道路货物运输经营申请表.docx

1、道路货物运输经营申请表道路货物运输经营申请表说明：1、本表根据道路货物运输及站场管理规定制作，申请从事道路货物运输经营应当向县级以上道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第4页）。2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可以自行从交通运输部网站下载打印。3、有关常见问题可查询交通部网站。4、本表必须用钢笔或碳素笔填写或计算机打印。申请人基本信息：申请人名称： 要求填写企业（公司）全称、企业预先核准全称或个体经营者姓名负责人姓名： 经办人姓名： 如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项通信地址： 邮编： 电 话： 手机： 电子邮箱： 申请许可内容

2、： 请在内划 拟申请的道路货物运输经营范围或拟申请扩大的道路货物运输经营范围： 普通货运 专用运输 大型物件运输 如拟申请扩大道路货物运输经营范围，请选择现有的经营范围： 普通货运 专用运输 大型物件运输 货物运输车辆信息已购置货物运输车辆情况序号厂牌型号数量载重质量（吨）车辆技术等级外廓尺寸（毫米）123456表格不够，可另附表填写。外廓尺寸指车辆长*宽*高。拟购置货物运输车辆情况序号厂牌型号数量载重质量（吨）车辆技术等级外廓尺寸（毫米）123456表格不够，可另附表填写。外廓尺寸指车辆长*宽*高。如需扩大经营，请填写下表现有运输车辆情况序号道路运输证号车号厂牌型号载重质量（吨）车辆技术等级

3、外廓尺寸（毫米）1234567表格不够，可另附表填写。拟聘用营运货车驾驶员情况序号姓名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号从业人员资格类型1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738 申请材料核对表： 请在内划1、道路货物运输经营申请表（本表） 2、负责人、办理人身份证复印件和委托书 3、现有机动车车辆行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证复印件 4、已聘用或拟聘用驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及其复印件 5、安全生产管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，您的申请才能受理声明：我声明本表及其它相关材

4、料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。我承诺我将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规的规定。负责人签名： 单位盖章：负责人职位： 年 月 日 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. )下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人

5、基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名 经办人姓名 通 信地 址 邮 编 电 话 手 机 电 子邮 箱 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选

6、某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经营许可证经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输 第页，共页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6

7、.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输 第3页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情

8、况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写危货运输 第4页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输

9、车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备12消防设备安全防护设备1234 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址停车场地面积所有权自有，租借：期限 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输 第5页，共页拟聘

10、用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型123456789101112131415161718192021222324252627282930 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输 第6页，共页申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注 1.道路危险货物运输经营申请表（本表） 2.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委 托书 3.企业章程文本 4.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量

11、、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 5.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当 提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格 证及其复印件以及驾驶证及其复印件 6.停车场地的土

12、地使用证、租借合同、场地平面图等材料 7.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 8.有关安全生产管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名 日期 负责人职位 受理申请机关专用放射性物品道路运输经营申请表说明1.本表根据放射性物品道路运输管理规定制作，申请从事放射性物品道路运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相

13、关材料（材料要求见第5页）。2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名 经办人姓名通信地址邮 箱 电 话手 机 电子邮箱申请许可内容 请在内划，不填注的视为无请填写拟申请的放射性物品道路运输经营范围一、统称放射性物品 二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品三类放射性物品三、放射源分类类放射源 类放射源 类放射源 类放射源类放射源四、品名乏燃料 放射性药品如申请扩大放射性物品道路运输经营范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围一、统称放射性物品

14、 二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品三类放射性物品三、放射源分类类放射源 类放射源 类放射源 类放射源类放射源四、品名乏燃料 放射性药品放射性物品道路运输 第2页 共5页放射性物品道路运输车辆信息已购置放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统1234567表格不够，可另附表填写拟购置放射性物品道路运输车辆情况 序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统

15、1234567表格不够，可另附表填写放射性物品道路运输 第3页 共5页如申请扩大经营范围，请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况”表现有放射性物品道路运输车辆情况 序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统12345678表格不够，可另附表填写设施设备情况 面积或配备情况 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写）停车场地放射性物品道路运输车辆停车区域消防设备安全防护设备1234“安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器以及与车辆、仓储有关的安全设备放射性物品道路运输 第4页 共5页

16、拟聘用从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型12345678910111213141516171819202122232425262728表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏放射性物品道路运输 第5页 共5页申请材料核对表 请在内划1.放射性物品道路运输经营申请表（本表）2.拟运输的放射性物品类别或者品名及运营方案3.企业章程文本4.投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书5.拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、

17、高等情况，专用车辆安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证及其复印件6. 拟聘用有具备辐射防护与相关安全知识的安全管理人员的材料7. 拟聘用驾驶、押运、装卸管理人员的从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及其复印件8. 具备停车场地的证明材料9. 有关安全生产管理制度和应急预案文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的放射性物品道路运输经营许可将被撤销我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例、放射性物品运输安全管理条例及其它有关道路运输法规、规章的规定负责人签名 日期负责人职位