超声质量规范及操作标准.docx

1、超声质量规范及操作标准陆良县人民医院功能科B超室超声检查规范及操作标准（概论）超声检查在临床诊治中地位与作用现代医学是由经验医学发展而来，逐步走向以数据信息为基础的实验医学，但这一过程尚未完成。包括超声检查仪在内的各种检查仪器和检查手段都只是为临床医师提供某些方面的诊断参考信息。人体的结构和功能异常复杂。人与人之间的个体差异普遍存在，不可能单纯依据某种方法的检查结构，对所有病人都能做出精确的临床诊断。超声检查属于影像学范围，利用人体组织产生回声形成的间接图像，判断病变的物理性质，并非显微镜下的病理组织学检查。声学原理决定了超声图像可能存在某些伪差与假象。包括医师、病人及仪器条件在内的各种主客观

2、因素，都可能导致超声检查结果与真实病变之间的差异。超声检查医师责任是，在规范操作的前提下，尽可能为临床医师的诊断提供准确的超声检查结果。超声检查所发现的图像与病变之间不完全存在互相对应的关系，不能机械地“按图索骥”。因为经常有“同图异病”、“同病异图”现象。目前，根据我国超声诊断医师队伍的技术水平和医院所装备的超声仪器设备条件，对超声诊断的一般要求可定为：对于某些常见病，检查方法与分析手段已较为成熟，可结合病史及其他临床资料，做出明确的病因诊断，例如心血管疾病、胆囊结石、早孕等。对于多数病变，主要对超声检查的发现做出描述性的报告，其中器官与组织异常的区域，对其物理性质进行判断，例如实质性、含液

3、性、含气性等。至于病因性诊断，则仅为分析性或推断性意见。对于比较复杂或疑难诊断的病变，以现象描述为主，仅供临床医师作为诊断参考。第二节 超声检查的质量控制超声仪器和超声诊断技术发展迅速。设备性能存在差异。超声诊断工作者业务素质有待于整顿规范。临床医师对超声诊断应用的适应症亦需统一。仪器调节、操作手法、观察记录及报告随访等方面，应规范化并进行具体质量控制。与其他医学影像技术相比，进行超声普查是较为特殊的问题，更须规范并行严格控制。超声质量控制的范围1.专业人员的业务素质。2.仪器设备性能及调节水平。3.操作手法及观察分析。4.记录与报告。5.随访。6.质量控制管理制度。超声质量控制的起点与提高1

4、.在立足于中等医院（二级医院）的基础上，带动基层（一级）医院。2.参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求，修订内容，逐步提高质量控制水平。3.本次指定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准，而非最高标准。超声质量控制原则1.质量控制的内容必须对多数医院具有可操作性；而且必须考虑到超声检查病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。2.质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不应事前通知。3.超声质量检查的具体内容包括：操作手法、报告记录与随访制度

5、等方面。4.在检查过程中，应同时核查该单位对超声医学临床技术操作规范的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并于国际术语接轨。质量控制的具体内容1.人员专业素质（1）接受医学教育情况、临床专业工作期限。（2）具有超声物理基础、超声解剖基础，熟悉超声设备并经过正规培训；操作者须有上岗的资格证书（上岗证需待卫生部及地方卫生厅、局或其他卫生管理部门统一颁发）。（3）对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。2.仪器设备性能及应用中的具体调节（1）主机要掌握调节深度增益补偿（DGC）、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、贞平均、或机内已设置的不同脏器专用软件，使图像

6、的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。在启用超声彩色血流成像之前，应预选彩标量程、彩色灵敏度、滤波等参数。在使用频谱多普勒流速曲线显示时，应适当调节流速量程及滤波器。在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出（mW/cm2或TI、MI数）不超过规定范围。只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员标准。（2）超声探头原有性能指标。电缆断线或图形黑条情况。探头表面裂开或磨损情况。仿体（标准模块）测试。凡性能降至原指标参数75%以下者；或者条中具有1条明显不合格者，定为不合格探头，由计量监测部门开具鉴定不合格证，即行报废，不得做诊断使用。（3）图形打印、记录设备检查多头热敏原

7、件是否失效？1点失效者期限在两个月内修复或换新；2点失效者限1个月内换新；3点及3点以上失效者限2周内换新。对诊断有关的阳性或阴性切面，应做图形打印或其他图形记录提供临床资料并存档。3.操作手法、图像记录与观察分析操作手法随不同脏器及检查途径而异。通常用平行滑移、原位侧角、原位旋动或上述几种组合性手法；以及各种操作手法的标准化程度。必须观察标准切面及特写切面。前者主要查询脏器整体结构，依靠超声解剖学作病灶的定位；后者则针对病灶放大、细察，分析其物理性能等。如做超声血流成像，则进一步分析其血流动力学的改变。在观察过程中，必须经常调节仪器面板上有关功能钮，使之呈现最佳显示。4.图像记录对疾病有关的

8、声像图表现对临床拟诊不符的图象表现，检查者应给予记录。记录媒体可采用热敏打印，计算机打印，CD盘存储，工作站存储，光盘刻录等。描图、录象、光学胶片等虽亦可使用，但较陈旧，且易失真（特别对彩色失真）。（1）观察分析后特征认定。（2）图像中病变（要点）加注释。（3）写出重要观察记录结果，重点指出图象特征。5.报告单要求详见本章第三节。6.随访（1）常规、重点或专题。（2）随访间期分为单次、不定期、定期。（3）随访内容。7.质量控制管理制度科主任负责、重视，根据全国超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求。加强学习，分工负责，严格自查，专业质控中心或卫生领导部门抽查、讨论、打分

9、、评比。普查问题超声普查常可发现无症状早期病变（包括早期癌肿）。但如滥用超声做高速度象征性普查，可使漏检率增加，而贻误病人就诊。因此，超声普查需分类（常规普查与专科普查），规定早期超声常规普查的范围，明确受检脏器必须进行的几组观察切面，以及对每一脏器应支付的最短观察时间，作为普查质量控制中的基本观点。1.常规普查范围（1）仅限于黑/白超声二维成像（B超）。（2）常规普查的脏器为肝脏、胆囊、脾脏及双肾。2.常规普查准备及要求（1）遮光检查室工作面积（每台设备）在10m2以上，室内保温2327。设好检查床、桌、凳等用具。（2）禁烟、保持空气流通。（3）保证电源供应，应使用稳压器，仪器接好地线。（4

10、）备洗手池。（5）超声诊断仪性能稳定。探头工作频率3.03.5MHz（或2.55.0MHz）。显示屏最好22cm（19英寸）以上。（6）探头首选凸阵（R=40），线阵亦可用。（7）每台普查仪应配工作人员两名。其中一名操作，另一名记录，两小时后轮换。检查人员应为正式专业超声诊断医师，工龄3年以上，具有正式普查上岗证者；或为正式专业超声诊断技士，工龄6年以上，具有正式普查上岗证者。普查中绝不允许检查胎儿性别。（8）凡医师、技士技术水平不符合要求、不遵守脏器普查时间规定而进行高速度普查者，一经查出，应取缔其上岗证。（9）普查中应预防交叉感染。3.常规普查中的质量控制问题在超声普查中，常使用便携式黑/

11、白超声诊断仪，其性能偏低、显示屏常小（20cm以下），分辨力差，不易获得清晰声像图显示。操作人员长期注视荧光屏，易致视力疲劳而漏检病变。在常规超声普查中，各医院可根据具体条件和情况，对受检脏器必须扫查的切面及观察的时间做出规定，以免因疏忽而遗漏病变，影响早期诊断。超声检查报告单的书写通常，超声检查时就诊病人较多，无法追询病史并进行体检。故要求临床填写超声检查申请单应逐项填写。特别对简要病情、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果填写完整，并写清楚检查目的、要求和部位。超声复查病人，必须填写原超声号。超声检查报告单（以下简称报告单）为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据；也是将实际情况用文

12、字（或图像）告诉受检查者的凭据。报告单上分为上项、中项及下项：1.上项为一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径（如：经直肠法），记录媒体编号。2.中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。3.下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。（1）病变的部位或脏器。（2）病变在超声声像图上锁表现的物理性质（液性、实质性、

13、混合性、气体、纤维化、钙化等）。（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。（6）必要的建议如：报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲笔签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。日期按年、月、日排列，简写时可用“年/月/日”（如：02/01/07）代表。4.超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。第五节 提高超声诊断质量的一些措施和注意事

14、项1.检查人员要经过正规培训，严把考试关，重视扫查方法并经考核，评价其对声像图的逻辑分析水平。操作手法要规范，病应掌握个别情况、个别脏器的特殊检查要求。科学地统计、规范各脏器及常见疾病的检查时间范围与平均检查时间（包括记录、报告）。2.逐项认真填写申请单，提供临床资料；掌握超声检查适应症；提出检查要求。申请单填写不详，要求不明确，常可使需要检查的脏器和病变部位遗漏，影响超声诊断的质量和及时的临床治疗。3.超声彩色血流成像法属于高一档次的检查，切必须同时做常规二维法与频谱多普勒法检查。在病情需要时开出申请单。腔内超声探头有其特殊构造，具专用性，针对某一腔道、某几个脏器，检查时应注意选择。该探头与

15、人体体液或黏膜直接接触，故必须严格防止交叉感染；使用者也应为受过严格训练的专科医师。介入超声是利用二维超声锁显示的体内结构声像图引导与监视下进行穿刺或插入导管，作出进一步诊断或引入直接治疗的手段。穿刺等同于一次小手术，操作人员应经过专业训练，严格遵守无菌原则，做好必要的急救准备。4.某些患者需要进行腔内超声（如经食管超声心动图、血管内超声检查、胃十二指肠超声检查等）与介入超声检查和监护时，检查者应向患者说明检查的必要性，解释检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症，取得患者和家属的同意与合作，并请患者和家属在谈话记录书上签署意见。5.超声工作者应热情接待患者，认真负责，过细检查。检查床边

16、放置屏风，尊重患者的人格和隐私。检查手法应轻柔，尽量减少病人的痛苦。发现异常时，要仔细观察，病注意有无相关表现和并发症。检查结束后可向患者说明检查结果（包括病情和诊断）。必要时，可提出进一步检查的建议。6.确立随访制度，规范随访标准，并可举行读图会与疑难病例讨论会，即使总结经验，不断改进超声医师的诊断技能。7.积极开展国内和国际间的学术交流，探讨超声诊断质量控制问题，进一步提高我国超声工作者的技术水平。8.脏器常规超声检查时切面观的选择是提高超声诊断质量的一个重要方面。肝脏、胆道、胆囊、胰腺、脾脏、心脏和肾脏等常规切面观见表1-11-5。肝脏的观察应注意下列问题：（1）肝脏在腹腔中的位置、形态

17、、大小、包膜平整程度、左右叶比例；观察肝左外叶（LLL）、肝左内叶（LML），肝右前叶（RAL）、肝右后叶（RPL）及尾状叶（CL）5个肝叶。（2）肝内各管道观察，包括肝静脉、门静脉、肝内胆管、胆总管等口径及走行。观察管腔内情况。（3）肝实质回声分布情况观察包括，粗细、均匀、纤维化程度、有无弥漫性及局灶性病变。需显示观察膈顶部。肝脏超声检查常规切面见表1-1。表1-1 肝脏超声常规切面 探头位置标准切面观察重点右季肋下横 切第一肝门剑 突 下横 切第二肝门右 肋 间斜 切右叶间裂右肋缘下矢状切左叶间裂正 中 裂膈 顶 部外 侧 角肝 下 缘表1-2 胆囊、胆管、脾脏、胰腺常规切面 脏器探头位置

18、标准切面观察重点胆囊右肋下纵切同时观察胆总管中下段横切放大右肋间斜切胆道右肋间斜切观察小胆管，寻找胆总管中下段右肋下横切胰腺剑突下（上腹部）横切胰头、胰体、胰尾、胰管均需要观察纵切斜切脾脏左肋间斜切左肋下斜切表1-3 心脏超声常规检查切面 探头位置标准切面观察重点胸骨旁位左心长轴观RVAW、RVOT、AOR、AOV、IVS、LVOT、LV、Apex、AM、PM、T、M（p）、LVPW、LA、CS乳头肌水平左室短轴观RV、IVS、LVW、M（p）、LV二尖瓣水平左室短轴观RV、IVS、LVW、AM、PM、MVO、LV主动脉根部短轴观RVOT、TV、AOR、AOV、LCA、RCA、IAS、RA、L

19、A、LAA、PA、PAV心尖位四腔心观Apex、LVLW、RVRW、IVS、LAW、RAW、IAS、LV、MV、LA、PV、RV、TV、RA五腔心观同“四腔心观”，另加：LVOT、RAV、LAV左心长轴观与“胸骨旁左心长轴观”相同左心二腔观Apex、LVAW、LVPW、LV、MV、LA、PV注：AM：二尖瓣前叶；Apex：心尖；AOR：主动脉根部；AOV：主动脉瓣；CS：冠状窦；LAA：左心耳；IVS：室间隔；IAS：房间隔；LA：左房；LAV：主动脉左瓣；LAW：左房壁；LCA：左冠状动脉；LV：左室；LVAW：左室前壁；LVOT：左室流出道；LVLW：左室左侧壁；LVPW：左室后壁；LVW

20、：左室壁；M（p）：乳头肌；MV：二尖瓣；MVO：二尖瓣口；PA：肺动脉；PAV：肺动脉瓣；PM：二尖瓣后叶；PV：肺静脉；RA：右房；RAV：主动脉右瓣；RCA：右冠状动脉；RV：右室；RVAW：右室前壁；RVOT：右室流出道；RAW：右房壁；RVRW：右室右侧壁；T：腱索；TV：三尖瓣表1-4 心脏超声检查中可能需要加做的切面 探头位置标准切面观察重点胸骨上凹主动脉长轴观AOR、AOV、AscA、AoArc、DesA、InoA、LCCA、LSub-CA、SVC、RPA、LVOT、LA、MV、RA、PDA主动脉短轴观AoArc、RPA、LPA肋下位（剑突下位）四腔心观HV、IVC、RA、RV

21、、IAS、IVS、Apex、LA、LV胸骨旁位左心长轴观M-型超声心功能心尖位四腔心观二维超声心功能左心二腔心观同上注：Apex：心尖；AoArc：主动脉弓；AOR：主动脉根部；AOV：主动脉瓣；AscA：升主动脉；DesA：降主动脉；HV：肝静脉；IAS：房间隔；InoA：无名动脉；IVC：下腔静脉；IVS：室间隔；LA：左房；LCCA：左颈总动脉；LPA：左肺动脉；LSub-CA：左锁骨下动脉；LV：左室；LVOT：左室流出道；MV：二尖瓣；RA：右房；RV：右室；PDA：动脉导管未闭；SVC：上腔静脉表1-5 常规普查时必须扫查的脏器切面 普查脏器必须扫查切面肝肋下斜切及肋间斜切二组系列

22、切面胆囊及胆管胆囊长轴系列扫切胆囊段轴系列扫切总肝管、总胆管长轴扫切脾脏肋间长轴扫切脾脏肿答时应加肋下扫切双肾肋间长轴扫切或左、右侧卧位双肾矢状切加短轴扫切注：胆囊检查要求空腹；如加胰腺普查，应当日检查前排空大便，空腹、带饮用水1000ml备用超声科医疗质量评价体系与考核标准超声科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理（100 分）1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 3、执业医师、技师无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。 有一名执业

23、的医师未注册的，当月质控考 评为零分。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质 控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。月份) 月份填报日期： 填报日期： 月 日 分值 评分 100一 票 否 定 或 倒 扣 分 （ 做 到 打 ， 做 不 到 打 ） 评价要点评价方法卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。建立健全各项 规章制度和岗位 职责。在一切医疗行为中无收受红包。科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗 位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度， 内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分 级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例

24、讨论 制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级 制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度， 临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班 制度等。本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章 制度， 重点是 中华人民共和国执业医师法 、 中 华人民共和国传染病防治法医疗事故处理条 、 例医院工作制度突发公共卫生事件应急 、 、 条例医疗废物管理条例护士条例以及 抗菌药物临床应用化指导原则处方管理办 法医师外出会诊管理办法麻醉药品和精神药品管理条例医院感染管理办法等。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范 和常规。

25、凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。制定本科室突 发事件应急预案 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫 生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和 常规的，酌情扣分。超声科突发事件应急预案。 无相应预案不得分。有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。科主任/学科

26、带 头人的专业技术 水平领先。科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（150 分）1、医疗服务的可 及性与连贯性。 1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告 具有连

27、贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 1 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。患者投诉与纠 纷处理。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。就诊环境管理。科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。严格执行查对在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度，准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 者的身份。 法确认患者身份。建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操 作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效 手段。主动报告医疗医护人员应主动报告医疗安全（不

28、良）事 安全 （不良） 事件， 件。 鼓 励 患 者 参 与 医建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗， 疗安全活动。 为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协 助患方对各种检验前期准备工作作出正确理 解与选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受相关检查时科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情 扣分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方 法者酌情扣分。 无识别标示不得分。未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。 未建立制度不得分，未执行酌情扣分。未进行该

29、项目时酌情扣分。五、临床影像质量控制与持续改进（250 分） 实行影像全程质 量管理，确保影像 检查质量。超声诊疗前质量控制： 科室应制定各项 “超 声检查项目患者准备须知” 并在预约时告知患者 ， 及相应临床科室；特殊检查项目预约时间不 超过 48 小时；科室对临床医师超声检查申请 单进行审查；做好超声介入前的药品、试剂 及药物过敏试验准备；做好药物、试剂过敏 等突发时间的抢救预案。超声治疗期间质量控制：科室制定各专业 超声检查操作流程及技术规范；技术人员应 严格执行超声检查标准流程和规范要求；科 室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。及时发放超声诊 疗

30、报告，提高超声 诊断质量。超声检查结果的审 核、发布、评价和解释由专人负责；超声检 查后相关医疗废弃物按照医院感染管理办法 要求进行处理；超声诊疗完毕后设备应回复 到起始功能状态。建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分 析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织 讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：急诊检查结果及时进行报告；常规检查结果报告时间30 分钟；特殊诊疗检查报告时间48 小时。对超声诊断报告分级审核及签字。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告 及签字。科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性 率分析报告及改进措施。每周应进行疑难病例集体读片及

31、讨论，必要时 请临床科室共同参与。定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少 每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满 足临床工作需求。建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整 的校准、保养记录。科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。抽查影像/造影报告单， 未在规定时间内发放 报告不得分。 无更正报告及签字制度不得分。 无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改 进。 未进行疑难病例讨论与读片不得分。 未按规定执行不得分。认真做好设备、 仪器的保养、校准 和试剂的管理，加 强危险品控制。无相应校准、保养记录不得分。要求强检的计算器具 （超声设备） 应定期强检， 未按规定执行不得分。 及时申请淘汰验定不合格的设备。对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅