等级医院预评审专家组反馈意见.doc

1、财务组1. 财务科内部岗位设置及工作分工需要进一步细化，需要进一步加大财务人员的业务培训力度，丰富培训形式，以确保培训效果。2. 经济项目的前期论证方面还需要进一步加强。3. 预算管理使医院管理的重要内容，需要对成本项目费用进行细化，并逐级分解，实现预算的层级管理，医院各职能部门报送的预算依据不足，预算作用不能有效发挥，应加强全面预算的编制和执行，分析，考核等环节的管理，采取改进措施，确保预算的执行效果。4. 财务部门在没有专门成本核算软件的情况下，也积极开展了科室成本核算工作，但是科室成本核算工作不够科学、精细，核算数据也不能发挥作用，需进一步加强成本的定额管理，不断完善成本核算措施，挖掘成

2、本核算潜力。5. 医院还需结合科室的特点，进一步改进综合目标考核体系，加大核心指标的考核力度，加大医疗质量在绩效分配中的比重，以促进科室不断规范医疗行为。通过完善绩效考核体系来体现医疗工作中的风险、疑难、贡献和学科发展。6. 医院的医保协议控制指标没有根据历史水平和科室特性制定，比如平均住院日、药品比例、住院均次费用都是一个统一的标准，没有结合科室的差异，个体化的制定。同时建议医保部门，检查结果与综合目标考核和绩效分配挂钩。7. 医院内部审计部门虽然逐步建立了内部审计的相关制度，也制定了审计计划，但是审计仅停留在一般的财务监督检查方面，整体质量欠缺，广度、深度不够，发挥的作用不够，内审人员的能

3、力需进一步提高。药学组1. 检查文件资料情况（1） 科室是按照条款顺序分条准备的，各项规章制度、流程、预案大部分都已建立，但任然需要进一步细化、完善和分类，使之更符合实际的工作，具有可操作性，必须要补充支持的材料，留存检查、持续改进的痕迹资料，最后分门别类，归纳整理，形成体系。（2） 医院汇编的基本药物目录应该有版本的信息，个别品种有遗漏，没有列在基本药物目录中。（3） 对于特殊需要保存的药品，比如冷藏药品、避光药品、高危药品，在药库和门诊药房要有可行的储存方法和流程，但在中心药房没有建立20度以下药品保存的阴凉药房，生活区和药品储藏区没有分割开，药库温湿度的登记本没有按照实际情况记录。2.

4、有些护士站配备的基数药品过多，不利于管理。3. 麻醉药品处方检查中发现，有门诊处方一次开出七支哌替啶带出院外执行的情况，这个违反了麻醉药品管理条例。4. 麻醉药品的空安泡瓿应该及时销毁，不需要复杂的手续，建议简化手续，尽量不留存过长时间，否则就是隐患。5. 抗菌药物是按分级管理的，但是开具医嘱的权限没有和his系统对接。同时建议信息系统对围手术期预防抗菌药物使用品种的给予一定的限制，预防用药时机和停药时间也利用信息系统给予提示。进一步规范围手术期抗菌药物的使用。6. 抗菌药物使用责任状，个体化分解指标要明确标出，而不是一个通用的模板，也不需要后面那么多的附件。责任状太厚，实际只需要明确各科室使

5、用的一个限定。没必要把其它的指标全部列一遍。7. 药事管理与药物治疗学委员会的人数过多，不利于组织会议。抗菌药物小组的会议应该单独召开，不能放在一起。8. 药品出库验收应有质控人员与药品保管员同时验收，而不是由采购员和保管员验收。9. 药剂科应该设立专职的药品会计，负责药品账目核算和入库管理。10. 建议进一步完善各类应急预案，使之更利于操作实行。图标应该具体细化，并不断培训，使人人都掌握相应知识。11. 应进一步完善院科两级质量与安全考核体系，指标具有可操作性，质控小组每月开展工作，公布结果并督促改进。12. 抗菌药物管理：（1）抽取2015年8月3日急诊处方100张，抗菌药物使用率为43%；（2）门诊处方100张，抗菌药物使用率为21%；（3）抽取了2015年7月一类手术终末病历30份，其中2份使用了抗菌药物，预防使用率6.67%，这两份其中一份存在选药不恰当，品种选用率只有50%。术前0.5至2小时使用抗菌药物率是100%。（4）抽取了2015年7月出院病历100份，住院病人抗菌药物使用率为46%，使用强度为12.2，使用限制性抗菌药物的送检率为88.2%，使用特殊级抗菌药物的送检率为100%。