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1、西医外科学DIY1、无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施， 包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 2、注意区别：灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。3、几种灭菌方法（能维持的时间）：高压蒸汽灭菌法：应用最多,杀灭一切微生物 （可保持2周）分：下排气式（可放10-80%容积）真空式（可放5-90%容积）灭菌包裹大小（40x30x30）、达到要求后爬行卡无色变黑色，指示带出现黑色条纹化学气体灭菌法：（环氧乙烷气体：半年）其他方法：煮沸法、药液浸泡法、干热灭菌法、电离辐射法。3、手术进行中的无菌原则（如何换

2、位）；个人无菌空间：肩部以下、腰部以上身前区，双侧手臂。同侧交换位置：一人先退后一步，背对背地转身到达另一位置。传递器械：不可在手术人员背后传递手术器械污染物：掉落在无菌区域外的都算4、病人手术区的消毒方法（不同手术的消毒）病人手术区消毒：消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。传统皮肤消毒方法：用2.5%3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。消毒注意事项：(正常切口由内向外，脓肿的就外向内，不能返擦。)1.涂擦药液时应由手术区中心部向四周涂擦，如为感染伤口或肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。接触污染部位的药液纱布不应返擦清洁处。2.手术区消毒范围包

3、括手术切口周围15cm的区域。5、铺无菌巾原则：先铺相对不洁区，最后铺靠近操作者一侧，并用布巾钳将交角夹住，防止移动。位置不正确，需要移动时，只能由手术区向外移动，不能由外向内移动。6、低钾血症（识别、特征性表现）血清钾浓度低于3.5mmol/L表现：肌无力（软瘫）；腹胀、肠麻痹；心律失常。典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延迟和U波。还可导致代谢性碱中毒，但尿呈酸性。病因：长期进食不足；补液病人长期接受不含钾盐的液体，或钾盐补充不足；应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒；急性肾衰竭的多尿期以及醛固酮过多，使肾排钾过多；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等

4、；钾从组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性呼吸性碱中毒时。治疗：分次补钾。无法口服者静脉补给。（常用：10%氯化钾）7、类型丢失成分典型病例临床表现实验室检查等渗性等比Na,H2O肠瘘舌干、不渴血浓缩，血Na正常低渗性NaH2O慢性肠梗阻神志差、不渴血Na低钠血症150 mmol/L低渗性缺水（标准、纠正）病因：1肾外原因（丢失等渗或低渗性体液）2肾性原因（经肾失钠或过度利尿） 表现：1易出现休克，出现脱水外貌2一般无口渴感，常见恶心呕吐、头晕视觉模糊、软弱无力等，当循环血量明显下降，体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。 诊断：尿比重在1.010以下

5、，尿Na+和Cl-明显减少；血钠浓度低于135mmol/L；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值增高。 治疗：1处理致病原因2补充含盐溶液或高渗盐水3输注先快后慢、分次完成高渗性缺水（纠正）病因：单纯失水（过度通气、发热、甲亢、尿崩症）丧失低渗体液（消化道、出汗、利尿）表现：1轻度缺水出现口渴 2中度缺水出现缺水外貌：极度口渴、乏力尿少、尿比重增高、烦躁不安 3重度缺水上述症状+躁狂谵妄幻觉昏迷 诊断：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度在150mmol/L以上 治疗：1解除病因2补液：5%葡萄糖或0.45%NaCl，3补水应同时补钠，尿量超过40ml/h补

6、钾。8、代谢性酸中毒（定义、原因、治疗）由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3- 丢失过多，引起代谢性酸中毒。 原因：1酸多，消耗HCO3- （固定酸产生、酸排出、外源性酸摄入过多、高血钾）2碱少（HCO3- 丢失、HCO3-回收、血液稀释性HCO3-）3肾功能不全表现：轻度无明显症状；重症有疲乏/眩晕/嗜睡、感觉迟钝或烦躁，最明显是呼吸又深又快，呼吸肌明显收缩。呼出气体有酮味。心率加快血压偏低，可伴缺水，还会昏迷甚至休克。诊断：严重腹泻、肠瘘、休克病史，又有深而快的呼吸。做血气分析，失代偿期pH正常，HCO3-、BE、PaCO2，二氧化碳结合力下降。治疗：病因治疗+补充体液；血浆HCO3-

7、15mmol/L要补充碱液（碳酸氢钠）所需碱液(mmol/L)=-BE体重kg0.6 补碱时要防止低钾血症、低钙血症。9、输血 补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。适应症 1）大量失血2）贫血或低蛋白血症3）重症感染4）凝血异常。 输血指南：Hb100g/L70100g/L70g/L不需要输血根据情况输血输CRBC常见并发症（原因）（最常见、严重）1发热反应(最常见)多发生于输血开始后15m2h。畏寒、寒战和高热，同时伴有头痛出汗恶心呕吐及皮肤潮红。原因：免疫反应、致热源、细菌污染和溶血。治疗：轻减慢速度，重停止输血。畏寒寒战要保暖发热服阿司匹林，寒战肌

8、注异丙嗪25mg或哌替啶50mg。2过敏反应：皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。原因：对血中蛋白质物质过敏；因多次输血导致体内产生多种血清免疫球蛋白抗体。治疗：局限性皮肤瘙痒或荨麻疹口服抗组胺药如苯海拉明25mg。反应严重停止输血，皮下注射肾上腺素和(或)静脉滴注糖皮质激素。3溶血反应(最严重)：沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应发生在术后714天。 原因：误输ABO血型不合的血液，由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应；输入有缺陷的红细胞引起非免

9、疫性溶血；自身免疫贫血。 治疗：停止输血。抗休克，输入同型血液或浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血；保护肾功能，给予5%碳酸氢钠250ml；DIC明显考虑肝素治疗；血浆交换治疗。4细菌污染反应：污染弱仅发热、污染强出现内毒素性休克和DIC。表现有寒战、高热、烦躁、呼吸困难、恶心呕吐、发绀、腹痛、休克。治疗：中止输血并取样进行细菌检查；抗感染抗休克治疗。5循环超负荷 6输血相关的急性肺损伤 7输血相关性移植物抗宿主病 8疾病传播 9免疫抑制 10大量输血的影响：低体温、碱中毒、暂时性低血钙、高血钾及凝血异常。10、休克【概念、基本病理变化（注意尿量）、治疗（原发病的治疗、感染性休

10、克治疗要重视）】是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。 基本病理变化：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各种休克共同的病理生理基础。1微循环的改变：收缩期少灌少流，灌少于流，缺血缺氧；（只出不进）扩张期灌而少流，灌大于流；淤血缺氧；（只进不出）衰竭期不灌不流；DIC。2代谢改变：无氧代谢引起代谢性酸中毒；能量代谢障碍。3炎症介质释放和细胞损伤：瀑布样连锁放大反应，细胞膜破裂。4内脏器官继发性损害：肺（肺微循环栓塞，急性呼吸窘迫综合征）；肾（少尿-肾小管缺血坏死-急性肾衰竭）；脑（脑缺氧、脑水肿、颅内压、脑疝）；

11、心（心肌局灶性坏死、影响心肌收缩功能）；胃肠道（胃应激性溃疡、肠源性感染）；肝（内毒素血症、代谢紊乱、酸中毒）临床表现：分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常发凉2h，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒）尿潴留：老年病人、盆腔手术、会阴手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受到抑制 切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛 病人不习惯床上排尿等14、肿瘤肿瘤：是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移。分类：

12、良性与恶性。良性一般称瘤，恶性肿瘤来自上皮组织者称癌，来源于间叶组织者称肉瘤，胚胎性肿瘤称母细胞瘤。 转移方式：直接蔓延、淋巴道或血行转移、种植性转移。实验室检查： 胃肠道肿瘤：贫血、大便隐血 白血病 血象明显改变 泌尿系统肿瘤 可有血尿 多发性骨髓瘤 尿中见Bence-Jones蛋白 恶性肿瘤病人可伴血沉加快 AKP 肝癌、骨肉瘤 血清酸性磷酸酶 前列腺癌 乳酸脱氢酶（LD）不同程度增高 肝癌及恶性淋巴瘤 原发性或转移性肝癌 GGT-TNM分期：T是指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移。再根据病灶大小跟浸润深度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0代表无。15、颅

13、脑损伤【硬膜外血肿】硬脑膜外血肿主要来源与脑膜中动脉，见于颞部、额顶部、颞顶部。表现：意识障碍颅内压增高瞳孔改变神经系统体征诊断：头部外伤史。伤后当时清醒，以后昏迷，或出现中间清醒（好转）期的意识障碍过程结合X线平片，显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟CT扫描显示颅内板与硬脑膜间的双凸镜形或弓形高密度影。16、颈部疾病【甲状腺癌（重点）】颈部生理解剖（看书239）甲状腺功能：主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素（四碘甲状腺原氨酸T4；三碘甲状腺原氨酸T3）。声带运动来自迷走神经的喉返神经支配。甲状腺素功能：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育

14、及组织分化（年龄越小，影响越大）。甲亢：甲状腺功能亢进，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征疾病。分类：原发性(多见，甲状腺肿大伴甲亢，2040y，腺体弥漫性对称性肿大，眼球突出)；继发性（40y以上，腺体结节状肿大，多不对称，无突眼，易发生心肌损害）高功能腺瘤（少见，甲状腺内有多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围甲状腺组织萎缩）临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿食欲亢进却消瘦、体重减轻心悸、脉快有力（100次/分以上，休息睡眠仍快）、脉压增大（收缩压升高）内分泌紊乱（月经失调等）以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩

15、等。基础代谢率测定：基础代谢率=（脉率脉压）111（单位mmHg）。测定时要完全安静，空腹进行。10%+2030%+3060%+60%常值轻度甲亢中度重度抗甲状腺药物（硫脲类药物）作用：抑制甲状腺素合成，容易使甲状腺肿大和动脉性充血，不利于手术，所以必须加用碘剂2周后，甲状腺缩小，血管数减少再手术甲亢术前用碘作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，从而抑制甲状腺素释放；还能减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，因缩小而变硬。（常用复方碘化钾溶液）甲亢术后并发症：1呼吸困难和窒息(最危急)，原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；2喉返神经损伤：声嘶；3喉上神经损伤：内(

16、感觉)支-喉部黏膜感觉丧失，易呛咳，外(运动)支-声带松弛，音调降低；4手足抽搐；5甲状腺危象(最严重)，表现为高热、脉快，合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁谵妄大汗呕吐水泻等。治疗：肾上腺素能阻滞剂；碘剂；氢化可的松；镇静剂；降温；静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量， 甲状腺癌：最常见甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌，绝大部分起源于滤泡上皮细胞。类型：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌临床表现：诊断：治疗： 17、食管疾病【食管癌了解】食管癌：常见的一种消化道癌肿。胸中段食管癌多见。临床表现：分期早期中晚期临床表现1症状常不明显；2梗噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉

17、摩擦样疼痛；3食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；4梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。5症状时轻时重，进展缓慢。 主要经淋巴途径转移。1典型症状：进行性咽下困难。干食物-半流质-水和唾液。2粘液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。3逐渐消瘦、脱水、无力。4持续胸痛或背痛(癌已侵犯食管外组织)。5癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻(常误认为病情好转)6声嘶；Horner综合征；食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。7恶病质状态。8肝、脑等脏器转移-黄疸、腹水、昏迷等状态。诊断食管吞钡造影： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象； 小的

18、充盈缺损； 局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。18、胸部损伤【气胸中尤其是开放性气胸，多处骨折】气胸：胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食道破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。闭合性、开放性、张力性气胸三类。闭合性气胸：胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。（进入即闭）开放性气胸：外界空气经胸壁伤口或软组织损处随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与伤口大小密切关系。（进出自如）张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入

19、胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压型气胸。（只进不出）危急重症。症状：1肺呼吸面积减少，影响肺通气和换气功能，通气血流比率失衡；2伤侧胸内压增加可引起纵膈向健侧移位；3轻者无症状，重者明显呼吸困难；4体检伤侧胸廓饱满，呼吸活动降低，气管向健侧移位，伤侧肺部叩诊鼓音，呼吸音降低。5、X线显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。症状：1明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；2伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，成为胸部吸吮伤口；3气管向健侧移位，伤侧肺部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克；5、X线可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵膈移向健

20、侧。症状：1严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；2气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿；3伤侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失；4、X线显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵膈移位，并可能有纵膈和皮下气肿；5胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯；6脉细快，血压降低等循环障碍表现急救处理：小量：一般无需特别治疗，气体可于1-2周内逐渐自行吸收，萎陷的肺随之而复胀，胸膜腔内的压力亦逐渐恢复正常；中量或大量：需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。急救处理：1立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间；2使用无菌敷料或清洁器材如凡士林纱布(或多层清洁

21、布块)制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎，使开放性气胸转变为闭合性气胸；3转运途中如呼吸困难或张力性气胸应在伤员呼气时开放密闭敷料排除高压气体。4送院后，给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流；给与抗生素，鼓励咳嗽排痰，预防感染；如有内脏损伤或进行性出血应行开胸探查手术。急救处理：1迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；2紧急时可在针柄部外接有小口的柔软塑料袋等使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入；3安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。19、腹外疝【考很多！病因，临床类型，腹股沟疝类型，（斜直区别表背）】腹外疝病因：腹壁强度降

22、低、腹内压增高。临床类型：易复性 难复性 嵌顿性 绞窄性。腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。斜直区别表鉴别诊断要点斜疝（右侧比左侧多见）直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下

23、动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多（股疝嵌顿者最多）较少20、阑尾疾病急性阑尾炎：外科常见病，是最多见的急腹症。病因：1阑尾管腔阻塞；2细菌入侵临床病理分型：1急性单纯型阑尾炎，轻型，局限于粘膜和滤膜下层，体征症状均轻；2急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝组织炎性阑尾炎，临床体征较重；3坏疽性及穿孔性阑尾炎，重型，阑尾穿孔，易引起急性弥漫性腹膜炎。4阑尾周围脓肿，化脓坏疽或穿孔，大网膜移至右下腹部将阑尾包裹形成粘连形成炎性肿块（脓肿处理：尚未破溃行切除术，抗生素治疗，联合中药治疗，穿刺，置管引流，或手术切开引流）临床表现：(1)症状：腹痛：疼痛由上腹移向脐部后局限在右下腹；胃肠道症状：厌食恶心呕吐腹泻；全身症状：乏力，中毒症状、心率增快、发热。(2)体征：右下腹压痛；腹膜刺激征象：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等；右下腹包块；辅助诊断的其他体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、经肛门直肠指检；腹部平片见盲肠扩张和液气平面，B超见肿大的阑尾或脓肿。诊断依据：1转移性右下腹痛；2右下腹麦氏点固定压痛；3血象：白c计数增高、中性粒细胞比例增高。疼痛特点：1单纯