand ,1967,25:1一126. 14. Navazesh M,Christensen C,Brightm an V:Clinical criteria for the diagnosis of salivary gland hypofunction.J Dent Res,1992,71:1363-1369. 15. M ahv

22、ash,Navazesh,Vemon J,Janice M:Relationship of medical status,medications, and salivary flow rates in adults of different ages. J Dent ResSpecial Issue 1995;74-99. 16. Thomson W M; Brown RH; W illiams, -S-M: M edication and perception of dry mouth in a population of institutionalised elderly people.

23、N-Z-M ed-J.1993 Jun 9; 106(957): 219-21. 17. Thomson W M,Chalmers JM,Spencer AJ, Slade GD:M edication and dry mouth: findings from a cohort study of older people. J-Public-Health-Dent.2000 W inter; 60(1): 12-2018. Sreebny LM, Schwartz SS: A reference guide to drugs and dry mouth-2nd edition. Gerodon

24、tology. 1997 Jul; 14(1): 33-47. 19. Wotman S,M andel ID:Salivary indicators of systemic disease.PostgraduateM edicine 1973;53-73. 20. Bergdahl,M; Bergdahl,J; Johansson,I: Depressive symptoms in individuals with idiopathic subjective dry mouth. J-Oral-Pathol-M ed. 1997 Nov; 26(10):448-50 21. Anttila SS,Knuuttila M L,Sakld, T K: Depressive symptoms as an underlying factor of the sensation of dry mouth. Psychosom-M ed. 1998 M ar-Apr; 60(2):215-8.