临床助理医师资格考试辅导课件实践技能病史采集模板讲义.docx

1、临床助理医师资格考试辅导课件实践技能病史采集模板讲义2018年临床助理医师资格考试辅导课件实践技能病史采集模板讲义病史采集模板用活病史采集模板姓名：_单位：_准考证号：_题组号：_题号：_医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“”）得分：_考官签名：_ _ _答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）问诊内容：（一）现病史（二）相关病史考试大纲规定的17个常见症状1.发热10.腹泻2.疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）11.黄疸3.咳嗽与咳痰12.消瘦4.咯血13.无尿、少尿与多尿5.呼吸困难14.尿急、尿频与尿痛6.心悸15.血尿7.水肿16.抽搐与惊厥8.恶心与呕吐17.意识

2、障碍9.呕血与便血病史采集模板一、现病史病因诱因精神心理诱因：情绪变化、紧张等。环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等。（小技巧：实在不会就写无明显诱因）（2分）。主要症状特点部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等（3分）。（小技巧：实在不会写所有症状都写*的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）。每个症状的答题规律1.发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。2.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。（1）头痛：具体部

3、位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。（4）关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。（5）腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。是否进行性加重， 加重或缓解因素。3.咳嗽与咳痰：（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。（2）咳痰：性状、量、颜色、

4、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。4.咯血：痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。5.呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动与体位的关系）。6.心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。7.水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。8.恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。9.呕血与便血：（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。（2）黑便：次数、量、具体性状。（3）便血：量，间歇性或持续性，有无黏液、脓液，血与粪便是否相混。

5、10.腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。11.黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。12.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。13.无尿、少尿与多尿：（1）无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。（2）多尿:具体尿量,排尿次数，夜尿量和日尿量的差别。尿的颜色,有无血尿、尿频、尿急、尿痛。14.尿急、尿频、尿痛：（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。（2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间,加重或缓解的因素。15.

6、血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。16.抽搐与惊厥（惊厥了解）（1）肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。（2）发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。17.意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。伴随症状伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热（2分）怎么写？有方法诊疗+经过2分是否到其它医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）1分（小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边）用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效（

7、小技巧：不会写，都写“未经正规治疗”）一般情况饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（1分）注意位置变了解析：现病史难点在于主要症状特点和伴随症状。伴随症状的小结：所有系统的万金油：发热呼吸系统的症状：胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统的症状：胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统的症状：腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统的症状：无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿血液系统症状：皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其它部位出血）内分泌系统症状：消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统的症状：关节痛、腰痛、结节

8、红斑神经系统症状：头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍二、其它相关病史其它相关病史3分药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统疾病）病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史问诊技巧（2分）千万不要写在试卷上备考策略考试时时间有限，需要对模板熟悉，考试时方可工整整齐写完整。小技巧是在实在不会情况再用。考生丢分点：（1）题号写错。（2）书写不工整扣去印象分。（3）问诊内容不全面。应试要求从主诉开始，紧密围绕病情询问。注意系统性、目的性（重点明确、层次清晰），三思作答。避免暗示性提问和逼问 。卷面整洁

9、，文字工整，无错别字，错字划斜线。答错不扣分，漏答不得分，答对踩分点即得分。精确把握时间，自信应对考试。第一章发热简要病史：男性，30岁。发热、咳嗽、咳痰伴咽痛5天门诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。问诊时间：11分钟，总分15分。一、现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。（2）发热：程度和热型，有无寒战（1分）。（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分）。（4）咳痰：痰的性状和量（1分）。（5）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）（1分

10、）。（6）伴随症状：有无乏力、盗汗，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无头痛和肌肉酸痛（2分）。部位、性质、程度（次数、缓急等）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（2分）（诊疗）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（1分）。（2）治疗情况。（1分）。3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）。二、其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。（2.5分）问诊技巧（2分）千万不写第二章疼痛第一节头痛简要病史：男性，73岁。头痛20年，夜间憋气2天急诊就诊。既往患有“高血压”

11、20年，间断服药治疗。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。（1分）（2）头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。（2分）（3）呼吸困难：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。（2分）（4）伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。（1.5分）有无心悸、胸痛，有无双

12、下肢水肿。（0.5分）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（2分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。（1分）（2）治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。（1分）3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史。（0.5分）2.高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。（0.5分）3.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。（2分）二、问诊技巧（2分）同前。第二节胸痛简要病史：男性，63岁，反复心前区疼痛半年，加

13、重伴气短1天门诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无过度劳累，情绪激动、饱餐、用力排便。（1分）（2）胸痛：性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射、加重或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。（2分）（3）呼吸困难（气短）：发生的缓急，阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。（1.5分）（4）伴随症状：有无心悸，有无发热、咳嗽、咳痰，有无反酸、烧心、腹胀。（1.5分）有无面

14、色苍白、大汗，有无少尿、双下肢水肿。（1分）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、心肌损伤标志物。（1分）（2）治疗情况：是否含服过硝酸甘油治疗，疗效如何。（1分）3.般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无心律失常史，有无甲状腺功能亢进症、贫血史，有无支气管哮喘病史，有无精神神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好。（2.5分）二、询问技巧（2分）同前。第三节腹痛简要病史：女性，29岁。停经40天，持续性下腹痛1小时急诊就诊。要

15、求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、体位突然改变（1分）。（2）腹痛：具体部位、性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素（2分）。（3）停经：既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）（2分）。（4）伴随症状：有无晕厥、肛门坠胀感，有无发热、恶心、呕吐、腹泻（2分）。部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（2）治疗

16、情况。（1分）3.一般情况发病以来饮食、小便情况，近期体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无盆腔包块史，有无盆腔炎病史，有无胃肠道疾病及肝病病史。（2.5分）二、询问技巧（2分）同前。第四节关节痛简要病史：男性，12岁。高热伴右膝关节痛3天急诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染（2分）（2）发热：热型，

17、有无寒战（1分）。（3）关节痛：进展情况，皮温，有无红肿，有无功能障碍，加重或缓解因素（2分）。（4）伴随症状：有无盗汗、乏力，有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑，有无晨僵（2分）。部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（1分）（2）治疗情况。（1分）3.一般情况发病以来饮食、睡眠、体重及大小便情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无风湿性疾病病史，有无结核病史、与结核病患者接触史（2.5分）。二、询问技巧（2分）同前。PS最新的标准答案相比既往的考官手册要简洁的多第五节腰

18、背痛简要病史：男性，48岁。腰痛半个月，加重伴血尿1天急诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准。（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无剧烈运动、外伤、感染（1分）。（2）腰痛：具体部位、性质、程度，有无放射，是持续性或阵发性，加重或缓解因素（2.5分）。（3）血尿：具体尿色和量，与腰痛的关系，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性（2分）。（4）伴随症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泡沫尿，有无发热，有无其他部位出血表现（1.5分）。

19、部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（1分）（2）治疗情况。（1分）3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无结核病、尿路结石、出血性疾病、肿瘤病史（2.5分）二、询问技巧（2分）同前。第三章咳嗽与咳痰简要病史：男性，26岁。咳嗽、咳痰、发热6天，胸痛2天门诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准。（总分15分）一、问诊内容

20、（一）现病史（10分）（1）发病诱因：有无受凉、劳累（1分）。（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分）。（3）咳痰：痰的性状和量，加重或缓解因素（1分）。（4）发热：程度和热型，有无寒战（1分）。（5）胸痛：具体部位、性质、程度。加重或缓解因素（2分）（6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛（1分）。部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（2分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（1分）（2）治疗情况。（1分）3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.

21、有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好（2.5分）二、问诊技巧（2分）同前第四章咯血简要病史：女性，49岁，间断咳痰、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。疾病备注肺结核最常见支气管扩张反复咯血二尖瓣狭窄最特殊（静脉破裂）铁锈色血痰肺炎球菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼

22、吸道感染。（1分）（2）咯血：痰中带血的量和颜色。此次咯血的急缓、性状和量。（2分）（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素（2分）（4）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。（2分）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（2分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。（1分）（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。（1分）3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史

23、。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。（2.5分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）（二）能够围绕病情询问。（1分）第五章呼吸困难简要病史：男性，68岁。气短1周门诊就诊。10年前曾患“急性前壁心肌梗死”。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。附表病因类型特点机制肺源性吸气性呼吸困难三凹征喉部、气管、大气道的狭窄呼气性呼吸困难哮鸣音小气道（慢性支

24、气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘）混合性呼吸困难ICU重症心源性左心衰劳力性呼吸困难肺弥散功能障碍夜间阵发性呼吸困难迷走神经端坐呼吸回心血量减少一、问诊内容（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发病诱因：有无劳累、感染、情绪激动（1分）。（2）呼吸困难（气短）：程度，阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（3分）。（3）伴随症状：有无心悸、胸痛、出汗（1.5分）。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血（1分）。有无腹胀、双下肢水肿（0.5分）。部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（2分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

25、（1分）（2）治疗情况。（1分）3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史（0.5分）。2.“心肌梗死”的诊治情况（0.5分）。3.与该病有关的其他病史：有无高血压病史，有无慢性肺部疾病、肝病、肾病病史。有无烟酒嗜好。有无心脏病家族史（2分）。二、问诊技巧（2分）同前第六章心悸简要病史：男性，75岁。心悸、气短6个月门诊就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。一、问诊内容（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发

26、病诱因：有无情绪激动、刺激性饮食、劳累、感染（1分）。（2）心悸：发作频率及持续时间，是否突发突止。加重或缓解因素（2分）。（3）呼吸困难（气短）：程度及持续时间，有无夜间发作。加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（2分）。（4）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无乏力、胸闷、胸痛（1分）。有无咳嗽、咳痰（0.5）。有无易饥、多食、出汗（0.5）。部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。2.诊疗经过（2分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（1分）（2）治疗情况。（1分）3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物过敏史。（0.

27、5分）2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病病史，有无慢性肺部疾病病史，有无肝病、肾病、甲状腺功能亢进症病史。有无烟酒嗜好。（2.5分）二、问诊技巧（2分）同前。第七章水肿简要病史：女性，65岁。双下肢水肿3个月，气短2天门诊就诊。既往有“冠心病”病史5年，未服药治疗。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。附表水肿类型病因特点心源性水肿右心衰竭、缩窄性心包炎从下至上肿肾源性水肿各种肾炎、肾病综合征自上至下肿肝源性水肿肝硬化、重症肝炎从下至上肿营养不良性低蛋白血症和维生素B缺乏从下至上肿内分泌源性黏液性水肿（甲减、垂体功能减退）上下肿均匀一、问诊内容（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）（1）发病诱因：有无劳累、受凉、感染、精神紧张（1分）。（2）水肿：首先出现的部位、时间及程度，是否对称性，是否凹陷性，其他部位有无水肿。加重或缓解因素（2分）。（3）呼吸困难（气短）：程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（1分）。（4）伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥，有无心悸、胸闷（1分）。有无咳嗽、咳痰、胸痛，有无腹胀、腹痛（1分）。有无尿量及尿色改变（1分）。部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律