石家庄三甲医院医保工伤新农合管理政策汇编教材.docx

1、石家庄三甲医院医保工伤新农合管理政策汇编教材医疗保险政策规定汇编第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定1、医保病人门诊就医有关规定2、门诊特殊病就诊有关规定3、急救病种急诊治疗有关规定4、医保病人住院治疗有关规定5、需医保中心审批的诊疗项目有哪些？6、医保病人用药有关规定7、医保基金不予负担的费用有哪些？8、医保病人住院起付标准是多少？9、医保病人费用报销比例10、医保病人的住院押金如何收取？11、医保病人更改费别流程12、收治非因工意外伤害病人有关规定13、生育保险有关规定14、医保病人外诊外治及转院有关规定15、市医保限价的材料、诊疗项目有哪些？16、医保中心费用结算办法17、医保管理中各

2、岗位的职责18、如何避免扣费？19、常见违规情况扣罚说明表第二部分 工伤保险1、什么是工伤保险？2、什么情况属于工伤保险？3、那些情况不属于工伤保险？4、如何申报工伤保险？5、哪些费用由工伤保险基金支出？6、定点医疗机构收治工伤职工应注意那些事项？7、工伤职工使用药品有那些规定？8、工伤职工需使用特殊检查或贵重材料怎么办？9、工伤职工会诊、转院如何规定？第三部分 新 农 合 1、什么是新型农村合作医疗制度？2、什么是补偿比、起付线和封顶线?3、不同级别医疗机构补偿标准是多少?4、收治参合农民应注意什么？5、新农合病人用药有何规定？6、应用目录外诊疗项目和药物应履行哪些手续？7、何谓出院即报？新

3、农合病人住院费用如何结算？ 8、新农合病人回当地报销需准备哪些资料？9、石家庄所属县市参合农民来我院就医补偿费用如何计算？10、如何提高参合农民的补偿比？11、新农合管理部门对县域外定点医院都有哪些要求？12、哪些费用不属于新农合报销范围？第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定一、医保病人门诊就医有关规定、不得冒名就医，非医保范围病情（美容、打架斗殴、酗酒、交通肇事、自伤、自杀、医疗事故等）不得使用医保卡挂号或进行诊疗、结算诊疗费用；2、接诊医生必须使用“医保处方”开取与本次就诊病种有关的药物处方（不得使用药品商品名称），治疗“慢性病”“特殊病”的药物处方在备注处标明“慢性病”或“特殊病”;3

4、、门诊接诊医生为“慢性病”参保人员开取处方前，必须调阅前几次就诊、开药记录，不仅要确保单次处方不超量，还要确保处方总量不超量；4、收费处对普通处方（非医保处方）不得使用医保卡结算；对“慢性病”或“特殊病”药物处方按照相关程序进行收费;5、接诊医生要按照病历书写规范，如实、及时书写门诊、急诊病历等病历文书；6、接诊医生要严格掌握住院指征，不得将可门诊治疗的病人收入院治疗；7、按照实际诊疗操作进行收费，不得串换项目收费。医保范围外诊疗项目必须自费结算。如收费处发现有可疑串换项目的收费单时，询问开单医生，并报医保科审查。二、门诊特殊病就诊有关规定（一）什么是特殊病市医保参保职工、参保居民患下列疾病时

5、享受门诊特殊病待遇：1、需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；2、需门诊透析的慢性肾功能不全；3、需门诊抗排异治疗的器官移植术后。（二）特殊规定病种费用报销范围1、恶性肿瘤1.1、放疗费用；1.2、抗肿瘤药品费用；1.3、保肝药品费用；1.4、治疗白细胞减少药品费用；1.5、针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用；1.6、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。2、慢性肾功能不全2.1、透析的费用（血液透析项目费用执行捆绑价格）；2.2、提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用促红细胞生成素或血液制品（全血、血浆或红细胞成分血）；2.3、补铁制剂：血清铁蛋白100ug/ml或铁蛋白饱和

6、度20%的，可使用硫酸亚铁和右旋糖酐铁；2.4、补钙制剂：血清钙低于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙；2.5、维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇；2.6、复方-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录限定范围执行；2.7、降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔；2.8、抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分子肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）；2.9、检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能。3、器官移植术后3.1、免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌

7、发酵制剂药品费用；3.2、化验检查费用：肾B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能；3.3、以上使用的一次性医用材料和治疗费用。（三）医疗费结算、报销患特殊规定病种的参保职工和参保居民，在规定的定点医疗机构就医或在规定的定点零售药店购药全部现金结算，但要使用医疗保险卡，按医疗保险程序操作，不得使用“慢性病”程序进行结算。之后由所在单位或社区劳动保障站凭上述人员医疗费票据、就医证复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表，填写医疗费申报明细表，于每月1-10日报医保中心，医保中心审核后按规定报销。器官移植后门诊抗排斥治疗的病人，实行限额管理：术后第一年每月

8、费用不超过6000元，术后第二年每月费用不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。费用在限额标准内的，统筹基金或居民医保基金按规定支付；超出限额标准的费用，统筹基金或居民医保基金不予支付。三、急救病急诊治疗有关规定参保人员患急诊抢救病种目录内病种，行急诊抢救、治疗时，待治疗结束或住院治疗出院后，持病历资料、诊断证明、门诊费用票据及费用明细到医保中心按照相关规定予以报销。医保病人经急诊科抢救、治疗病情稳定后，应及时收入院治疗或回家休养。无特殊原因，急诊科不得留观医保病人。四、医保病人住院治疗有关规定门诊接诊医师在确认病人需住院治疗后，开取预约住院单，并注明病人身份，之后按照如下程序

9、办理入院：1、普通病人携带医保卡、医保本（证）和住院预约单到住院处办理住院手续。缴纳押金时由“收费结算处”将病人医保卡存留。之后指导病人或家属持预约单和住院押金条到相应科室办理住院。2、入科时，由护理人员核对医保本（证），确保无冒名住院后安排病人住院，交待需注意的相关事宜。将带照片的医保本（证）存留于护理站，以方便医保中心随时检查、核对。收取医保本时还要检查病历本书写情况，发现未写的，必须让主管医生联系接诊医生后书写门诊病历，或将电子病历打印后粘贴在医保本中。3、住院后当班护士根据病人身份，在“住院病人一览表”上使用相应颜色卡片标明（市职工医保和居民医保为黄色，省医保为蓝色）。4、病人住院后，

10、主管医生要合理控制医疗费用，遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则进行诊疗。要使用医保范围内药品或诊疗项目，如特殊情况必须使用医保范围外药品或诊疗项目时应征得病人或家属同意，并签字认可后自费在门诊交费或购买。5、住院医保病人进行需医保中心审批的诊疗项目时，必须先审批再实施。节假日、紧急情况可先实施再补批，但是不得超过两个工作日。6、医保病人住院期间不允许离开医院，如因特殊情况，三级护理病人可在非治疗时间由科室主任同意签字、医保科审批签字、留存请假条后短暂离院。二级以上护理病人不允许离开医院。7、病人住院期间由护士提供每日花费清单，医保病人有问题时首先由主管医生和责任护士向病人解释，责

11、任护士有问题不清楚时向医保科咨询。8、医保病人出院后应及时办理出院结算，否则影响医院与医保中心结算。一般情况应在三天之内办清出院结算，特殊情况超过15天未办理出院结算时，临床科室必须向医保科报告。五、有那些诊疗项目需审批？（一）省医保病人做ECT、MRI和血液、蛋白类制品以及单价在1000元以上的一次性医用材料须经医保科审批后报省医保中心批准方可实施。做CT经医保科审批后方可实施。（二）市医保病人在做以下十二项诊疗项目时需经医保科审批后，报市医保中心批准方可实施：1、X刀治疗；2、伽玛刀治疗；3、永久起搏器安置术；4、永久起搏器更换术；5、骨髓移植术；6、外周血干细胞移植术；7、异体肾移植术；

12、8、经股动脉插管全脑动脉造影术；9、经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术；10、经皮穿刺脑血管腔内支架置入术；11、人工椎间盘置入术；12、人工全髋关节置换术。六、医保病人用药有何规定？医保病人应使用基本医疗保险药品目录内药物，还必须遵循以下原则：1、用药遵循先一般、后贵重，先国产、后进口的原则；有限定支付范围的药物在使用时要严格按照限定支付范围使用；抗菌素的使用遵循抗菌药物临床应用指导原则。2、医保病人门诊处方量及出院带药量为：急性病不得超过3天量、普通病不超过7天量、慢性病不超过15天量、中草药不超过7剂量。3、不为参保人员提供与本次就诊病种无关的药物处方，不为参保人员提供与本次住院病种无关的出院

13、带药。4、如因病情需要使用目录外药物或超出限定支付范围药物，需征得病人或家属同意，签字认可后门诊自费购买。5、减少不必要的辅助用药，有些药品虽然无限定支付范围，但是在与病情无明显相关情况下使用将被视为不合理用药。6、各科室按照已制定的药占比目标控制药品费用比。七、医保基金不予负担的费用有哪些？1、使用医保范围外药品、材料、诊疗项目所发生费用；2、美容性整容整形、工（公）伤、违法犯罪、酗酒、交通肇事、自伤自残、医疗事故等医保规定不予负担的情况下发生的医疗费用；3、超过标准的床位费、超过限价的材料费；4、使用未经卫生部门、物价部门批准的新开展项目、业务所发生的医疗费；5、未经审批在外地就医发生的医

14、疗费（经认定的急救病除外）；6、其它不符合医保规定发生的医疗费。八、医保病人住院起付标准是多少？1、市医保参保职工：在职人员1000元；退休人员900元（内退人员认同为在职，直到退休年龄）。同一年度内再次住院起付标准较上次住院起付标准降低30%，最低降至200元后不再降低。2、市医保参保居民：起付标准为每次住院900元，再次住院起付标准不变。3、省医保参保职工：在职800元，退休650元，在职公务员500元，退休公务员400元，七方面人100元。同一年度内再次住院起付标准较上次住院起付标准降低30%，最低降至200元后不再降低；七方面人100元不变。注：七方面人为副省级以上领导干部；省直行政副

15、厅级以上领导干部；两院院士；省直省管优秀专家；享受省直公务员医疗待遇的省级以上劳模；获亚洲以上冠军运动员；实行基本医疗保险制度以前被确定为省直医疗保险对象人员：“原行政14级以上干部、92年9月以前正高、83年以前副高”。九、医保病人住院费用报销比例1、市医保职工除去当次住院起付标准、自费项目、限价材料差价，以及贵重药品自负5%、贵重检查自负10%、特殊诊疗自负10%、贵重材料自负30%等所有需自费承担费用之后，在职职工剩余医疗费医保基金承担78%；退休职工剩余医疗费医保基金承担81%。2、市医保参保居民除去起付标准900元、自费项目、限价材料差价，以及贵重药品自负10%、贵重检查自负15%、

16、特殊诊疗自负15%、贵重材料自负50%等所有需自费承担费用之后，剩余医疗费用医保基金承担50%。3、市医保大额保险市医保参保职工年度累计统筹最多支付4万（参保居民2.5万），超出部分进入“大额保险”，参保职工最多还可报销12万（参保居民7.5万）。进入“大额保险”后需全额垫付住院费，之后持病历资料、诊断证明、年度内全部住院费用收据、费用清单、身份证明到人寿保险公司按照相关规定报销。4、省医保职工除去当次住院起付标准、自费项目、限价材料差价，以及贵重药品自负5%、贵重检查自负10%、特殊诊疗自负10、贵重材料自负20%等需自费承担部分之后费用开始按比例报销。起付线以上统筹支付5000元以下部分住

17、院费用，按22%自负；统筹支付500010000元部分住院费用，按17%自负；统筹支付10000元40000元住院费用，按12%自负。5、省医保公务员除去当次住院起付标准、自费项目、床位差价、限价材料差价，以及贵重检查自负5%、贵重材料自负10%等所有需自费承担费用之后，在职公务员剩余医疗费用医保基金承担92%；退休公务员剩余医疗费用医保基金承担94%。6、省医保七方面人员除去起负标准100元、自费项目、限价材料差价等需自费承担费用之后，医保基金承担剩余医疗费用96。7、省医保大病保险参保职工住院费用当统筹基金支付到4万元时，超出部分至15.5万元以下大病统筹基金负担80。十、医保病人的住院押

18、金如何收取？医保病人虽然有一定资金保障，但是也应适当收取住院押金，以免出院结算时因经济条件所限或其他原因无法结算出院费用。根据参保病人报销比例的差别，押金收取标准大致如下：1、市医保职工大约交预计住院费的30左右作为押金；2、市医保离休干部交大概的床位差价作为住院押金即可；3、市医保居民大约交预计住院费的60-70左右作为押金；4、市医保生育保险职工和肺结核病人全额交押金；5、市医保参保职工在统筹基金支付40000元、参保居民在统筹基金支付25000元后进入大额保险，需全额交付剩余住院费，之后到人寿保险公司按比例报销。所以此类病人超统筹部分要全额交押金，避免出现欠费情况。6、省医保职工，可对照

19、市医保职工交押金方式适当降低住院押金，大约交预计住院费的20-30%左右作为押金。7、省医保公务员大约交预计住院费的1520作为押金即可。8、省医保“七方面人员”交预计住院费的510作为押金即可。9、省医保非因公以外伤害住院病人需全额交押金。十一、医保病人更改费别流程部分参保职工在住院时因未带卡或本、因外伤等情况为自费身份入院，待拿来医保卡及医保本或认定为“非因公意外伤害”后应改为医保身份，更改费别需注意以下几点：1、在住院三天之内可以更改费别，住院超过三天医保病人不再更改费别。2、由经治医生或护士长核对住院病人医保卡、医保本（证）后，在押金条背面书写“由自费改省/市医保，人、卡、本（证）已核

20、对。”，并签署姓名。3、到住院处领取费别更改审批单，经医保科核查签字，最后由住院处将“自费”更改为相应医保身份。十二、收治非因工意外伤害病人有关规定所有外伤病人按照伤残审批程序办理住院，先按照自费身份办理住院手续，但是医生必须使用医保范围内诊疗项目及药品。在住院后必须经医保科审批，并报医保中心进行审查认定。需按照如下程序进行：1、先告知主管医生住院病人为医保身份，需使用医保范围药品、诊疗项目。然后进行伤残审批程序，待伤残认定结果。2、市医保伤残病人经认定，并领取伤残确认书后，将住院费别改为“市医保”。出院结算时直接按照相应报销比例在医院结算。3、省医保伤残病人经认定，并领取伤残认定书后，将住院

21、费别改为“省医保”。出院时全额自费结算，之后持认定书、住院费票据、医疗费用明细、出院小结、病历复印件至省医保中心按相应比例报销。4、不予认定或无认定书患者现金结算，不予报销。十三、生育保险有关规定生育保险是在职妇女生育子女时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。参保职工要享受生育保险待遇必须按照以下程序进行：1、怀孕90日内到所选定点医疗机构、医保中心备案。2、生育时女职工持IC卡、医保病历本、备案表到所选定点医疗机构办理住院生育手续，个人先垫付全部住院费。出院后住院费用发票、医疗费明细、诊断证明、生育证明、出院小结（终止妊娠职工持病历本）报送用人单位。3、如需终止妊娠，用

22、人单位填写备案表并持上列材料到医保中心备案，终止妊娠时，医疗机构应在病历本上填写怀孕天数、节育措施及诊断结论。4、用人单位于30日内持审核表、上列材料及女职工生育前当年本单位医保缴费基数凭证到医保中心申请拨付医疗费、生育津贴。符合条件：医保中心按规定将生育医疗费、生育津贴拨付用人单位，用人单位按规定足额支付本人。不符合条件：医保中心10个工作日内书面告之用人单位并转本人，本人不服，可向市劳动保障部门申请复核或其他渠道解决。5、生育保险报销限价金额：顺产2000元；难产2500元；剖腹产3000元；怀孕6个月以上终止妊娠800元；怀孕4个月至6个月终止妊娠600元；怀孕2个月至4个月终止妊娠40

23、0元；怀孕不满2个月终止妊娠120元。6、保胎治疗不能享受任何医保待遇，需全额自费结算。十四、医保病人外诊外治及转院有关规定市医保病人确因病情需要，需外诊外治或转院，由主治医师提出建议并填写申请表，科主任审批签字，医保科审批盖章后才可外诊外治或转院。出院后，外诊外治费用由医保中心按规定报销。转诊医院只限北京、天津、上海市级医院及卫生部部属医院。省医保、居民医保病人目前暂时不可实施外诊外治或转院。十五、医保限价的材料、诊疗项目有哪些？（一）体内置换的人工器官1、各部位、各类型人工血管限价26000元/根；2、各种人工瓣膜限价17000元/个；3、各部位、各类型人工关节限价58000元/个；4、其

24、他人工器官（人工晶体除外）限价36000元/个；（二）体内置放的一次性材料1、各部位、各类型支架限价40000元，省医保限价9000元；2、冠脉普通支架限价12075元/个、药物涂层支架限价17850元/个，省医保限价9000元；3、各种起搏器限价50000元/个；4、各种滤网限价20000元/个；5、各种内固定材料（不可分割的组装内固定材料，按照每套的单价执行）限价30000元/个；（三）其他一次性医用材料各部位、各类型导管限价20000元/个；（四）诊疗项目1、透析治疗限价400元；2、市医保冠脉造影PTCA支架植入病人住院费除去支架费用后限价35000元；3、市医保冠脉搭桥全部住院费用限

25、价70000元；4、市医保心脏换瓣全部住院费用限价60000元；5、省医保伽玛刀治疗限价8000元。十六、医保费用结算办法（一）省医保结算办法1、原则以收定支、收支平衡、略有结余。2、办法总量控制、动态管理、项目审核、超支分担、结余分成、违规扣除、合理结算。3、门诊费用结算省医保病人门诊检查、治疗、取药需自负部分现金结算，需统筹基金支付部分使用IC卡进行记帐。省医保中心根据记帐记录，在扣除不合理费用的基础上与医院结算。4、住院费用结算4.1先确定月定额标准：月定额标准前三年当月统筹支付住院次均费用平均值前三年当月住院人次平均值4.2应拨付住院费用超月定额标准时：超15以下的，医院负担40，医保

26、中心负担60；超15以上的，医院负担70，医保中心负担30。4.3应拨付住院费用低于月定额标准时：应由统筹基金支付的住院费在月定额90100的，按月定额标准全部拨付；未达到90的，实数拨付，并奖励医院结余部分的30。5、保证金每月省医保中心扣留10应拨付费用，作为保证金。每年年底进行年终考评，根据考评结果返还保证金。考评分90分（含90分）以上，保证金全部返还；考评分80分（含80分）90分以下，返还80保证金；考评分70分（含70分）80分以下，返还60保证金；考评分70分以下，扣除全部保证金。（二）市医保结算办法1、原则以收定支、收支平衡、略有结余。2、主要内容总量控制、均值结算、病种或项

27、目结算、定额结算3、门诊费用结算市医保病人门诊检查、治疗、取药需自负部分现金结算，需统筹基金支付部分使用IC卡进行记帐。市医保中心根据记帐记录，在扣除不合理费用的基础上与医院结算。4、住院费用结算4.1均值结算根据医院结算等级计算出均值标准，实际住院费用等于或超出均值标准时，按照均值标准结算；实际住院费用低于均值标准时，拨付实际发生费用，并奖励医院低于标准部分的30。4.2病种或项目结算目前主要将冠脉造影PTCA支架植入、冠脉搭桥、心脏换瓣进行定额和限额结算。冠脉造影PTCA支架植入病人住院费除去支架费用后定额35000元（花多、花少都按35000元拨付）；冠脉搭桥全部住院费用限价70000元

28、；心脏换瓣全部住院费用限价60000元（花少了拨实数、花多了医院负担）。5、保证金每月市医保中心扣留10应拨付费用，作为保证金。根据当月考评结果隔月返还保证金（保证金扣罚可参照常见违规情况扣罚说明表）。十七、医保管理中各岗位职责（一）挂号处、收费处工作人员职责1、挂号处人员有核对挂号人员医保卡、医保证的职责，对冒名就医者应拒绝挂医保号。2、收费处工作人员应熟练掌握医保病人的各种收费操作，包括慢性病、特殊病等情况。3、收费处工作人员还应对可疑有串换项目嫌疑的收费单进行核实，并向医保科汇报。（二）各级医生职责1、门诊医生有核对病人的职责，对冒名就医情况应予以婉言拒绝，必要时报告医保科进行处理。2、

29、保证医疗文书质量的职责，必须按照河北省病历书写规范的要求，及时认真书写门诊、住院病历，认真开具医嘱，将检查、化验报告及时归入病历。3、经治医生有开取各种审批单的职责，并有为医保病人提供审批、报销或认定所需的医疗文书的职责。4、上级医生要履行好监管下级医师的职责，监管下级医师是否按照医保相关规定为医保病人提供各种医疗服务。还应审签需相应资质医师审签的病历文书，申请、认定等表格、文件。5、各级医生要认真学习医保政策法规，有解释医保病人的疑问的责任。（三）护士职责1、接诊护士除为病人提供优质服务外，应核对住院医保病人的医保本，确保无冒名就医住院。2、当班护士在接待医保病人住院后应按照病人身份，在病人

30、一览表中放置相应颜色标牌（市职工医保和居民医保为黄色，省医保为蓝色）。3、由护士长指派专人集中有序的保存医保本（证），并在医保中心检查或院内检查时配合检查人员对住院医保病人进行核对。4、当班护士负责监管医保病人在位情况，如离开病区必须要求病人履行相关请假手续，并保留联系方式，以便随时能找回病人。5、由护士长指派专人核对出院病历，包括医嘱执行情况与本科录入收费项目，有无多收费、漏收费、错收费情况。6、责任护士负责提供每日花费清单，并负责医保病人疑问的解释工作，责任护士有问题不清楚时向医保科咨询。十八、如何避免扣费？（一）根据结算办法控制医保病人住院费用省、市医保中心对医院的结算办法原则都是以收定

31、支、收支平衡、略有结余。所以必须在保障病人合理就医的基础上合理控制住院费用，避免因平均住院费超标而造成扣费。（二）根据检查办法控制药占比、检查比、大型检查阳性率，减少扣罚根据检查办法，我院药占比指标为52、检查比为13，超出部分将不予支付；CT、MRI阳性率不低于70%，冠脉造影阳性率不低于80%。根据未达标的百分比扣罚毛收入，药占比和检查比每高一个百分点或大型检查阳性率低一个百分点，扣医院全部医保病人毛收入一个百分点。所以必须坚持合理用药、合理检查，避免扣罚。（三）病历检查扣费医保中心对在院、出院病历都要进行严格的抽查、检查，如发现违规情况将进行严厉处罚，下面列举一些常见违规情况，以减少扣罚：1、处方问题1.1处方量医保中心规定，急性病处方量不得超过三天；普通病处方量不超过七天；慢性病（医保中心认定的慢性病）处方量不得超过十五天；中草药不得超过七剂量。门诊医生在开药时必须调阅前几次开药记录，不仅要确定单