建设工程施工安全检查评价表.docx

1、建设工程施工安全检查评价表建设工程施工安全检查评价表-作者：-日期：建 设 工 程 安 全 监督阶 段 评 价 书安监 号工程名称建设单位监理单位施工单位监督部门市建设工程质量（安全）监督站注释一、监督检查评价管理的阶段1、施工准备阶段安全技术措施总交底情况，对场地面布局、围档、临时用电、给排水、办公和生活设施等进行监督检查评价。2、基础施工阶段1） 基础开挖不足3米或不开挖基坑的房屋建筑工程在基础施工完成（验收）时进行监督检查评价。2）房屋建筑工程基坑开挖深度超过3米时进行监督检查评分，并在基础施工完成（验收）时进行监督检查评价。3、主体阶段施工1）房屋建筑工程在施工完成2层时进行监督检查评

2、价。2）房屋建筑工程在施工完成4层时进行监督检查评价。3）房屋建筑工程10层以上，每完成10层时进行监督检查评价。4）房屋建筑工程在封顶时进行监督检查评价。5）市政基础设施工程在结构施工阶段，每3个月评价一次。4、装饰装修施工阶段 在外脚手架拆除前进行装饰装修施工安全评价。5、工程竣工验收，进行一次工程竣工评价。二、要求和备注1、每阶段施工单位应提前申请通知监督站对其项目进行安全评价且先自检，自检按59-99要求由监理单位监督施工单位组织，并填写检查表和自评意见。 2、安全监督机构综合各阶段监督检查评价意见、安全事故记录，作出工程项目的总体评价结论意见，并核定等级和签发建设工程项目施工安全评价

3、书。 3、工程总体评价结论按历次评价评分的平均值评定等级。如施工阶段发生一起四级重大安全事故或历次评价中有两次不合格的，总体评价降低一个等级；如果施工阶段发2起四级重大安全事故及其以上重大事故或一起三级以上重大大气事故或者历次评价中有三次及其以上不合格的，总体评价等级为不合格。4、建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全管理水平总体评价的依据之一，也是施工企业资质年检的重要指标。5、本阶段评价书和建设工程项目施工安全评价书一式4份，施工单位、监理单位、安全监督机构各存一份，另外一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。 SJA-P-001建设工程施工安全检查（施工准备）评价表（ ）工程名称施工

4、单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分现场围墙封闭管理施工场地现场住宿现场防火临时用电临时堆放生活设施施工标准社区服务综合治理101010101010101515参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见：监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分现场围墙封闭管理施工场地现场住宿现场防火临时用电临时堆放生活设施施工标准社区服务综合治理101010101010101515监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJ

5、A-P-002建设工程施工安全检查（施工准备）评价表（3m以下）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下开挖土方开挖变形监测作业环境201010101010101010参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下开挖土方开挖变形监测作业环境201010101010101010监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各

6、一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-003建设工程施工安全检查（施工准备）评价表（3m以上）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下开挖土方开挖变形监测作业环境201010101010101010参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下开挖土方开挖变形监测作业环境201010101010101010监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日

7、注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。SJA-P-004 建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（附表）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装102010101010101

8、05 5监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-005建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（ 层）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料

9、提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-005建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（ 层）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分安全

10、管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-005建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（ 层）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监

11、站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-005建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（ 层）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5参加检查人 员企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单

12、位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物料提升机塔吊机具 吊装10201010101010105 5监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。 SJA-P-006建设工程施工安全检查（装饰装修）评价表（ 层）工程名称施工单位形象进度监理单位项目自评总计得分（100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程三宝临边施工用电物料提升机塔吊施工机具装修方案102010101010101010参加检查人 员

13、企业自检意见： 负责人 施工企业（盖章）监理单位意见： 监理工程师（签字） 监理单位（盖章）安监站监督员评分总计得分100）项 目 及 评 分安全管理文明施工脚手架工程三宝临边施工用电物料提升机塔吊施工机具装修方案102010101010101010监督站考评意见 监督员（签字） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份;建设单位一份归入竣工验收备案文件。SJA-P-007建设工程施工安全检查竣工验收评价表（ ）工程名称建设面积 M结构面积建设单位项目经济施工单位开工日期完工日期项目事故情况（人）死亡事故重伤事故轻伤事故安检站考证等级阶段等级企业自评意见负责人（签字） 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见总监理工程师(签字) 监理单位（盖章） 年 月 日监督站考评意见监督员（签字） 监督单位（盖章）负责人（签字） 年 月 日