诊断见习指导.docx

1、诊断见习指导诊断学见习指导五年制本科（内科检体诊断学部分）主编：郭 涛 黎承平 张海蓉审校：梁红敏 罗志勇编委：符 琴 缪佳蓉 陈丽星 尹 超 蔡红雁 杨维岗昆明医学院第一临床学院内科教研室2011年3月序医学史理论性与实践性密不可分的科学，它注定了临床见习是医学教育的最重要环节，随着医学理论和知识日益更新、教学观念和手段不断完善，内科教研室原用诊断学见习指导和内科学见习指导已不能完全满足教学大纲的新要求。应教学管理部和教学督导专家们的建议，第一临床学院内科教研室在杨凌、尹维珍、杨玉萍等教授所编老版见习指导基础上，组织有丰富临床医疗教学经验、多年承担内科学、诊断学带教的骨干教师编写了新的诊断学

2、见习指导和内科学见习指导。新版见习指导紧扣教学大纲，内容完整、简明、可操作性强，为师生提供了规范临床见习课实施范围以及深度和进度，是保证见习课质量不断提高的指导性文件，此次修改为今后继续完善见习指导迈出了可喜的一步。相信对承担带教任务的老师们和研修诊断学、内科学的同学们有重要的参考价值。昆明医学院第一临床学院陈明清 2011年5月目 录一：问诊、症状2二：基本检查方法和一般项目、头颈、四肢、神经系统检查4三：胸肺检查（正常、异常）6四：心脏血管检查（正常、异常）8五：腹部检查（正常、异常）10六：心电图（正常、异常）12七：超声心动图13 一 问诊、症状（一次）目的与要求1掌握常见症状的临床表

3、现及临床意义。2掌握问诊的主要内容与方法。3熟悉常见症状的病因、发病机制、伴随症状及问诊要点。4熟悉书写病历中的病史部分。见习教具白大衣、听诊器、工作帽和口罩见习时间、地点4小时；医院病房见习方法1. 由带教老师示教性询问病史。2. 带教老师带领学员对指定病人进行问诊。3. 每34名学员为一个小组，由一位学员担任主问，其他同学注意聆听、记录并对遗漏内容作补充询问。带教老师在各组间指导。4问诊结束后小组进行简短的讨论及小结，对缺项及遗漏内容再作补充。5带教老师总结，布置病历书写作业。见习内容一、 症状1发热：掌握发热的定义、临床表现。重点掌握稽留热、驰张热、间歇热、不规则热型的特点及临床意义。2

4、疼痛：掌握常见胸、腹痛的病因、发病机制及临床特点。重点掌握胸、腹痛临床表现的五个方面。3呼吸困难：掌握呼吸困难的病因、发生机制、临床表现及临床意义。重点掌握肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的鉴别要点。4咯血、呕血：掌握咯血和呕血的病因、临床表现及临床意义，咯血与呕血的鉴别要点。5水肿：掌握心源性、肾源性、肝源性水肿的病因、发生机制及临床表现，心源性水肿与肾源性水肿鉴别要点。6便血：掌握便血的临床表现及临床意义。7黄疸：掌握溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别。8. 咳嗽、咳痰、腹泻等症状结合具体病例进行见习。二、 问诊的基本内容1一般项目：逐项填写不可空缺。 2主诉：从病史中提炼，20字左右。

5、3. 现病史：住院病历书写的重点内容。包含以下“七要素”：（1）起病情况（时间、缓急等）；（2）主要症状的特点；（3）病因及诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊疗经过及效果；（7）病程中的一般情况。4. 既往史：注意不要和现病史相混淆。5. 系统回顾：按系统逐个询问。6个人史、婚姻史、月经史与生育史。7. 家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况。小结 在掌握常见症状的基础上，结合病人的病史书写住院病历；问诊是病史采集的主要手段；主诉和现病史是问诊的重点内容，主诉要简明精炼；现病史的问诊包含“七要素”。复习思考题1现病史如何与既往史相鉴别？2如何鉴别溶血性、肝细胞性、胆汁

6、淤积性黄疸？3腹痛的常见病因有哪些？ 二 基本检查方法及一般检查、头颈部、脊柱、四肢、神经系统检查（一次）目的要求1掌握视诊、触诊、叩诊及听诊的基本方法，生命征（呼吸、血压、体温、脉搏）的检查方法及正常范围。2掌握眼球运动、对光反射、集合反射、鼻窦、扁桃体、淋巴结、甲状腺、气管的检查方法。3掌握深反射、病理反射、脑膜刺激征的检查方法和临床意义。4熟悉全身状态的检查内容及方法。5熟悉头颈部、脊柱、四肢、关节检查内容、顺序及方法。6了解颅神经检查、运动功能和感觉功能的检查。见习教具教学光盘、血压表、听诊器、温度计、电筒、压舌板、棉签、叩诊锤见习时间、地点4学时；检体诊断室、多媒体示教室见习方法1.

7、 观看体检教学光盘。2. 教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。见习内容一、基本检查方法：视诊、触诊（浅部触诊法和深部触诊法）、叩诊（直接叩诊法和间接叩诊法）、听诊、嗅诊的内容、方法和注意事项。二、一般检查：（一）全身状态检查（体温、呼吸、脉搏、血压为重点）1性别、年龄与疾病的关系。2生命征：体温：测量腋温（10分钟）；呼吸：观察胸廓起伏至少30秒；脉搏：触诊桡动脉至少30秒, 注意双侧对比；血压：测右上肢血压。3发育、营养状态、意识状态、语调、语态、面容与表情的特点及临床意义。（二）皮肤：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣

8、、肝掌、水肿、皮下结节和瘢痕的检查及异常的临床意义。（三）淋巴结（头颈部淋巴结为重点）头颈部、上、下肢浅表淋巴结分布部位、检查顺序和方法。三、头部检查（瞳孔的对光反射、集合反射、鼻窦检查、扁桃体检查为重点）（一）头发、头皮及头颅检查头发、头皮及有无疖痈、外伤、血肿、瘢痕等；注意头颅大小、外形及有无异常活动。（二）颜面及其器官：1眼：视力、眼睑、泪囊、结膜、眼球、角膜、巩膜、虹膜及瞳孔的检查及其异常的临床意义。2耳：耳廓外形、外耳道、乳突及听力的检查方法及其异常的临床意义。3鼻：外形、鼻中隔、鼻窦的检查方法及其异常的临床意义。4口：口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽部及扁桃体、腮腺的检查方法及其异常的

9、临床意义。四、颈部（甲状腺及气管的检查为重点）外形、分区、皮肤与包块、血管、甲状腺及气管的检查方法及其异常的临床意义。五、脊柱、四肢与关节检查脊柱、上、下肢及各关节的检查方法及异常的临床意义。六、 神经系统检查（浅检查，深反射、病理反射和脑膜刺激征为重点）（一）浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射的检查方法及其异常的临床意义。（二）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、Hoffmann征、踝阵挛、髌阵挛的检查方法及其异常的临床意义。（三）病理反射：Babinski征、Oppenhein征、Gordon征的检查方法及临床意义。（四）脑膜刺激征：颈强直

10、、Kernig征、Brudzinski征的检查方法及临床意义。（五）脑神经：三叉神经、面神经、副神经、舌下神经的检查方法及临床意义。（六）肌力检查：上肢远端的肌力、双下肢近端的肌力。（七）共济失调：指鼻试验、跟-膝-胫试验、快速轮替动作、闭目难立征的检查。小结视诊、触诊、叩诊及听诊是诊断学的基本检查方法； 生命征的检查方法及正常范围； 头部、颈部的检查顺序、内容及方法；鼻窦、扁桃体、淋巴结、甲状腺、气管、浅、深反射、病理反射、脑膜刺激征检查方法和临床意义。复习思考题1触诊方法有几类？2颈部浅表淋巴结的触诊方法、顺序？3病理反射的检查内容、方法及临床意义有哪些？三 胸部、肺的检查（正常一次、异常

11、一次）目的与要求1掌握胸部的体表标志。2掌握肺部视、触、叩、听的检查顺序、手法，并能准确获得正常检查结果。3熟悉胸部、肺常见异常体征及其临床意义。4熟悉胸廓、胸壁、乳房的检查内容及顺序。见习教具教学光盘、听诊器、直尺、电子标准化模拟病人见习时间、地点8小时；检体诊断室、多媒体示教室见习方法第一次1.观看体检教学光盘。2.教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。第二次用电子标准化模拟病人示教典型肺部各种异常体征（主要是听诊）。见习内容一、胸部的体表标志、划线及分区。骨骼标志、窝及区、标志线（人为标记垂直线）。 二、胸廓：胸廓外形、胸壁及乳房

12、的检查（一）胸廓形态1正常形态：为椭圆形，无局部凹陷或凸起。2病理胸廓：桶状胸、扁平胸及佝偻胸。 （二）胸壁静脉上腔或下腔静脉梗阻时可出现胸壁静脉怒张，注意检查血流方向。 （三）胸壁触诊注意有无压痛；如有压痛，要注意胸部压痛的部位、程度，特别要注意胸骨有无压痛。（四）乳房的检查1视诊：乳房及腋窝及锁骨上窝、腋窝。2触诊：乳房的硬度、弹性、有无包块及腋窝、锁骨上窝等引流区域的淋巴结。三、肺部检查内容（一）视诊 1呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律的检查。2. 呼吸运动的频率、节律 异常改变的临床意义。（重点深长呼吸、潮氏呼吸、间停呼吸的临床表现及临床意义）（二）触诊胸廓扩张度、触觉语颤增强和减弱的临床

13、意义；胸膜摩擦感的检查方法和临床意义。 （三）叩诊 1辨别各种叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音。2正常肺部叩诊（1）肺上界（肺尖宽度）-正常宽度5cm。（2）肺野的比较叩诊- 双肺左右对称，大部分肺野为清音。注意先左后右、由外到内、自上而下、逐一肋间，双侧对比进行叩诊。（3）肺下界-双肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线6、8、10肋间。（4）肺下界移动度-正常肺下界移动度为 68 cm。（5）肺部异常叩诊音，过清音、鼓音、浊音和实音出现的临床意义。(四) 听诊 1呼吸音（1）呼吸音：熟悉三种呼吸音的特点 。（2）啰音：干性啰音，湿性啰音的产生机制、听诊特点及临床意义。 2语音共振的检查方法和

14、临床意义。 3胸膜摩擦音产生的机制和临床意义。4在电子标准化模拟病人身上听诊正常及异常的呼吸音、附加音、胸膜摩擦音等。小结 首先学会识别胸部的主要体表标志；然后被检者先平卧位检查前侧胸，坐位检查后背；肺部体格检查的方法按视、触、叩、听进行；视诊包括：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律，触诊包括：胸廓扩张度、触觉语颤、胸膜摩擦感，叩诊包括：双侧肺野、肺尖、肺下界、肺下界移动度；听诊包括：呼吸音、语音共振、胸膜摩擦音；掌握了正常肺部检查后学习肺部异常体征的表现、产生机制和临床意义；通过在模拟人身上反复听诊，掌握异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音的听诊。以上内容需反复练习，做到熟能生巧。复习思考题1肺部主要体表

15、标志有哪些？2肺部体检的方法和内容？正常状态如何描述？3肺部啰音产生的机制及临床意义？4如何描述肺实变、肺气肿、胸腔积气、胸腔积液的肺部体征？四 心脏血管检查（正常一次、异常一次）目的要求1掌握心脏视、触、叩、听的正确顺序、检查内容、手法，并准确获得正常检查结果。2掌握心脏杂音的产生机制、临床意义及听诊要点。3熟悉心前区震颤的触诊；期前收缩、心房颤动和奔马律等的听诊特点及临床意义。周围血管征的检查方法及其临床意义。见习教具教学光盘、听诊器、直尺、电子标准化模拟病人见习时间、地点8学时；检体诊断室、多媒体示教室见习方法第一次1.观看体检教学光盘。2.教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教

16、师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。第二次用电子标准化模拟病人示教典型肺部各种异常体征（主要是听诊）。见习内容一、视诊观察心前区、心尖搏动（位置、强度、范围）和心前区搏动及异常体征的临床意义。二、触诊触诊心前区搏动（位置、范围和强度）、心前区震颤 、心包摩擦感；异常体征产生机制及临床意义。 三、叩诊1心脏相对浊音界。 2梨形心、靴形心、球形心、烧瓶形心等形态改变体征及临床意义。四、听诊1瓣膜听诊区二尖瓣听诊区、主动脉瓣两个听诊区、肺动脉听诊瓣区、三尖瓣听诊区。2听诊顺序二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。 3听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩

17、擦音等。4在标准化病人身上听诊心脏各种异常体征。心音强度改变、性质改变、心音分裂、奔马律、杂音、心包摩擦音的听诊特点和临床意义；五、血管检查周围血管征的检查方法和临床意义。 小结心脏体检的方法为视、触、叩、听；视诊包括心前区有无隆起、心尖搏动及心前区异常搏动；触诊包括：心尖搏动、震颤和心包摩擦感；叩诊心脏相对浊音界；听诊包括各瓣膜区的听诊位置、顺序和六项主要内容；心脏异常体征重点是：震颤的触诊和杂音的听诊。以上内容需反复练习，做到熟能生巧。复习思考题1如何叩诊心脏相对浊音界？2心脏听诊包括哪些内容？2如何描述二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全等的视、触、叩、听诊的特点？五 腹部检查（正常一次、异常一次

18、）目的要求1掌握掌握腹部检查方法及顺序，重点为触诊，特别是肝、脾、胆囊的触诊。2熟悉腹部常见体征及其临床意义。3熟悉腹部分区法。见习教具教学光盘、诊断床、听诊器、直尺、标记笔、棉签、电子标准化病人见习时间、地点8学时；检体诊断室、多媒体示教室见习方法第一次1观看体检教学光盘。2教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。第二次多媒体上播放腹部触诊的内容，学生分组在 “电子标准化病人”上腹部触诊操作。见习内容一、视诊1腹部的体表标志及分区，尤其是九区分法。2观察腹壁外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹壁的其他情况。二、听诊内容：肠鸣音

19、、血管杂音、摩擦音。掌握正常及异常肠鸣音的听诊特点及临床意义。三、叩诊内容：叩诊全腹、肝脏上、下界、移动性浊音的叩诊、肝区和肋脊角叩击痛等。重点掌握肝浊音界的叩诊方法及消失的临床意义，移动性浊音的叩诊方法和临床意义。四、触诊1内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛，脏器触诊、腹部肿块、液波震颤、振水音。重点掌握肝、脾、胆囊的触诊。2方法：先浅部触诊全腹，再深部触诊全腹，注意手法和顺序。训练受检者做加深的腹式呼吸23次，依次触诊肝脏、脾脏、胆囊及双肾。检查肝颈静脉回流征。3腹部异常体征腹膜炎三联征（压痛、反跳痛、肌紧张）的检查方法和临床意义；腹部触及肝脏时需描述的内容及临床意义，脾脏肿大的测量、分度和临

20、床意义；Murphy征的检查方法和临床意义。腹部肿块触诊方法、特点的描述和临床意义。小结腹部检查按视、听、叩、触的顺序，但记录应按视、触、叩、听的顺序书写。重点为腹部脏器的触诊，尤其肝脾触诊的方法。通过在模拟人身上反复触诊，掌握腹部肝脾肿大、Murphy征、腹膜炎三联征等常见异常体征的检查和临床意义。复习思考题1巨大卵巢囊肿与腹水如何鉴别？2胃肠急性穿孔时腹部体征有哪些？3触到肝脏时应怎样描述？六 心电图（正常一次、异常二次）目的要求1. 掌握正常心电图各波段的图形、正常值及意义。2掌握窦性心律、心肌梗死、期前收缩、心房扑动与颤动、阵发性心动过速、房室传导阻滞的心电图的特点。3. 熟悉十二导联

21、心电图的操作，心电图报告的书写。见习教具心电图机、分规、正常心电图以及各种典型异常心电图图谱、教学光盘见习时间、地点12学时；检体诊断室、多媒体示教室见习方法在教师指导下，学生学习十二导联心电图的操作，互相描记心电图，阅读、测量心电图并写出心电图诊断报告。学习典型的异常心电图，对典型异常心电图能作出诊断。见习内容 一、十二导联心电图的连接。二、正常心电图各波段的测量方法，图形特征及正常值及意义。三、几种常见的异常心电图特征：1. 心房、心室肥大。2. 心肌缺血、心肌梗死。3. 窦性心律及窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、病态窦房结综合征。4. 期前收缩：房性期前收缩、室性

22、期前收缩。5. 异位性心动过速：阵发性室上性心动过速、室性心动过速。6. 扑动与颤动：房扑、房颤、室扑、室颤。7. 房室传导阻滞：一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞。8. 束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞。9. 预激综合征小结独立描记十二导联心电图。正确测量心电图各波段，并对正常及常见异常心电图作出诊断。 复习思考题正常心电图的波形特点和正常值是什么？七 超声心动图目的要求1. 熟悉超声心动图的临床应用。2. 熟悉超声心动图的特点和常见心血管疾病的超声心动图特点。见习教具超声心动图机、超声心动图图谱见习时间、地点4学时；心脏超声室见习方法心脏超声室示教超声心动图检查方法 见习内容1. 分组观看老师示教超声心动图检查方法。2. 通过多媒体讲解正常和常见异常（二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等）的超声心动图的特点。小结超声心动图是检查心血管疾病的重要方法，熟悉几种常见心血管疾病的超声心动图特点。复习思考题二尖瓣狭窄的超声心动图特点？