稀释式自体输血.docx

1、稀释式自体输血稀释式自体输血稀释式自体输血通常是在麻醉后临手术前或手术主要出血步骤前，抽取患者一定量的自体血，在手术室常温下短暂储存，同时输入血浆代用品稀释血液，使机体维持正常的血容量。采血后患者处于血液稀释状恋，术中失血流出的是稀释血，可以最大限度地减少红细胞的丢失，也就减少对同种异体输血的需求。在手术即将结束时，将术前所采集的血液全部回输给患者。由于自体血在体外存放仅几个小时，富含血小板及凝血因子，可减少患者术后出血。随着该项技术的发展，稀释式自体输血已有4种方式：急性等容性血液稀释；急性高容量血液稀释；急性超高容量血液稀释；急性非等容性血液稀释。这些血液稀释方法各有优缺点，目前，在临床上

2、广泛应用的仍然是急性等容性血液稀释。稀释式自体输血不需要特殊设备，费用相对低，倘能与储存式自体输血和回收式自体输血联合应用，则可明显降低同种异体血的使用率。 一、血液稀释的生理变化血液由细胞成分与非细胞成分组成。细胞成分包括红细胞、白细胞与血小板；非细胞成分主要是血浆，其中包括胶体成分和晶体成分。血浆占血液总体积的50%-60%，红细胞占血液总体积的40%-50c/0。血液稀释时，红细胞容量相对降低，会影响血液的携氧能力，但血液稀释在一定限度内，机体可以通过多种途径代偿，包括组织氧的摄取增加，心排血量增加，血液黏稠度降低以及氧离曲线右移等，使组织氧代谢不受影响。血液稀释，可以改变血液的流变学特

3、性，对血流动力学产生有益的影响。（一）对血液黏度的影响血液黏度与红细胞容量及血浆蛋白的浓度密切相关，其中Hct是影响血液黏度的重要因素。血液黏度的增高主要是由于细胞-血浆蛋白质相互作用引起的红细胞的聚集和叠连。稀释式自体输血时，部分血液黏度高的患者在人工放血的同时输入外源性液体置换血液，此时血液中红细胞容量减少，液体容量增高，聚集的红细胞出现解聚，叠连的红细胞分散，使血液黏度显著下降。血液黏度的降低，可改善组织灌注，即血黏度越低，血的流速越快。（二）对心排血量及器官血流的影响根据Hagen-Poiseuille定律，血流量与灌注压成正比，与血管阻力成反比。血液稀释能降低血液黏度，使末梢循环血管

4、阻力降低，血液流速加快，静脉回流量增加，心脏每搏排出量增加。当Hct降至0.29时，心排血量是血液稀释前的123%；当Hct至0.21时，心排血量增加到稀释前的136%。一般来说，血液稀释至Hct 0.25-0.30时，降低的血黏度和增加的心排血量可以取得对组织最佳的送氧效果。但如果血液继续稀释，血黏度的再下降则有限，患者处于“有效循环血量失血”状态，将出现失血性休克，导致毛细血管供血不足，进而引起细胞代谢紊乱，最终导致不可逆的器官损害。心率加快是由血液稀释导致Hct下降的继发性代偿机制引起。但血容量正常的血液稀释，仅出现心率轻度加快。如心率明显增快，提示血容量低、静脉回流量减少，心搏出量的增

5、加受限，此时应立即补充血容量。血液稀释时，循环血流量会重新分布，脑与心脏血流量增加，以保证生命中枢的血液供给。各器官血流灌注量可随心排出量的增加而增加。但冠状动脉血流的增加与心排血量的增加不成正比。只要Hct0.20，冠状窦氧分压不会降低。（三）对组织氧供的影响 在生理条件下，机体代谢所需要的氧几乎完全由Hb运输。血液中的Hb浓度决定着血液向组织运输氧的能力。每克Hh能携氧1.34ml，机体氧代谢的调节取决于氧供和氧耗的平衡。正常情况下，机体组织只利用氧供的20%-25%，此即为氧的储备，是血液稀释的生理基础。血液稀释后，由于红细胞与Hb浓度减少，血氧含量降低。其供氧能力受到影响，但机体可以通

6、过以下三种不同机制进行代偿，使组织氧代谢不受影响。1.增加组织营养血流血液稀释时，由于血黏度降低，微循环血流分布更均匀，营养血流增加。用测定肌肉表面酸碱值的方法对血液稀释患者进行检测，稀释后患者肌肉表面酸碱值比稀释前高。 2.组织氧的摄取增加血浆黏度和红细胞聚集性降低，使血液流动性增强，从而有效改善微循环灌注，组织氧的摄取率代偿性增加。 3. Hb的氧亲和力降低Hb的氧亲和力降低（Hb氧解离曲线右移）能增强氧解离，有利于组织氧的释放，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。但Hct稀释至0.20以下，则需通过吸纯氧，增加组织氧来代偿。静卧时，最适合的携氧能力所要求的Hct为0.250.30。

7、（四）对出凝血功能的影响 血液稀释时，由于血小板和凝血因子连同红细胞容量一起相对降低，造成稀释性血小板和稀释性凝血因子减少。但对大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相当于人的总血容量，才会影响到出凝血机制。重度血液稀释可使血小板总数急剧减少，加之右旋糖酐抑制其功能，可造成凝血功能障碍，出现所谓的“稀释性凝血病”。一般认为，当稀释性血小板少至50 x109/L以下时，才可能有出血倾向；血中总蛋白质降至20-25g/L以下，才考虑凝血功能可能受到影响。而凝血因子V只须为正常值的5%-20%，凝血因子仅须为正常的30%，即可满足止血需要。（五）对血管与组织间液平衡的影响有学者认为，轻、中度的血液稀

8、释不会影响血管与组织间液的平衡。理论上血液稀释，血浆蛋白浓度随之下降，但是机体为了保持血浆渗透压的稳定，当急性血液稀释后可通过以下途径来补充血浆蛋白：肝脏加速蛋白的合成；减缓蛋白的分解代谢；从血管内、外蛋白的储备中得到补充。当失血时，组织间液向血管内转移补充血容量的同时，一部分蛋白亦随之进入血管，因而组织间液中蛋白含量也进行性下降。血液稀释时，血浆蛋白虽有不同程的降低，但因组织间液中蛋白含量的梯度在一定程度上得到代偿，从而使跨毛细血管胶体渗透压梯度变化不大。因此，不会影响血管与组织间液的平衡。只有在重度血液稀释，血浆蛋白浓度的进一步降低，造成与组织间渗透压的不平衡，导致过多的液体透过毛细血管壁

9、进入组织间，才会促进组织水肿。（六）对重要器官血流的影响1.对心脏的影响 血液稀释后，血容量增多，心肌血流量增多。轻、中度的血液稀释能降低血液的黏稠度和增加心脏的排血量，可以取得对组织最佳的送氧效果。但如果血液继续高度稀释，可使心脏做功量大的左心室心肌内层缺血，故对患有心脏病的患者，特别是患有冠心病的患者和老年患者施行急性等容性血液稀释时必须慎重。2.对肺的影响 血液稀释对肺缺血-再灌注损伤有预防保护作用，缺血前血液稀释效果更明显。血液稀释可降低血液黏度，改善微循环的淤滞状态，并可能冲走储积在肺组织内的自由基和嵌塞在缺血局部毛细血管内的大量白细胞、儿茶酚胺及其他酸性代谢产物，使血管内皮细胞的微

10、环境得以改善。3.对脑的影响 血液稀释后，血液黏稠度降低和红细胞聚集性降低，使血流速度加快，从而有效改善微循环灌注，使脑组织氧的摄取率增加。正常情况下，大脑具有完善的自动调节脑血流量稳定机制。急性高容量血液稀释后脑血流量可以维持相对恒定，血流量的增加没有显著增加颅内压，即使是血脑屏障完全开放的情况下也没有脑细胞组织间液和细胞内液增加的迹象，但可导致神经元和胶质细胞一定程度的损害。因此，在重度颅脑外伤等因素引起脑血流自动调节机制不全时，不宜实施急性高容量血液稀释。4.对肾脏的影响 血液稀释可抵消控制性降压所造成的肾脏血流下降，其原因目前尚不清楚，推测可能与血液稀释后血流加快，心排血量增加以及抗利

11、尿激素和醛固酮分泌减少等因素有关。急性等容性血液稀释抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌使肾脏的重吸收降低，尿量增加，有利于代谢产物排出。5.对肝脏的影响 血液稀释时，随着心排血量的增加，肝脏的血流量也增加，轻、中度的血液稀释可增加肝脏供氧及氧摄取率，对肝表面氧分压无影响，机体通过降低Hb氧亲和力，使血液在组织的氧释放增加，提高氧组织摄取率，维持组织的氧需求；而重度和极重度的血液稀释虽然不引起明显的肝组织损伤，但可影响肝表面氧分压，从而影响肝脏氧代谢。二、稀释式自体输血的理论依据在正常情况下，机体组织对氧的利用率基本维持在10%-25%。也就是说，机体在一定范围内波动时，通过机体一系列代偿机制可以维持

12、机体氧供，为血液稀释提供了重要的理论基础。然而，稀释到何种程度最合适，目前尚无定论。不少学者认为Hct为0.25-0.30时最佳，Weiskopf等发现健康成年人在Hb为50-60g/L以上时不会发生认知障碍，提示临床上将血液稀释到Hb80g/L是安全的。三、稀释式自体输血的优点急性等容性血液稀释除了具备自体输血的优点外，还具有以下优点：1.成本低 急性等容性血液稀释只需要单次采血即可满足备血量，无须特殊设备，可增加供血途径，减少输血费用。2.相对安全 在手术室稀释和抽取患者的自体血并在手术室保存及回输，防止拿错血及配型失误所带来的危险。3.回输的血液新鲜 由于自体血在体外存放仅几个小时，回输

13、的血液新鲜，富含血小板及凝血因子，凝血、止血效果好，可减少患者术后出血。4.术中血液丢失少 血液已被稀释，实际手术丢失的血量少。5.无不适感 全身麻醉下进行采血，患者无不适感。6.适应证广 除了明显贫血及严重心肺疾病外，几乎对择期手术的所有患者适用。 四、适应证和禁忌证（）适应证(1)体外循环心脏手术：ASA I级（ASA为美国麻醉师协会对患者病情分级）(2)神经外科手术：ASA I 级；(3)显微外科手术；(4)原患红细胞增多症、甲状腺功能亢进、重症肌无力、血栓症等的患者；(5)曾有严重的输血反应或已产生了免疫性抗体者；(6)因宗教信仰而拒绝输异体血的患者；(7)血源供应困难地区的患者或稀有

14、血型及配血困难者。（二）禁忌证(1)患有严重心功能不全者。如糖尿病、充血性心力衰竭、冠心病、严重高血压、心律失常或非心脏手术的冠心病患者。血液稀释的生理学变化表明，由于心脏代偿机制有一定限度，所以有心功能不全、心绞痛、严重的冠状动脉狭窄、瓣膜异常（尤其是主动脉狭窄）以及严重的高血压患者均不宜施行血液稀释。(2)缺氧性疾患。如重度贫血、脓毒血症、肺心病等。严重贫血、脓毒血症患者于血液稀释时易发生严重缺氧。慢性肺功能障碍性疾病由于其肺氧结合能力受损，也是血液稀释的禁忌证。(3)严重的肝、肾功能不全者。(4)有白蛋白合成障碍、血液凝周功能障碍的疾患或有出血倾向者，如肝硬化、凝血因子缺乏症等。凝血障碍

15、的患者由于会出现稀释性血小板和凝血因子减少，不适宜做血液稀释。(5)血小板计数低或血小板功能异常者。(6)有菌血症或发热者。(7)其他不适合实施血液稀释处理的情况。（三）病例选择标准凡是Hct0.34或Hbl20g/L，估计术中失血量1500ml的成年人（儿童预期失血量可适当降低），血小板计数150109g/L，凝血酶原时间正常的患者可实施稀释式自体输血。五、稀释式自体输血实施前准备（一）术前准备(1)按一般的手术准备，原则是改善患者全身的营养状态。给予补充铁剂和红细胞生成素，进一步增加红细胞数和Hb量。(2)给患者作详细的体格检查及必要的辅助稳查，了解患者体重、Hb、Hct、血小板计数、电解

16、质，以及心、肝、肾功能等，排除禁忌证。 (3)签署自体输血同意书，履行告知义务。(4)制定详细的稀释式自体输血方案。提前准备采血器具以及稀释血液所需要的晶体液和胶体液。如生理盐水、明胶制剂、羟乙基淀粉、5%白蛋白和林格乳酸钠液等。(5)酌情准备适量的凝帆因子等生物制剂，以备应急使用。(6)开放两条静脉通路。 (二)麻醉方法 1.麻醉前用药按一般术前用药。 2.麻醉方式无特殊要求，但为采血操作顺利进行，最好采用全身麻醉。3.联合应用控制性低血压麻醉为减少术中出血量，建议联合应用控制性低血压麻醉。因为平均动脉压降低到45-51mmHg，可减少术中出血量的50%-70%，并能为手术区域提供是好的视野

17、及清晰的组织层次。血液稀释时，机体加快组织微循环可使控制性低血压对重要器官组织血流缓慢的不足得以改善。而控制性低血压降低了毛细血管内压又能使血液稀释所致的间质水肿得以抑制。4.输液在麻醉后10分钟内快速输入林格乳酸钠液10-15ml/kg体重，待患者生命体征稳定后，准备穿刺。 六、血液稀释和采血处理（一）血液稀释方法 1.急性筹容性血液稀释 (1)采血前准备：全麻下10分钟内快速输入林格乳酸钠液l0-15ml/kg体重后，从静脉采血600ml，然后立即输注等量胶体液补充血容量。如估计术中失血较多，可按此法再采集600ml自体血。另外也可以在采血前按预抽血量的3倍给予晶、胶体液，以20ml/mi

18、n的速度输入。当输完预计总液体量约1/2时，穿刺采血。 (2)采血穿刺：在麻醉诱导完成后，手术前穿刺采血。采血按常规方法，无菌操作，用16G针进行穿刺。选择动脉、中心静脉或周围大静脉穿刺采血，最好选择表浅的颈外静脉。因为：一般不妨碍手术操作；人工控制呼吸时静脉舒张，容易穿刺；不损伤其他的颈部器官。但也可用外套管针穿刺桡动脉或股动脉，于置人外套管后采集自体血，同时从颈内静脉输入等量胶体液。采血速度以动脉血压、心电图监护正常为条件，成人按20-40ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD或CPD保存液的血袋中，在室温下保存备用，若手术时间较长也可置4冷藏箱保存。 (3)采血量：根据患者的体重、

19、Hct及预期的失血量确定采血量。一般按总血容量的10%-15%计算，身体情况较好的患者可采血达全身总血容量的20%-30%。般成人采血量不超过l200-1500ml。600ml自体血可以满足800-1000ml的出血需求，1200ml自体血可以满足1400-1800ml的术中出血。如出现动脉压降低、脉压增大、心率减慢等情况时，应警惕稀释过度。(4)循环血容量的维持：人工放血时要输入等量的胶体液与晶体液（1:30，以使血容量维持正常。因此需要开放两条静脉通路，在人工放血的同时快速同步输入血液稀释剂，稀释剂常用晶体液、人造胶体液和5%白蛋白。根据不同的情况选择使用。(5)血液稀释度：以Hct为观察

20、指标。采血后Hct 0.450.30为轻度稀释，Hct0.300.20为为中度稀释，Hct 0.200.10为重度稀释。一般认为，采用稀释式自稀释式自体输血时，Hct不宜低于0 25，血容量要维持正常或稍高于正常，Hb维持在80100g/L。术中保证血压在正常范围（低温麻醉时例外），术中要充分供氧。(6)自体血回输：手术后期，当患者出血量600mI时，以相反顺序将采集的自体血回输，即先输最后放出的稀释血。因最先放出的血富含红细胞、血小板与凝血因子，所以应留在手术即将结束时回输，以增加患者的红细胞量，减少其手术后出血。要避免回输自体血时患者出现心脏循环负荷过重。如有必要，可在回输自体血前注射利尿

21、剂，以减少血容量，减轻心脏负荷。目前，体外循环心脏手术患者实施稀释式自体输血比较广泛。体外循环心脏手术患者在全身肝素化后，体外循环即将转流，经上腔（或下腔）静脉将自体血引流至血袋内，同时经动脉通路灌注等量补充液。放血量一般以预充稀释后血红蛋白=7 g/L计算，即采血量患者血容量-（预充量-患者血容量）x 70采血前血红蛋白。为减少体外循环引起的出血，可在预充液中加入乌司他丁等药物。在体外循环心脏手术中由血液与物理性异物接触可诱发全身炎性反应，引起多种酶、炎性物质、自由基、细胞因子等释放增多，再加上缺血、缺氧，可导致心、肺、肝等重要器官损害。乌司他丁不但能减少体外物质循环引起的出血，还能抑制多种

22、酶的释放，稳定溶酶体膜，清除自由基，因而可保护机体重要器官，对手术中缺血一再灌注损伤也有保护作用。现代氧合器的氧合能力允许低温体外循环期闻将血细胞比容降至0 20，从而为体外循环建立前放血提供了保障。该放血方法可最大限度地缩短自体血的离体时间；减少凝血因子的消耗；术后将含丰富凝血因子的自体血回输，可减少术后出血；放血后立即转流降温，不但可以避免组织缺血缺氧，而且无须顾忌放血引起的循环紊乱。体外循环结束后，先经动脉将氧合器的余血缓慢回输，补充血容量。动脉拔管后将未输完的肝素血泵入袋内经静脉回输。对转流时间过久的患者，因血液的机械破坏，凝血因子减少，有害物质的产生和过度的稀释等，一般不主张直接回输

23、。可将余血导入自体血液回收机储血罐内，经离心、洗涤、将废液去除后加生理盐水，使之成为浓缩红细胞后回输。体外循环转流前放的皿和氧合器剩余血均系肝素血，回输时须监测活化的全血凝固时间，补充鱼精蛋白，一般每输100ml含肝素的自体血需静脉缓慢推注鱼精蛋白5mg。2.急性高容量血液稀释 急性高容量血液稀释是指在术前快速输注一定量的晶体液或胶体液（扩充血容量达20%25%左右）而不采集自体血，术中的出血用等量的胶体液来补充，尿液及手术野蒸发的水分用等量的晶体液来补充，从而使血容量始终保持在相对的高容量状态。为避免在快速输注过程中出现急性血容量负荷过重和血液过度稀释的不起后果，实施急性高容量血液稀释过程中

24、应监测心率、血压、中心静脉压、Hct等指标，有条件时应监测肺毛细血管楔压、血气、电解质及酸碱平衡等，记录术中出、入量。采用中度血液稀释，即稀释后使Hct降至0.250.30以兼顾其有效性和安全性。当出血量超过1000ml或Hb70g/L时应考虑输入悬浮红细胞。3.急性超高容量血液稀释居上急性超高容量血液稀释，即手术前采用急性放血，使放血量达到机体血容量的30%，再输入两倍的胶体液，使血容量扩大30%。此方法可以使Hct快速降低，减少术中有形成分的丢失，从而达到血液保护的作用。4.急性非等容性血液稀释急性非等容性血液稀释是为避免前负荷过大造成急性左心衰竭，在麻醉前抽取全血，其量为循环血容量的10

25、%15%，随后快速补充采血量22.5倍的晶体液和胶体液，以达到血液稀释的目的。急性非等容性血液稀释实施方法是在全麻诱导前，一般经挠动脉采血，亦可经中心静脉采血，不推荐外周静脉采血。动脉留置针直径要求20G或18G，深静脉留置管则要求16G以上。采血量为机体血容量的10%15%，以ACD或CPD采血袋收集保存。随后快补充采血量22.5倍的晶体液和胶体液(1:2)进行有效扩容，以达到血液稀释之目的。血液稀释后用晶体液维持，术中失血以等量的胶体液替代。血液稀释过程中应给予纯氧吸入以保证充分的氧合。自体血回输的时机则根据出血量及预测的Hct值决定，如果术中需要输血，将采集的自体血优先回输体内，并根据出

26、血量决定是否继续输异体血。若术中不需输血，术毕前将所采集的自体血输回患者体内。围手术期监测指标：连续监测平均动脉压、心率、中心静脉压、混合静脉血氧饱和度、Hb、Hct等。（二）稀释式自体输血的监护手术麻醉医生是稀释式自体输血的主要负责人。负责组织、实施整个采血和循环血液稀释处理等全过程监护。1.麻醉及急性血液稀释期，应连续无创监测血压、心率、心电图。于血液稀释前及后15分钟，记录有创平均动脉压、心率及中心静脉压，同时采集深静脉血测定Hb和Hct；采血速度由血压、心电图监护结果决定，成人一般2040ml/min。在收缩压0.25，Hb维持在80100g/L水平，术中保证血压在正常范围内，保持供氧，维持良好通气。3.采血和麻醉都会影响患者的循环血量，需要按比例动态静脉补充适量晶体液和胶体液，以维持有效循环血量。补液过多或晶体液与胶体液比例不当，则可能导致循环超负荷，组织细胞脱水或水肿。为此，要密切监测中心静脉压和晶体液与胶体液的比例，晶体液和胶体液的用量应适当超过放血量，术后给予利尿剂。