抗心律失常药物治疗的指南版.docx

1、抗心律失常药物治疗的指南版抗心律失常药物治疗指南（2008版）来源: 中国医学前沿网 作者：中华心血管病杂志编辑委员会单位：入站时间：2009-08-29 11:42:00 一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法药物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁应用已近百年 ,普鲁卡因胺应用也有 50年历史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到 80年代 ,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用 ,使类药物发展到了顶峰。 9 0年代初 ,结果公布2 ,人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中 ,应用类药物虽可使室性期前收缩减少 ,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药

2、物治疗的效益与风险关系 ,并开始注意类药物的发展。（一）抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Wilams分类 ,根据药物不同的电生理作用分为四类 (表 1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的 ,如索他洛尔既有 受体阻滞 (类 )作用 ,又有延长间期 (类 )作用 ;胺碘酮同时表现、类的作用 ,还能阻滞、受体 ;普鲁卡因胺属类 ,但它的活性代谢产物-乙酰普鲁卡因胺()具类作用 ;奎尼丁同时兼具、类的作用。可见以上的分类显得过于简单 ,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在。因此 ,在19 9 1年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类 ,称为

3、“西西里岛分类”(Sicilian gambit) 。该分类突破传统分类 ,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点 ,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵 ,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节 ,便于选用相应的药物。在此分类中 ,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理 ,但由于心律失常机制的复杂性 ,因此西西里岛分类难于在实际中应用 ,临床上仍习惯地使用Vaughan Wilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表 1。表 1抗心律失常药物分类注 :离子流简称 (正文同此 ):快钠流

4、 ; :慢钠流 ;:延迟整流性外向钾流 ;、分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流 ;:瞬间外向钾流 ; :型钙电流 ;、2分别代表肾上腺素能 受体和毒蕈碱受体。表中 ( )为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入类。表 +表示作用强度（二）抗心律失常药物作用机制类药物 :阻滞快钠通道 ,降低 0相上升速率(max) ,减慢心肌传导 ,有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为、和类。此类药物与钠通道的结合 /解离动力学有很大差别 ,结合 /解离时间常数 15 0mg、1次/8。静注可用 12mg/kg,以 10mg/min静注 ,单次最大剂量不超过 140mg。

5、副作用为室传导障碍加重 ,波增宽 ,出现负性肌力作用 ,诱发或使原有心衰加重 ,造成低心排血量状态 ,进而室速恶化。因此 ,心肌缺血、心功能不全和室传导障碍者相对禁忌或慎用。2.类药物(1)艾司洛尔:为静脉注射剂 ,250mg/ml,系 25%乙醇溶液 ,注意药物不能漏出静脉外。主要用于房颤或房扑紧急控制心室率 ,常用于麻醉时。用法 :负荷量 0.5mg/kg,1min静注 ,继之以0.05mgkg- 1min- 1静滴 4min,在 5min末未获得有效反应 ,重复上述负荷量后继以 0.1mgkg- 1min- 1滴注 4min。每重复一次 ,维持量增加 0.05mg。一般不超过 0.2 m

6、gkg- 1min- 1,连续静滴不超过48。用药的终点为达到预定心率 ,并监测血压不能过于降低。其他 受体阻滞剂 :用于控制房颤和房扑的心室率 ,也可减少房性和室性期前收缩 ,减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔 25mg、2次 /,普萘洛尔 10mg、3次 /,或阿替洛尔12.525mg、3次 /,根据治疗反应和心率增减剂量。3.类药物(1).胺碘酮 :适用于室上性和室性心律失常的治疗 ,可用于器质性心脏病、心功能不全者 ,促心律失常反应少。静注负荷量 150mg( 3 5mg/kg) ,10min注入 ,10 15min后可重复 ,随后 1 1.5mg/min静滴 6 ,以后根据病情逐

7、渐减量至 0.5mg/min。 24总量一般不超过 1.2,最大可达 2.2。主要副作用为低血压 (往往与注射过快有关 )和心动过缓 ,尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者 ,更要注意注射速度 ,监测血压。口服胺碘酮负荷量 0.2、3次/、共 57 ,0.2、2次 /、共 5 7 ,以后 0.2( 0.1 0.3)、1次 /维持 ,但要注意根据病情进行个体化治疗。此药含碘量高 ,长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变 ,应定期检查甲状腺功能。在常用的维持剂量下很少发生肺纤维化 ,但仍应注意询问病史和体检 ,定期摄胸片 ,以早期发现此并发症。服药期间间期均有不同程度的延长 ,一般不是停药的指征。

8、对老年人或窦房结功能低下者 ,胺碘酮进一步抑制窦房结 ,窦性心率 50次 /min者 ,宜减量或暂停用药。副作用还有日光敏感性皮炎 ,角膜色素沉着 ,但不影响视力。(2)索他洛尔 :口服剂 ,用于室上性和室性心律失常治疗。常用剂量 80 160mg、2次 /。其半衰期较长 ,由肾脏排出。副作用与剂量有关 ,随剂量增加 ,扭转型室速发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化 ,当 0.55时应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心衰者不宜选用。(3)伊布利特:用于转复近期发生的房颤。成人体重 60kg者用 1mg溶于 5%葡萄糖5 0ml静注。如需要 ,1

9、0min后可重复。成人15mg,副作用发生率增高。此药的优势是起效快 ,无负性肌力作用 ,可用于器质性心脏病的患者。（2）洋地黄类 :用于终止室上速或控制快速房颤的心室率。毛花甙 0.4 0.8mg稀释后静注 ,可以再追加 0.2 0.4mg,24不应 1.2mg ;或地高辛 0.125 0.25mg、1次 /口服 ,用于控制房颤的心室率。洋地黄类适用于心功能不全患者 ,不足之处为起效慢 ,对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与 受体阻滞剂或钙拮抗剂同用 ,但要注意调整地高辛剂量 ,避免过量中毒。二、心律失常的药物治疗（一）室上性快速心律失常1.窦性心动过速 (窦速)窦速指成人

10、的窦性心率 100次 /min。窦房结本身结构或电活动异常所致的窦速有 :(1)不适当窦速 ( 2)窦房结折返性心动过速。治疗:寻找并去除引起窦速的原因。首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率 ,可选用静脉制剂。不能使用 受体阻滞剂时 ,可选用维拉帕米或地尔硫卓。2.房性期前收缩见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者 ,去除诱发因素外一般不需治疗。症状十分明显者可考虑使用受体阻滞剂。伴有缺血或心衰的房性期前收缩 ,随着原发因素的控制往往能够好转 ,而不主长期用抗心律失常药物治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。3.房性心动过速 (房速)特发性房

11、速少见 ,多发生于儿童和青少年 ,药物疗效差 ,大多患者有器质性心脏病基础。治疗:(1)治疗基础疾病 ,去除诱因。(2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者 ,可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。(3)对反复发作的房速 ,长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快 ,以减轻症状。可选用不良反应少的 受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与 受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常 ,且无心肌缺血 ,也可选用类或类药物。对冠心病患者 ,选用 受体阻滞剂、

12、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者 ,可考虑首选胺碘酮。(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者 ,若必须长期用药 ,需安置心脏起搏器。(5)对特发性房速 ,应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。4.室上速（1）急性发作的处理 :阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢 快型房室交界区折返性心动过速,这些患者一般不伴有器质性心脏病 ,射频消融已成为有效的根治办法。终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外 ,药物治疗可选用:维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用 ,也都有抑制传导系统功能的

13、副作用 ,故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注 ,往往在 10 40能终止心动过速。毛花甙静注 ,因起效慢 ,目前已少用。静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用 ,但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中 ,要进行心电监护,当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。（2）防止发作 :发作频繁者 ,应首选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪 ,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长年服药。5.加速性交界区自主心律异位节律点位于房室交界区 ,频率多为 70130次 /min。见于心肌炎、

14、下壁心肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量 ,也可见于正常人。积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者 ,可选用受体阻滞剂。如系洋地黄过量所致 ,应停用洋地黄 ,并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或 受体阻滞剂。6.房颤及房扑（1）房颤的治疗 :房颤是最常见的心律失常之一 ,发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者 ,后者称为特发性房颤。按其发作特点和对治疗的反应 ,一般将房颤分为三种类型 :能够自行终止者为阵发性房颤 ;不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤 ;经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。控制心室率:永久性房颤一般需用药物控制心室率 ,以避免心率过快 ,减轻症状 ,保护心功能。

15、地高辛和 受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用 ,剂量根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫 或维拉帕米。个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。慢 快综合征患者需安置起搏器后用药 ,以策安全。心律转复及窦性心律 (窦律 )维持 :房颤持续时间越长 ,越容易导致心房电重构而不易转复 ,因此复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复 ,如果心室率不快 ,血流动力学稳定 ,患者能够耐受 ,可以观察 24。如 24后仍不能恢复则需进行心律转复。超过 1年的持续性房颤者 ,心律转复成功率不高 ,即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素 ,如高血压

16、、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后 ,房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后 ,房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病 (如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等 )本身的治疗不能代替复律治疗。房颤心律转复有药物和电复律两种方法。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备 ,用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律 ,也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者 ,用完负荷量而未复律时也可试用电复律。药物转复常用、及类抗心律失常药,包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等 ,一般用分次口服的方法。静脉给普

17、罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效 。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮 ,没有器质性心脏病者可首选类药。近年有报道 ,用普罗帕酮 450 600mg顿服终止房颤发作,成功率较高 ,但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。房颤心律转复后要用药维持窦律 ,此时可继续使用各有效药物的维持量。偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗 ,也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。阵发性房颤发作时 ,往往心室率过快 ,还可能引起血压降低甚至晕厥 (如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病 ) ,应该紧急处理。对于预激综合

18、征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤 ,立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花甙 ,效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓 。（2）房扑的治疗 :房扑相对少见 ,一般将其分为两型。型房扑心房率为 240 340次 /min ,、导联波倒置 ,1导联直立 ,电生理检查时可以诱发和终止 ,折返环位于右心房。型房扑心房率为 340 430次 /min ,、导联波向上 ,波不典型 ,电生理检查不能诱发和终止。型房扑有时介于房颤与房扑之间 ,称为不纯房扑。房扑可表现为阵发性 ,亦可表现为持续性。型房扑射频消融是首选方法 ,成功率达到 83% 9 6%。药物治疗原则

19、与房颤相同。（3）房颤血栓栓塞并发症的预防 :风湿性心脏瓣膜病合并房颤 ,尤其是经过置换人工瓣膜的患者 ,应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加 , 80岁的人群中超过 10% ,非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高 45倍。临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的 8个高危因素有 :高血压 ,糖尿病 ,充血性心衰 ,既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 ,高龄 ( 75岁 )尤其是女性 ,冠心病 ,左房扩大 ( 50) ,左室功能下降 (左室缩短率 25% ,0.40)。小于 60岁的“孤立性房颤”患者 ,脑栓塞年发生率仅 0.55% ,当合并高危因素 1个时 ,栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主 ,并随年龄增长。一旦发