医嘱书写规范一.docx

1、医嘱书写规范一医嘱书写规范（一) 作者:日期：医嘱书写规范（一)临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在2h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码,起始日期和时间,长期医嘱内容，停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医

2、师签名、执行时间、护士签名等。怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/1分钟、记出入量

3、、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、%GN00ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。第八项写常用口服药,如维生素C100mgti、阿司匹林.3gi、棕色合剂mltid等;临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规(血、尿、大便）、第二项血生化常规,第三项若需进行线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4g,则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强，知识面是否广,诊断

4、是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定：医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰,不得潦草。开写医嘱，开头不空格,应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师

5、开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某王某某。5药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。8一般情况下，医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。9医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。10医嘱应在每天

6、上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求:处方必须用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。2.药品名称按新版药典为准。.一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。4药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg，ug或iu必须写明,“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。.剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性

7、药物连用不得超过七天。6无处方权的进修医师（士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。临床护理一般疾病护理常规第一节内科急症的一般护理常规1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。、对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。3、保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次,连续日。

8、体温在375以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。发现病情突变时，立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的准备工作。6、建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。、在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录，注明执行时间。8、随时检查各种导管是否畅通,发现异常,及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。9、根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。10、对于疑似服毒、

9、诊断不明的昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。1、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者,在抢救的同时,应及时向有关部门报告。1、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录，通知手术室。1、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。16、做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。1、出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理。第二节内科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。2、根据病种、病情安排病室。护送患

10、者至指定床位休息。适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。3、根据患者的情况，作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象,询问有关过敏史,做好记录。并通知医师。5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次,连续日。体温正常日后,改为每日次。若体温35以上者,改为每日4次；体温3以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。每日记录二便次数次,每周测量体重1次，或者遵医嘱执行。6、需要书写护理病历者,及时

11、了解病情,准确、按时完成各项记录。、按医嘱执行分级护理。8、24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。、重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录,并床头交接班。10、经常巡视,及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若发现病情突变，可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。12、按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌,并指导患者执行。13、按照医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反应。并向患者做好与药物有关知识

12、的宣教，以取得配合。4、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。做好病床单位的终末消毒处理。15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。第三节儿科一般护理常规1、病室环境保持清洁、舒适、安静；陈设简单,适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。、根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以极配合。4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,（3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、

13、血压）观察舌象、脉象，向家长询问患儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3日,若体温375以上者，改为每日测4次;体温39以上者,每4小时测体温1次；体温正常日后,改为每日次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。6、每周测体重次，重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。、按医嘱执行分级护理。8、4小时留取三大常规（血、尿、便)标本送检。9、危重患儿制定护理计划，认真实施,做好记录,并床头交接班。10、经常巡视，及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，及时实施相应的护理措施。11、严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、

14、皮肤、二便等变化，若发现病情突变,可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢救。12、按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行。13、按医嘱准确给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液501m为宜,采用少量多次喂服。解释和注意观察服药后的效果反应。、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的消毒处理，预防院内交叉感染。1、做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。第四节妇科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。、患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主观医师、护士。、新入

15、院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,连续3日;体温在37以上的者，每日测量次；体温达9以上及危重患者,每4小时测量1次，待体温正常日后改为每日1次；观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便次，每周测体重、血压各一次。4、按医嘱进行分级护理。5、4小时内留取三大常规标本送检。6、经常巡视病房,及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况,做好相应护理。、严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等情况，若发现病情异常，立即报告医生。并配合处理。8、腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。9、指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴；对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒2次。10、按医嘱给予相应食物,掌握饮食宜忌