临床讨论盆部.docx

1、临床讨论盆部骨盆的性别差异骨盆骨折椎骨脱离和椎骨前移骨盆关节及韧带在妊娠期间的松弛盆底的损伤盆底神经的损伤髂内动脉结扎医源性输尿管损伤输尿管损伤输尿管结石膀胱膨出膀胱疝耻骨上膀胱切开术 膀胱镜男性绝育精囊脓肿前列腺肥大阴道扩张阴道检查后穹隆镜检查、腹腔镜检查及后穹隆穿刺术宫颈癌分娩麻醉 全麻 脊髓阻滞 阴部神经阻滞 尾段硬膜外阻滞子宫的年龄变化子宫检查子宫切除术女性生殖道的感染输卵管造影术内窥镜检查输卵管结扎输卵管异位妊娠胚胎导管的遗迹子宫输卵管造影术直肠检查直肠切除 会阴体破裂会阴切开术男性尿道损伤和尿外渗 会阴深隙的结构 肛裂和肛周脓肿痔脱出 尿道插管阴囊扩张睾丸触诊勃起、排精和射精尿道下

2、裂包茎、包皮嵌顿和包皮环切术分娩时的会阴损伤异位妊娠阴道痉挛女性包皮环切术尿道扩张 前庭大腺感染阴部及髂腹股沟神经阻滞 肛门直肠大便失禁外阴外伤骨盆的性别差异男性与女性的骨盆在某些方面上存在差异，这些性别差异与功能相关。不论是男性还是女性，骨盆的首要功能都是运动。而两者不同之处在于，男性骨盆主要与负重和强有力的肌肉相适应，而女性骨盆(尤其是小骨盆)则要适应分娩的需要。男性骨盆比女性的重而且厚，通常具有更加明显的骨性标志。女性骨盆则宽而浅，有较大的及出口。耻骨弓由两侧的耻骨支和坐骨支构成，这些支在耻骨联合处汇合，形成耻骨下角，此角可在体格检查时测定。女性耻骨下角接近直角，男性则相对较小(约60)

3、。如果阴道可以容纳3个并列指尖，那么耻骨下角一般就足以使胎儿头部在通过骨盆下口之后顺利娩出。男性和女性骨盆在解剖学上的差异通常是非常明显的，但在不同的人种，其骨盆也有各自的特点。如图所示的A和C是男性最常见的骨盆类型；B和A多见于白人女性；B和C多见于黑人女性；而D在两种性别中都很少见。其中女性盆骨(B)是女性正常的骨盆类型，如果在女性出现男性样骨盆(漏斗形)，那么经阴道分娩就可能出现危险。骨盆入口的大小及形状是非常重要的，因为在分娩时，胎儿的头必须通过此入口进入小骨盆内。小骨盆的大小在产科学上尤为重要，因为在自然分娩过程中，胎儿从头到脚都要通过此骨性的盆腔通道(产道)。为确定女性骨盆是否能顺

4、利分娩，必须用放射线测小骨盆的直径或进行骨盆测量。典型的女性样骨盆为椭圆形，具有最大的横径。在所有的骨盆，两侧坐骨棘之间的距离都是骨盆通道的最窄处。前后径或称为产科直径是指通过耻骨联合上缘到骶骨岬中点的距离。在法医学上，可以通过鉴定人的骨骼来确定性别，而骨盆的性别差异是非常明显的，甚至通过鉴定骨盆的一部分，即可知道性别。骨盆骨折前后压缩骨盆经常出现在“挤压意外”中(如当重物砸落在盆部)，这种类型的外伤通常会引起耻骨支骨折。当骨盆从侧面受到挤压，则髋臼和髂骨被压向对侧，也会产生骨折。某些情况，骨盆骨折可因骶髂关节背侧的强大的韧带撕裂而引起。骨盆骨折可由直接外伤引起，如车祸；也可由间接外伤引起，如

5、当脚落到地面时，冲击力通过下肢传递至骨盆(如跳伞着地时)。骨盆的薄弱部位包括：耻骨联合 髋臼(或紧靠其周围的部分) 骶髂关节周围 髂骨翼骨折经常会穿过骨盆的薄弱部分(如围成闭孔的支)。骨盆骨折可引起盆腔软组织、血管及器的损伤，在耻骨闭孔区相对常见。由于它和膀胱、尿道的位置关系，所以经常并发膀和尿道的破裂或撕裂。例如，当从高处跌落，足或一侧臀部着地时，可引起下列损伤：耻骨支骨折髋臼骨或软骨的损伤股骨头可以突破髋臼，进入盆腔，损伤盆腔内脏、神经和血管。在小于17岁的患者，髋臼骨折可穿过软骨，进入3个发育的骨，或将髋臼的骨性边缘撕脱。椎骨脱离和椎骨前移椎骨脱离，是由于椎骨的关节部位发育不全而导致的一

6、种疾病，常见于下位腰椎。椎骨脱离的患者上下关节突之间的椎弓多发育不良。当第5腰椎双侧椎弓均发育不良时，会导致其可被分成两部分。若两部分分离，则这种异常称为椎骨前移(第5腰椎椎体相对于骶椎向前脱位)。第5腰椎椎体向前脱位的部分可减小骨盆人口的前后径，从而影响分娩。第5腰椎前移还可以压迫椎管内的脊神经而引起腰痛。产科医生检查椎骨前移，主要通过沿腰椎突起下滑手指。如果摸到第5腰椎突起异常，提示第5腰椎的前半部分及其上方的脊柱可能相对于骶椎向前移位。医学影像如磁共振成像(MRI)可用来确诊和测量骨盆入口的前后径。骨盆关节及韧带在妊娠期间的松弛 在妊娠期间，骨盆关节和韧带变得松弛，并且骨盆的活动度增加。

7、这种松弛是因为性激素的增加和一种称为松弛素的激素作用所致，从而使脊柱下端和骨盆之间可以更自由的活动。骶髂关节的交锁也减弱，因为松弛作用允许骨盆产生更大的转动，并且在分娩时骨盆直径略有增加。同时还出现耻骨关节盘的松弛，而使得两耻骨间距增大。尾骨在胎儿出生时也可向后移动。所有这些变化可使骨盆的是横径最多增加10%15%,从而有利于胎儿通过产道。但是骨盆的前后径（骶骨岬与耻骨联合后上缘之间）保持不变。盆底的损伤在分娩过程中，当子宫颈扩张使胎儿娩出时，盆底承托着胎儿的头部，此时，会阴、肛提肌、盆筋膜都可能受到损伤。特别是构成肛提肌主要部分的耻尾肌常常会被撕裂。耻尾肌环绕并承托托尿道、阴道和肛管，所以具

8、有非常重要的意义。由于分娩时的过度牵拉和撕裂，可使肛提肌和盆筋膜的作用减弱，从而引起膀胱颈和尿道位置的改变。这些变化可导致压迫性尿失禁，即腹内压升高(如咳嗽)时出现尿滴流。盆底神经的损伤在分娩过程中，胎儿的头部可压迫产妇骶丛神经而引起下肢疼痛，闭孔神经在手术中也易受到损伤（例如清除盆腔侧壁的癌性淋巴结时），损伤后可引起大腿内收肌疼痛性痉挛和大腿内侧区感觉丧失。髂内动脉结扎有时会采用髂内动脉结扎的方法来控制盆腔出血。结扎并不会阻断盆腔血流，但可降低血压，以利于止血。由于存在3个动脉间吻合（腰动脉和髂腰动脉、骶正中动脉和骶外侧动脉、直肠肠上动脉和直肠中动脉)，所以血液可以在动脉中逆向流动，从而保证

9、了盆腔器官、臀部和殖器官的血供。医源性输尿管损伤子宫动脉在靠近阴道侧穹窿处从前上方跨过输尿管，这在临床上有着重要的意义。如果盲目钳夹、结扎子宫动脉，或子宫切除术过程中切断已结扎的子宫动脉时，输尿管往往容易受到损伤。输尿管与子宫动脉的交叉点位于坐骨棘上方约2cm处。由于左侧输尿管更靠近宫颈外侧壁，所以其更易受到损伤。此外，在卵巢切除术中，结扎卵巢血管时也容易伤及输尿管，因为两者在经过骨盆入口时非常接近。输尿管损伤由于输尿管邻近内生殖器官，所以其损伤多发生在妇科手术中，如子宫切除术(Morris和Burke，1993)。最常损伤的部位是： 小骨盆入口，输尿管邻近卵巢处子宫颈旁子宫动脉横跨输尿管处在

10、盆部手术过程中辨清输尿管是防止其损伤的重要措施。输尿管的损伤包括：切断、挤压、扭转、结扎或阻断血管(Hatch，1993)。 输尿管结石输尿管为可伸缩的肌性管道，所以阻塞后可引起管壁扩张。急性阻塞通常源于输尿管结石(晶状物或小石头)。尽管小的结石一般不引起疼痛，但是大的结石可以产生严重的疼痛。疼痛的程度取决于结石的位置、类型、大小以及表面是否平滑。结石诱发的疼痛是一种绞痛(类似于结肠痛)，由阻塞部位以上输尿管过度蠕动引起。输尿管结石可使尿液全部或周期性阻断。阻塞在输尿管全长均可发生，但最常发生的部位为正常时相对狭窄的部位： 肾盂与输尿管移行处： 跨过小骨盆入口与髂外动脉交叉处； 穿膀胱壁处。结

11、石的存在通常可由腹部X线片或尿路造影所证实。 输尿管结石可以通过3种方法去除：外科手术、内窥镜法、碎石法。一般不采用手术治疗，因为内窥镜和碎石方法有很好的疗效。内窥镜法是先将膀胱镜通过尿道插入膀胱，膀胱镜有照明灯、观察镜头和辅助的装置(如可以夹取石头的装置)。输尿管镜则通过膀胱镜插入，并一直进入输尿管内以夹取结石。超声波探头也可通过输尿管镜插入而将结石击碎。碎石法是用震荡波将结石击碎为小的可以从尿道中排出的碎块。膀胱膨出膀胱疝如果女性会阴肌或与其相连的筋膜受损，膀胱会由于失去支撑而向阴道壁疝出。分娩时导致的盆底损伤而引发的盆腔脏器脱垂也是膀胱膨出的原因。 耻骨上膀胱切开术 当膀胱充盈时，沿着腹

12、前壁上升到耻骨联合之上，在极度扩张时膀胱可达脐平面(B)，这时膀胱位于壁腹膜和腹前壁之间。在此情况下，膀胱与腹壁相邻，其间并无腹膜，因而可以在耻骨联合之上进行穿刺或者切开，留置导管或插入仪器，这样就可以不经过腹膜而进入腹腔。膀胱结石、异物、小的肿瘤也可以通过腹膜外的术路进行去除由于扩张的膀胱位置升高，腹前壁下部的外伤或骨盆骨折可以引起膀胱破裂。膀胱破裂后可导致尿液腹膜外或腹膜内的外渗，膀胱上部的破裂常常由于腹膜的撕裂而使尿液渗入腹膜腔，而膀胱后部的破裂则会引起尿液向腹膜外渗出到会阴。膀胱镜膀胱下部及其3个开口可以通过膀胱镜检查。膀胱镜是一个通过尿道插入的管状内窥镜，包括光源、观察镜头以及因抓取

13、、去除、切开和烧灼不同目的而设置的不同附件。经尿道膀胱肿瘤切除术，是将一个装置经尿道插入膀胱，通过高频电流将肿瘤切成小的碎块，并用水将其冲出膀胱。男性绝育 男性绝育常用的方法为输精管结扎切除术，即在阴囊的上部将部分输精管结扎切除，阻断精子进入精囊，使得精液中不含精子。未排出的精子在附睾及邻近的输精管中被吸收。在多数情况下适合的病例（30岁以下，手术7年内）通过手术，输精管均可再通，即在手术显微镜下，进行断端吻合术。精囊脓肿 精囊的局部脓肿可破裂而使脓液进入腹腔，直肠指诊可触及肿大的精囊，通过按摩可使精囊分泌物排出进行显微镜检查，例如是否有淋球菌（可致淋病）。前列腺肥大 前列腺在男性中年后常常发

14、生肥大，增大的前列腺向膀胱突出，并压迫尿道的前列腺部，特别是中叶增大最明显，从而压迫尿道内口，阻碍了正常排尿。越用力时，前列腺阻断尿道越明显。在老年人中发病率非常高，表现为排尿困难和尿急。前列腺可经过直肠指诊进行检查，其触诊依赖于膀胱的充盈程度。充盈的膀胱可使前列腺保持在更容易触及的位置。 前列腺癌在55岁以上的男性中较为常见，此时直肠指诊时会感觉到前列腺的质地较硬，并且形状不规则。由于尿道的前列腺部与前列腺的关系密切，阻塞可以通过前列腺切除器来解除。前列腺切除器经过尿道外口、尿道海绵体插入到尿道前列腺部。更严重的病例中，全部的前列腺和精囊、射精管及输精管尾段一同被切除，通过保留前列腺到阴茎的

15、神经、血管，可尽量保存病人术后的性功能和正常排尿的功能。阴道扩张分娩时阴道可被胎儿明显扩张，特别是在前后方向上。由于坐骨棘向后内侧突出，而且骶棘韧带连于坐骨棘与骶骨和尾骨的外侧缘，所以阴道向两侧扩张受限。阴道检查阴道下部和子宫颈可以通过阴道窥器进行检；子宫颈、坐骨棘和骶骨岬也可通过阴道或直肠指诊触及。在阴道穹的侧部可感觉到子宫动脉的搏动和卵巢表面的变化(如囊肿)。后穹隆镜检查、腹腔镜检查及后穹隆穿刺术后穹隆镜可通过阴道后穹插入以检查卵巢和输卵管(如是否有宫外孕)。后穹隆镜在很多情况下已被腹腔镜所代替，后者操作更简便，观察效果也更好，而且不易引起腹腔的感染。位于直肠子宫陷凹的盆部脓肿可以通过阴道

16、后穹隆穿刺进行引流(后穹隆穿刺术)。类似的，腹膜腔内的积液(如血液)协碉这种方法抽吸。宫颈癌1940年以前，宫颈癌一直是北美妇女的首位死因(Krebs，1993)。如今由于可直视的手术入路，细胞和组织学研究以及宫颈癌变前的检查，使得宫颈癌的发病率和死亡率大为降低。分娩麻醉女性在分娩时可通过选择麻醉来减少痛苦。全麻在紧急手术时有很多优点，但由于孕妇失去意识，所以医生要监控母亲的呼吸及母亲和胎儿的心功能。选择局麻，如脊髓、阴部神经、尾段硬膜外阻滞的女性通常希望能主动参与分晓过程，在宫缩时意识清醒并协助收缩，但又不想经受分娩的痛苦。 全麻全麻时母亲是没有意识的，她不知道分娩的过程，在妇科医生的帮助下

17、，通过控制其体内的激素使分娩被动地进行。母亲虽然可以避免痛苦，却无法知道她孩子生命的最早时刻。 脊髓阻滞是在L3/L4椎骨水平，将麻醉药通过一根针注入到脊髓蛛网膜下隙，使整个腰以下被麻醉。会阴、盆底、产道、下肢的感觉和运动功能以及子宫收缩的感觉被暂时去除。母亲虽然有意识十但她必须依赖于宫缩的电子监控，如果分娩时间过长或麻醉平面不充分，很难甚至不可能再调整麻醉。由于麻药比脑脊液重，所以当孕妇产床向下倾斜时；麻药便保持在脊髓下段的蛛网膜下隙中。孕妇分娩后平躺时，麻药会循环到颅腔内的蛛网膜下隙中。严重的头痛是脊髓麻醉后常见的后遗症。阴部神经阻滞是在阴郁神经出坐骨大孔入坐骨小孔处，将麻药注入到其附近，

18、而特异性地麻醉S2-S4皮区（会阴的大部分)和下14阴道。它并不能阻断上产道（子宫颈和阴道上部)的疼痛，所以母亲可以感到宫缩。这种方法可以进行麻药剂量的控制，但要在十分接近胎儿头部的部位使用一种尖利的器具。尾段硬膜外阻滞正成为分娩时最受欢迎的麻醉方法，它可以在分娩时特别是危险分娩时控制麻药的剂量。麻药通过一根插入到骶管内的留置导管控制，如果需要程度更深或时间更长的麻醉，可以加入更多的麻药。在骶管内，麻药浸润S2S4脊神经根，包括从子宫颈和阴道上部的痛觉纤维以及从阴部神经来的传入纤维。因而整个产道、盆底和会阴的大部分都被麻醉，而下肢通常不受影响。硬膜外麻醉时，术后无头痛发生，因为椎管内硬膜外腔与

19、颅腔内硬膜外腔不相延续。子宫的年龄变化由于受分娩前母亲成人激素的影响，女婴在刚出生时，子宫相对较大并接近成人的比例(23为体，13为颈)。在生后数周，逐渐形成儿童的尺寸和比例。由于儿童时期盆腔较小，因而子宫主要位于腹腔内，并且子宫颈相对较大(接近整个子宫的50)。青春期子宫(特别是子宫体)迅速增大，而在绝经期（46-52岁)，子宫又逐渐缩小。胚胎时中肾旁管如果未能完全融合，就会导致不同的先天异常(如双子宫等 (Moore和Persaud，1998)。子宫检查子宫可通过双合诊进行检查。右手的两个手指在阴道内向上顶，而左手将耻骨区的腹前壁向后下方压，通过此法可检查子宫的大小和其他的特征（如子宫是否

20、在正常的前倾位），当子宫峡部变软时，子宫颈感觉好像从子宫体脱离下来。峡部变软是妊娠的早期征兆。子宫切除术 子宫切除术可通过腹前壁或阴道内进行。由于在靠近阴道穹处子宫动脉从前上方跨过输尿管，因而在结扎子宫动脉时，输尿管有被损伤的危险，动脉跨过输尿管的位点在坐骨棘上方约2cm处。左侧输尿管更易受到损伤，因其更靠近子宫颈侧面。女性生殖道的感染 女性生殖道与腹膜腔相通，所以阴道、子宫和输卵管的感染可导致腹膜炎。相反，输卵管的炎症也可由于腹膜腔的炎症蔓延而引起。女性不育的主要原因之一为输卵管阻塞，常由盆部感染导致的输卵管炎而引起。输卵管造影术输卵管开放可以通过输卵管造影术检查。将水溶性的放射性对比剂注入

21、子宫即子宫输卵管造影术，对比剂可进入输卵管，如果输卵管开放，则会通过输卵管腹腔口进入腹膜腔。内窥镜检查输卵管开放也可通过内窥镜检查，即将一个特殊的装置内窥镜经阴道和子宫插入输卵管(子宫镜)。输卵管结扎输卵管结扎是一种控制生育的手术方法，相当安全。结扎后从卵巢排到输卵管的卵子便死亡并很快消失。大多数女性绝育术既可通过腹壁切开，也可通过腹腔镜进行。经腹输卵管结扎常通过阴毛所在的耻骨弓上区短的切口进行。经腹腔镜输卵管结扎则通过腹腔镜进行，其类似于一个小的望远镜，有强光源，通常由输卵管伞附近的小切口插入。输卵管异位妊娠在一些女性中，脓液在输卵管积聚(输卵管积脓)，于是输卵管可由粘连而引起部分阻塞。在此

22、种情况下，虽然精子可到达受精部位，但正在分裂的受精卵却有可能无法通过输卵管到达子宫，这样胚泡就可能种植在输卵管黏膜上而形成输卵管异位妊娠。尽管种植可发生在输卵管各部，但最常发生的部位是输卵管壶腹。输卵管妊娠是宫外孕最常见的类型，在北美，每250名怀孕妇女中就有1名是输卵管妊娠(Moore和Persaud，1998)。如果没能早期诊断，在怀孕8周内输卵管妊娠会引起输卵管破裂出血，血液可流入腹腔和盆腔内。输卵管妊娠破裂及其引起的出血可导致胚胎死亡并会危及母亲的生命。在右侧，阑尾常紧邻卵巢和输卵管，这就是输卵管破裂常被误诊为急性阑尾炎的原因。两者可引起壁腹膜同一部位的炎症，疼痛都表现在右下腹。胚胎导

23、管的遗迹位于输卵管和子宫之间的输卵管系膜偶尔会有胚胎的遗迹。卵巢冠由胚胎时中肾的中肾导管形成(Moore和Persaud，1998)。卵巢冠纵韧带是在男性形成输精管和射精管的那部分中肾管的遗迹，位于沿子宫和或阴道两侧的子宫阔韧带两层之间。有时在输卵管漏斗会有囊状附件相连，它是形成附睾管的中肾管头端的遗迹(Moore和Persaud，1998)。尽管这些囊状结构大多只是胚胎学和形态学关注的对象，但有时它们也会积聚液体而形成囊肿(如加内特囊肿)。子宫输卵管造影术 通过输卵管造影术对输卵管进行检查，将水溶性的放射性对比剂注入子宫，对比剂可进入输卵管，如果输卵管开放，则可通过输卵管壶腹口进入腹膜腔。直

24、肠检查与直肠前下部毗邻的许多结构都可以通过直肠指诊检查(如男性的前列腺和精囊，女性的子宫颈)。骶骨和尾骨的骨性标志，以及坐骨棘和坐骨结节 (坐骨粗隆)在男女均可触及。髂内淋巴结肿大、输尿管病理性增厚、坐骨肛门窝饱满(如坐骨肛门窝脓肿、男性直肠膀胱陷凹或女性直肠子宫陷凹的积液)也可以触及。如果发炎的阑尾坠入小骨盆(直肠旁窝)，则可通过直肠检查到压痛。直肠镜可以检查直肠的内部情况，并可对病变部位进行活检。插入乙状结肠镜时，必须牢记直肠的曲度和直肠乙状结肠移行的弯曲以避免给患者带来不必要的痛苦。同时术者必须知道，直肠横襞虽可作为检查的标志，但也会暂时阻碍直肠镜的通过。 直肠切除 在男性，进行直肠切除

25、时(如治疗肿瘤)应将直肠膀胱间隔平面(自会阴体向上延伸筋膜间隔)保留，这样前列腺和尿道就可以与直肠分开。通过这种方式可以在手术中避免伤上述3个器官。会阴体破裂会阴体是一个特别重要的结构，因为它是盆腔脏器的主要支持物。分娩时，常出现撕裂会阴肌附着点的情况，使得阴道后壁的下部失去支持，引起阴道从阴道口脱出。外伤、炎症和感染也会引起会阴体破裂，进一步可能会形成一个与阴道前庭相通的瘘道(异常通道)。会阴体的减弱合并肛提肌的耻骨直肠部和耻骨尾骨部的分离，将导致直肠突出，即直肠向阴道壁形成疝状突出。会阴切开术在阴道手术私分娩时，常行会阴切开术，即在会阴和阴道后壁的下端做一个外科切口，目的是为了扩大阴道甘而

26、防止会阴肌的撕裂。会阴体是分娩时会阴形中切开术切开的主要结构。会阴正中外侧切开术也常见厂会阴正中外侧切开术”这样称呼并不合适。实际上是开始从中间切人，在向后切的时候转向侧方)。尽管常规预防性的切口仍存在争议，但产科医生认为会阴切开术降低了会阴体过度松弛和盆膈及会阴肌外伤的发生率。男性尿道损伤和尿外渗 骨盆骨折，特别是耻骨联合和耻骨前列腺韧带分离，常使尿道膜部断裂。这部分尿道断裂可导致尿液和血液向上和向腹膜外渗入前列腺和膀胱周围及会阴深隙。尿道海绵体破裂后尿液外渗的位置通常是阴茎球。这类损伤常由会阴部受到强力打击(“骑跨伤”)引起，例如坠落到金属杆上；或者经尿道插入导管未能顺利通过阴茎球部尿道的

27、角度(错误插入)。阴茎海绵体和尿道海绵体的断裂常导致尿液渗入会阴浅隙。会阴筋膜的附着点决定渗出尿液的流动方向；因而，尿液可能渗入阴囊和阴茎周围的疏松结缔组织，向上可渗入腹前下壁皮下组织的膜性层。会阴浅筋膜的膜性层与包裹大腿肌肉的阔筋膜交织，因而尿液不能渗入大腿部，最远只能到达腹股沟韧带。同时，尿液向背侧也不能渗入肛门三角，因为会阴浅筋膜和会阴深筋膜包绕着会阴浅肌并且相互延续，同时也与会阴膜的背侧缘相延续。外伤导致会阴浅隙内血管也能产生相似的会阴浅隙内积血。会阴深隙的结构 有3层结构的三角形的尿生殖膈(UG)通常被认为是会阴深隙的主要结构，如果仅从覆盖深隙结构的表层看上述传统的描述是正确的，但认

28、为尿生殖膈是一个平面的二维的膈层是错误的。根据这种概念，尿生殖膈由会阴膜(尿生殖膈下筋膜)构成的底和尿生殖膈上筋膜构成的顶所组成，在底和间，是由横向走行的会阴深横肌和它前方的圆盘状的尿道括约肌组成的一层肌层。女性会阴深横肌主要是平滑肌(Wendell-Smith，1995)。坚韧的会阴膜位于坐骨耻骨支之间并将会阴深隙和会阴浅隙分隔开，对盆腔脏器起着最后的被动支撑作用。会阴膜后半部上方片状的会阴深横肌则对盆腔脏器起着主动的支撑作用。如Oelrich(1980)所描述，尿道括约肌并不是平坦的一层，仅仅“上筋膜”，才是尿道外括约肌的固有筋膜。尿道外括约肌其实是管形或槽形，而不是盘形，在男性仅仅一部分

29、肌肉在前列腺下方的尿道中间部(膜部)周围形成环形包绕(真正的括约肌)。它的槽状部分垂直向上延伸至膀胱颈，取代前列腺包绕尿道前列腺部的腹面及腹前外侧面。在前列腺发育之前，肌性原基是围绕尿道全长的。当前列腺由尿道腺体发育而来时，后侧和后外侧的肌肉萎缩或被前列腺取代。这部分肌肉是否压缩或扩张尿道前列腺部仍存在着争议。 按Oelrich (1983)的说法，女性的尿道外括约肌可以认为是像“尿道生殖括约肌”。尿道外括约肌的一部分形成围绕尿道的环形括约肌，但也由此发出其他几个部分；上部延伸至膀胱颈，一部分从两侧向下外方延伸至坐骨支(尿道逼尿肌)；还有一个带状部分包绕阴道和尿道(尿道阴道括约肌)。不管男女性

30、，上述肌肉系统并不与会阴深横肌平行，而是与其垂直。其他学者赞成Oelrich的大部分说法，但不赞成女性的尿道外括约环绕尿道，因为它不能产生括约作用。同时，他们认为切断支配“括约肌”的外周神经并不能导致大小便失禁，但这可能是神经支配有多源的结果。肛裂和肛周脓肿坐骨肛门窝受感染时常导致坐骨肛门窝脓肿。这个部位的脓肿疼痛剧烈。感染可通过以下途径到达坐骨肛门窝： 经隐窝炎(肛窦炎) 骨盆直肠脓肿扩散 沿肛门黏膜裂口 经肛区穿透伤。坐骨肛门窝脓肿的诊断标准是肛门和坐骨结节 (粗隆)之间饱满、温热。肛周脓肿可自发的向肛管、直肠或肛周皮肤溃破。由于坐骨肛门窝在后面通过后天形成的深间隙相交通，因此一侧脓肿可以

31、传播至对侧，进而形成一个围绕着肛管背侧半圆形的“马蹄形”脓肿。长期便秘的人，坚硬的粪便常擦伤肛瓣和肛门黏膜。肛裂(切口样损伤)常位于背侧中线肛瓣的下方。因为这个部位由直肠下神经的感觉纤维支配，所以疼痛明显。肛裂能导致肛周脓肿，感染可以扩散到坐骨肛门窝形成坐骨肛门窝脓肿或扩散到盆腔形成盆腔脓肿。肛门感染或肛窦炎可以导致肛瘘。这种异常的管道(瘘)的一端开口于肛管，另一端开口于坐骨肛门窝内或肛周皮肤。 痔脱出 含有正常扩张的直肠内静脉丛的肠黏膜脱出形成内痔。内痔是由于粘膜深部的一层平滑肌即黏膜肌层的断裂引起。脱入肛管的内痔常受到括约肌的压迫，阻碍了血循环，导致内痔易形成坏死和溃疡。外痔由直肠外静脉丛

32、内的血栓(血凝块)形成，表面被覆着皮肤。痔的易患因素包括妊娠，长期便秘及任何导致腹内压升高的疾病。 直肠上、中、下静脉的吻合形成了临床上重要的门、腔静脉系统的交通。直肠上静脉汇入肠系膜下静脉，而直肠中、下静脉则汇入下腔静脉。门脉系统压力的异常塌高可以导致直肠上静脉的扩张，增加直肠内静脉丛的血流量。 肝硬化导致的门脉高压使肛管或其他部位的吻合静脉发生曲张。食管的曲张静脉特别容易破裂。值得注意的是直肠静脉丛在正常情况下也会曲张(弯曲和扩张)，甚至是新生儿，在没有门脉高压时内痔也可发生。 齿状线以上的肛管由自主神经支配，因而当切开或针刺时不会感到痛。而齿状线以下的肛管则很敏感(例如对皮下注射)，因为这部分肛管由包含躯体