医院感染管理年度督查和评价细则.docx

1、医院感染管理年度督查和评价细则湖南医院感染管理年度督查和评价细则（基层版1）（总分100分）（适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）一、医院感染质量管理工作督查评价（42分）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分扣分理由该项得分1-1医院感染管理的组织体系（共3分）1、成立医院感染管理小组，由基层医院主要负责人担任组长，实行一把手负责制；（0.5分）2、医院感染管理小组成员组成及职责符合医院感染管理办法（卫生部令第48号）第七条要求，建立感控会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（12次/年）；（0.5分）3、指定负责医院感染管理的部门及负责医院感染管

2、理的兼职或专职人员，并明确职责（1分）；专（兼）职人员要求每年不少于1次参加省级或市以上医院感染管理专业课程岗位培训（1分）。1、院感管理小组组长访谈，查阅文件资料，实地考查院感工作情况。2、查阅资料及会议记录。3、4、提问并抽查科级工作记录本及其他相关资料。1-2医院感染管理的规章制度（共2分）1、依据医院感染管理办法和基层医疗机构医院感染管理基本要求，制定和完善切合医院实际的医院感染管理各项规章制度。包括但不限于：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准及奖惩制度、职业暴露

3、处理方案、医疗废物管理制度等；（1分）2、医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、有评价、有总结，体现持续改进。（1分）查阅资料。1-3医院感染管理对医院布局和流程的要求（共2分）1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好；（1分）2、医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，须有医院感染专兼（职）人员参与图纸设计讨论；医院感染管理部门应参与工程验收。（1分）查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件。1-4医院感染防控知识的培训与教育（共5分）1、有年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实

4、（目的、对象、内容、形式）；（1分）2、培训资料完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），有实施、有考核、有记录；（1分）3、有培训效果的评价、追踪考查，体现持续改进；（1分）4、临床科室有医院感染知识学习培训记录，每季度一次；（1分）5、医务人员熟悉或掌握本年度培训内容。（1分）查阅资料，提问。1-5医院感染病例监测（共4分）1、有住院患者和门诊患者的医院感染与医源性感染登记本；（1分）2、发生医院感染的住院患者的病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；门诊病历记载医源性感染相关内容；（1分）3、制定并执行医院感染与医源性感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的

5、规章制度和处置预案；（1分）4、医院感染与医源性感染暴发事件发生时在规定的时限内逐级上报，相关部门及时组织调查和干预，采取相应的控制措施，有分析报告及总结。（1分）1、查阅资料。2、查院感病历。3、4查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，无事件发生考察处理能力。1-6消毒灭菌管理（共6分）1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。（1分）2、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（1分）3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用

6、一灭菌。（1分） 4、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。（0.5分） 5、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。（0.5分） 6、基层医疗机构消毒供应，功能区域（污染区域、清洁区域）清楚，工作流程(清洗

7、消毒、包装灭菌、存储发放)清晰，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗消毒，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌并进行灭菌效果监测（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定合格的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（0.5分）7、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜

8、内，并保持存放柜清洁干燥。（0.5分） 8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。（0.5分）9、有小型灭菌器的管理制度与使用流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。（0.5分）1、2、3、抽查2个普通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。4、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。1-7手卫生规范（共6分）1、配备足够、规范和便捷的手卫生设施，应配备流动水洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头，取消块状肥皂

9、洗手；（2分）2、开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训；（1分）3、医务人员知晓医务人员手卫生规范，操作正确率和依从性逐年提高；（2分）4、有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。（1分）1、抽查2个临床科室。2、4、查相关资料。3、抽查考核4位工作人员。1-8隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理（共3分）1、有符合医院隔离技术规范的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；（1分）2、在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品达到国家标准；（1分）3、医务人员正确落实医院隔离技术规范中的隔离、防

10、护要求与无菌技术操作规范。（1分）1、2、抽查2个科室（除胃镜室、口腔科和感染性疾病科外）的设施、标识、用品等配备。3、现场考查执行情况。1-9医院感染的职业暴露处理（共3分）1、建立并落实职业暴露处理的程序，有处理、报告及追踪等相关记录；（1分）2、工作人员了解职业暴露处理方法和规定；（1分） 3、考查院科两级及时处理职业暴露事件的能力。（1分）查医院正式文件、资料、记录，询问医务人员2人。1-10消毒药械与一次性用品的管理（共3分）1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建

11、立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门；（1分）2、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。（1分）3、医院消毒药械和一次性用品管理的正式文件中应有医院感染管理部门对消毒产品分类目录中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品以及一次性使用无菌医疗

12、用品的相关证件进行准入审核的内容。（1分）查阅医院正式文件和资料，抽查临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品各一种。每项1分。1-11手术部位感染的防控（共2分）1、制定外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范，手术器械清洗灭菌符合医疗机构消毒技术规范的要求。（1分）2、落实手术部位感染预防与控制措施，如正确清洁手术部位皮肤和去除影响手术操作的毛发，正确外科洗手与手消毒，无菌操作符合要求，正确手术前预防性使用抗生素，术前有效控制糖尿病患者的血糖水平，术后密切观察患者手术部位切口情况，开展手术部位感染监测。（1分）1、查阅资料。2、查阅资料，现场检查落实情况，查看2例手术部

13、位感染病历资料。1-12抗菌药物管理（共3分）1、开展针对医师的抗菌药物临床应用管理办法与常见感染诊疗方案的培训。（1分）2、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。（1分）3、开展住院患者与门诊患者抗菌药物临床使用率、联合使用率、使用指征、药品选择、用药方式等合理用药指标的监测与反馈。（1分）1、3查阅资料。2、查阅资料，现场检查落实情况，查看住院病历与门诊病历等有关资料。每项1分。二、重点部门医院感染质量管理督查评价（42分）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得

14、分扣分理由该项得分2-1消毒供应中心的医院感染管理（共7分）1、布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁；（1分）2、有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位；（1分）3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、组装、灭菌、储藏、发送等必要的房间和设备（清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、医用封口机、快速生物培养阅读仪等）；（1分）4、有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用；（1分）5

15、、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，科室不得有可重复使用诊疗器械自备包，或者按医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范以及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求执行；（1分）6、进行器械清洗、消毒、灭菌流程环节管理，有相应的质量检查记录。有外来器械的管理和准入制度，交接、处理及保存等记录完整；（1分）7、没有设置消毒供应室的基层医疗机构，正式委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（1分）1、现场检查。2、查阅资料，按照医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院

16、消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准检查。3、现场查看设备、设施。4、查阅资料，现场查看防护用品准备和使用情况。5、查阅资料、记录，并现场查看。6、查阅资料、记录等。7、抽查灭菌包两个。8、查阅委托资料、质量检查记录等。2-2手术室的医院感染管理（共5分）1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。（1分） 2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。（1分） 3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，

17、清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。（1分）4、手术室应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、术后切口感染的随防1、现场检查。2、查阅资料。3、现场检查。4、查阅资料并现场考核。5、6查阅资料，现场检查。2-2手术室的医院感染管理（共5分）制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度以及手术部（室）外来器械管理制度等医院感染管理的规章制度；

18、（1分）5、每个手术间应只设1张手术台；外科手术洗手设施应符合WS/T313要求，有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措施。（1分）2-3内镜室的医院感染管理（共4分）1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度；（1分）2、设立单独的清洗消毒室，室内通风良好并有排气装置，不同部位的内镜洗消设施分开；（1分）3、内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范的通知的要求；（1分）4、操作人员防护用品配备齐全，防护到位。（1分） 1、查阅资料。2、现场检查。3、查阅资料，现场检查。4、现场检查。2-4检验科的医院感染管理

19、（共3分）1、布局合理，区域间有实际屏障；（1分）2、工作人员掌握医院感染防控相关知识，有本科室消毒隔离制度并落实；（1分）3、操作台及各种物体表面、地面每日定时清洁消毒。（1分）1、现场检查。2、查阅资料和抽查2名医务人员感控知识掌握情况。3、现场检查。2-5口腔科的医院感染管理（共4分）1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。（1分） 2、进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作

20、时，所用器械必须灭菌。（1分） 3、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。（1分）4、诊疗过程实施有效的感染防控和职业防护措施。（1分）1、现场检查。2、现场检查。3、4现场检查。2-6感染性疾病科的医院感染管理（共4分）1、感染性疾病科门诊布局合理，分区明确，严格执行门诊患者预检分诊制度；（1分）2、病房建设符合规定，严格执行传染病防治法及等相关法律法规和规范，建立健全医院感染相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病医源性感染；（1分）3、医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，配备必要的防护设施和用品，医务人员严格按照

21、区域与流程要求着装，正确使用防护用品；（1分）4、传染性疾病应急事件反应迅速有效，加强传染病患者的管理。（1分）1、现场检查。2、抽查医师、护士各一名相关制度落实情况。3、查阅资料，现场检查。4、查阅资料，现场检查。2-7产房的医院感染管理（共6分）1、区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。（1分） 2、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。 落实接产外科手消毒。（1分） 3、对传染病或疑似传染病的产

22、妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。（1分） 人流室参照产房执行。（3分）1、现场检查；2、查资料，现场查看工作流程和物品处理情况。3、现场检查。2-8中医临床科室（共4分）1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。（1分） 2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。 （1分）

23、3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。 （1分） 4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。（1分）现场查看2-9治疗室、换药室、注射室（共3分）1、保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。（1分） 2、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒

24、放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。（1分） 3、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。（1分）现场查看2-10普通病房（共2分）1、病房整洁，床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。（1分） 2、病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。（1分）三、重点环节医院感染质量管理督查评价（16分）条目督查评价项目督查评价要点

25、和分值督查评价方法得分扣分理由该项得分3-1安全注射（共6分）1、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。（1分） 2、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。（1分） 3、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用过的针头及注射器再次抽取药液。（1分） 4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包

26、装。（1分） 5、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。（1分） 6、药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置（1分）。查资料，现场查看3-2各种插管后的感染预防措施（共3分）1、气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确

27、的口腔护理。（1分） 2、导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规冲洗膀胱预防尿路感染。保持会阴部清洁。（1分） 3、血管内置管：开展血管内置管（包括留置针）的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，置管时遵守无菌操作，有污染时及时更换敷贴；连接导管时需做好导管端口的消毒。每日评估，及时撤管。（1分）查资料，现场查看3-3手术操作（共2分）1、择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）的要求做

28、好洗手和外科手消毒（节选见附件3）。（1分） 2、对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（1分） 查资料，现场查看，每项一分。3-4超声检查（共2分）1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。（1分） 2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。（1分）查资料，现场查看，每项一分。3-5医疗废物管理（共3分）1、当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的

29、周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。（1分） 2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。（1分） 3、污水处理符合医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。（1分）查

30、资料，现场查看，每项一分。备注：1、此细则由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见，实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；2、此细则中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，在抽查评价中根据实际情况确定检查条目，客观进行评价；3、此细则为基本条款，医疗机构缺失的管理条款，要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和安全。附件2-2医院感染管理年度督查和评价细则（基层版2）（总分100分）（适用于个体诊所、村卫生室）条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分扣分理由该项得分1-1医院感染管理（共3分）医院感染管理实行法人负责制，应知晓医院感染管理相关规定。且工作人员必须参加县级以上医院感染管理培训，三年至少一次，新上岗人员同年必须参加一次。查阅资料1-2