江苏省三级综合医院评价标准与细则自评表.docx

1、江苏省三级综合医院评价标准与细则自评表附件：江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则（三级综合医院）江 苏 省 卫 生 厅二六年七月四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、服务设施50分1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围22分1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。2分公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分现场检查1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，

2、开展健康宣教服务。2分有一处不符合要求扣1分现场检查1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。2分无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。现场检查1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。2分有一项不符合要求扣0.5分现场检查1-1-5医疗服务区配有饮水、电话、自动购物设施；设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。2分有一项不符合要求扣1分现场检查1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。2分无卫生

3、间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分现场检查1-1-7 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度80%。2分有一项不符合要求扣0.5分现场调查，问卷调查1-1-8 开设营养咨询门诊。1分未开设不得分查阅门诊日志，现场查看1-1-9 院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。1分无或服务不完善均不得分现场核查1-1-10 营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供应。2分无，不得分；有，但服务不完善扣1分现场核查1-1-11 设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。2分无，不得分；有，但服务不完善扣1分现场核

4、查1-1-12 能为患者提供人性化特需服务。2分无，不得分；有，但服务不完善扣1分现场核查（提供2个以上实例）1-2 优化服务流程和服务环节，并持续改进20分1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。4分发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况1-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。2分有一项不符合要求扣1分现场查看，查阅相关资料1-2-3 实

5、行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间10分钟。2分有一项不符合要求扣1分现场查看1-2-4 实行分科候诊，普通门诊各诊室候诊人数5人；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。2分有一项不符合要求扣1分现场查看1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；实行集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放检查报告单。5分有一项做不到扣1分查阅资料，现场察看1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间3

6、0分钟。5分有一项不符合要求扣1分现场查看 1-3完善服务功能，满足患者需求8分1-3-1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。4分有一项不符合要求扣1分现场查看，调查门、急诊患者1-3-2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。4分有一项未落实扣1分现场查看2、服务行为80分（其中附加分30分）2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为15分2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。10分有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1

7、例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分查阅近三年纪检、行风办有关记录资料，调查了解情况2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。5分发现一例开单提成行为不得分查阅近三年财务帐目等资料2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到10分2-2-1医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，与职工及患者交谈2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，与职工及患者交谈2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。2分发现一例不符合要求扣1分实地考查，查阅有关资料和记录，与职

8、工及患者交谈2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。2分有一项不符合要求扣1分现场考查，调查患者2-2-5各项诊断性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。2分有一项不符合要求扣1分现场考查，调查患者2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。15分2-3-1医院工作人员必须佩带有照片的胸卡上岗。3分未实行佩带胸卡制度不得分，胸卡无照片扣2分。每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分随机抽查30名职工，统计未挂胸卡的人数2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。医院及各科室（病区）均有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门

9、、科室（病区）。2分医院无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一个科室（病区）未每日收集整理汇总意见扣1分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。5分无院外监督员或未公布举报电话的不得分，会议记录不详细的扣2分，举报电话无记录或记录不详的扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分查阅近三年纪检、行风办有关记录，实地考查2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工

10、休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。5分无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查2-4做好出院患者随访工作附加分15分2-4-1 出院患者随访率50%。5分随访率每降低1%扣1分查阅近三年纪录，并抽样调查患者2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知科室（病区）或相关部门，反馈率90%。5分反馈率每降低1%扣1分查阅近三年纪录，并抽样调查患者2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。5分抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分

11、查阅近三年纪录，并抽样调查患者2-5维护和尊重患者的合法权益10分2-5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。4分未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分查阅近三年有关资料，现场调查门诊或住院患者20人2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。4分有一项不符合要求扣1分抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。3分有一项不符合要求扣1分查阅相关资料，现场查看2-6 医院文

12、化建设规范或实施意见落实附加分15分2-6-1 有医院文化建设规划及实施方案，并能落实。3分无规划或方案，不得分；有，但落实不够扣1分查阅有关文件资料，现场考查，访谈员工510人2-6-2 树立本院服务先进典型，推动服务改进。3分无先进典型，不得分有；落实不够扣1分查阅近三年有关文件资料，现场考查，访谈员工510人2-6-3 开展服务理念更新学习。3分未开展更新学习，不得分；有，但落实不够扣1分查阅近三年学习记录；现场考查，访谈员工510人2-6-4 每年组织开展全院员工群体文化活动。3分近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工510人2-6-5 医院精神

13、、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。3分缺一项或一项设施不完好扣1分现场考查，查阅资料3、社会评价40分3-1开展医院服务社会综合评价40分3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度85%。 患者对医院服务评价问卷调查 社会对医院服务评价问卷调查30分10分按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值问卷调查表及评分办法见附件五问卷调查表及评分办法见附件六五、护理工作（总分130分，其中附加分10分）标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、护理管理体系15分1-1 实行院长领导下的护理管理体

14、系15分1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。2分少一级扣1分查阅医院任命文件、名册，实地查看1-1-2 护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。5分少一项扣3分查阅资料1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率90%。8分无目标管理不得分，责任不明确扣2分，季安排、月重点与年计划无原因不符扣4分；计划落实率每低10%扣1分查阅资料2、护理队伍管理30分（其中附加分4分）2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求2分2-1-1 护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历；护理部主任具有高级专业技术职称，科护士

15、长、病区护士长具有中级专业技术职称。1分1人不符合要求扣0.5分查阅相关人员证书原件或有效证明2-1-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，科护士长经省级护理管理知识的培训，病区护士长经市级以上护理管理知识的培训。1分1人不符合要求扣0.5分查阅培训合格证书2-2 护士配置合理安全本科及以上学历护士占全院护士总数之比10%。省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师），主管护师占护士总数比30%15分（其中附加分4分）2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:0.6。3分不达标不得分查阅名册2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.

16、4。3分不达标不得分随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算2-2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之比1:2，综合ICU床护比1:2.5，专科ICU床护比1:1。3分1个科室不达标扣1分查阅科室人员名册，实地测算2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比50%。2分每下降1%扣1分查阅名册等有关档案资料2-2-5 本科学历护士占全院执业护士总数比10%。2分每下降1%扣1分查阅名册等有关档案资料2-2-6 省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师），主管护师占护士总数比30%2分无高级职称护师扣1分，主管护师所占比例每下降1%扣

17、0.5分查阅名册及证书，实地查看2-3 严格护士执业准入制度1分2-3-1 护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。1分1人不符合要求1分实地查看2-4 强化护士技术培训与考核12分2-4-1 护士规范化培训率、达标率及护师以上人员继续教育覆盖率均达100%。2分1项不达标即不得分查阅文件、证书等资料2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。6分理论考试1人不达标扣2分，技术操作1项不达标扣2分“三基”理论笔试（护士总数的10%）随机考核5项基础护理技术操作2-4-3 省级临床重点专科护士长必须经过3个月以上专科知识系统培训或专科进修，护士有1/3以上经过专科知识的培训。I

18、CU及急诊科所有护士必须经过专科知识培训，并定期进行业务技术考核。4分1项不符合要求扣1分查阅培训证书。查阅ICU及急诊科护士业务技术考核资料3、护理质量管理60分3-1 护理质量管理组织健全2分3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。1分无，不得分查阅资料3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。1分1个护理单元无质管小组扣0.5分查阅资料，实地查看5个护理单元3-2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施10分3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。1分少1项标准即不

19、得分查阅资料3-2-2 ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。1分少1项标准扣即不得分查阅资料，实地查看3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。5分有一项未按质量标准进行检查扣1分；无评价或改进措施扣2分；无质量标准效果评价扣2分查阅护理部质量检查、评价的原始资料3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施。及时向护理质量管理委员会汇报。3分质量检查、评价每少1次扣1分，无改进措施扣3分，未及时反馈扣2分实地查看5个护理单元质量检查、评价的原始资料3-3 有健全

20、的护理规章制度10分3-3-1 病区管理、分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。10分资料与实际不相符合扣1分，1项制度不落实扣2分，1名护士现场考核不合格扣2分查阅护理部及病区资料，实地查看5个病区护理工作制度落实情况，实地考核5名护士对岗位职责及护理常规的知晓情况3-4 全面实施整体护理38分3-4-1 评估与患者实际相符， 护理问题确切，措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。10分评估或护理问题不确切，每项扣2分；护理措施不落实，少1项扣3分；护理记录与患者实际不符或不能反映动态变化扣

21、5分实地查看5名患者的实际护理情况是否与记录相符3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况15分1名患者护理不合格扣3分，1名护士不掌握患者情况扣3分，护士长未及时检查、指导扣2分实地查看5名特、一级护理患者的护理情况3-4-3 针对患者实际进行健康教育。5分1名不符合要求扣2.5分实地查看5名患者健教效果3-4-4 主要护理质量指标达到省卫生厅规定标准。5分1项做不到扣1分，不能完全做到扣0.5对照医院整体护理质量评价标准（试行），实地查看 3-4-5 患者对护理服务满意度90%。3分每下降1%扣1分发放满意度调查表4、护理技术水平25分（其中附加分6分）4-1护理

22、技术水平与医疗水平相适应开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论12分（其中附加分2分）4-1-1专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。4分不相适应扣2分，1名护士不能掌握扣1分实地查看2个省级临床重点专科病区，各考核2名护理人员4-1-2 ICU护士能熟练掌握监护技术，各项监护记录及时准确，熟练掌握呼吸机、除颤仪的使用，确保各项护理到位。6分1名护士1项不合格扣2分；1名患者护理不到位扣2分实地查看ICU患者护理情况，考核2名ICU的护士4-1-3 省级临床重点专科能开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论。2分1项未开展，扣1分查阅资料，现场考查4-

23、2 具有临床教学能力主办省级以上继续医学教育项目7分（其中附加分2分）4-2-1 能承担中、高等医学院校临床护理专业课程教学和临床实习。3分缺1项扣1.5分查阅资料4-2-2 能承担护理人员的专科进修，并有切实可行的进修带教计划，措施落实。2分不能承担不得分；计划措施不落实扣2分查阅资料4-2-3 近三年承担过省级以上专科护理继续医学教育项目。2分不能承担不得分查阅项目批复及其他相关资料4-3 具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新每年获市（厅）级以上医学新技术引进奖或护理科研成果奖6分（其中附加分2分）4-3-1 每年开展护理新技术、新项目2项或近3年有市（厅）级以上医学新技术引进奖（或科

24、研成果奖）。2分缺1项扣1分查阅项目合同、获奖证书等资料4-3-2 每年发表护理论文20篇，其中在中国科技统计源期刊上发表至少5篇。2分少1篇扣1分查阅原件复印件4-3-3能开展具有国内先进水平新技术新项目，近三年每年获市（厅）级以上护理新技术、新项目引进奖或护理科研成果奖1项。2分缺1项扣1分查阅获奖证书六、人才队伍 （总分100分，其中附加分20分）标 准评 审 细 则项 目基本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、卫生技术人员配备合理，满足工作需要20分（其中附加分6分）1-1临床医师、医技人员结构合理专职营养师、心理医师、康复医师配备合理20分（其中附加分6分）1-1-1 45岁以下医

25、师中本科及以上学历人数达100%。4分每下降1%扣1分查阅卫技人员名册和学历证书1-1-2实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室三级医师结构达到235。4分有一名聘用人员不符合要求扣1分；一个科室不符合要求扣1分查阅科室人员编制名册，现场考查1-1-3配备具有本科以上学历的专职营养医师、心理医师与康复医师。6分有一项不符合要求扣2分查阅卫技人员名册和学历证书或资质证书1-1-4专职营养医师、专职心理医师数与医院总床位数比均为1200；具有本科以上学历的康复医师2名、专职康复治疗技师（士）4名，具有相应的康复治疗与测评技能。6分有一项不符合要求扣1分查阅人员名册、有关资料，现场考

26、查2、建立卫生技术专业人员梯队制度48分（其中附加分14分）2-1 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则12分2-1-1各专科后备人才队伍平均年龄45岁。6分平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合遴选标准扣1分查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查2-1-2医师队伍中具有硕士及以上学位人数占医师总人数之比30%。6分每减少1%扣1分查阅人员名册和学历证书原件2-2各临床、医技科室有高质量的学科带头人部分学科带头人在全国、全省具有较高学术水平36分（其中附加分14分）2-2-1 所有临床、医技科室均有学科或学术带头人。5分一个科室不符合要求扣1分查阅有关资料，现场考查2-2-2学科带头人为本院正高职称

27、并被聘用；外聘人员每年需在本院工作半年以上。5分一人不符合要求扣1分查阅有关资料，现场考查2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一：是省级及以上医学会相应专业委员会委员；近三年在中华系列期刊上发表论文3篇；近三年获得省卫生厅医学新技术引进奖1项；近三年有省级以上科研课题或成果奖。8分有一人不符合条件扣1分查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查2-2-4三分之一以上学科带头人的学术水平达到以下条件之一：是中华医学会各专业委员会委员或省医学会专业委员会正、副主任委员；近三年在SCI/ISTP/EI/ISR上发表论文2篇；近三年获得下列奖项一项或以上：A、省（部）级或以上科技进步奖；B、省

28、卫生厅医学新技术引进一等奖； 333工程培养对象。8分不符合条件不得分查阅省部级以上人才工程文件、省级以上学会任职资格证书原件、论文原件及项目报告等有关资料，实地考查2-2-5 领军人物具有下列条件之一：两院院士；中华医学会各专业委员会正、副主任委员或常委；国家级重点学科负责人；近三年获部、省级科技进步二等奖及以上奖项。6分无领军人物不得分查阅证件、证书原件及相关资料2-2-6 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度85%。4分有一人满意度不达标不得分。其他要求有一人一项不符合要求扣2分抽查35个学科，每个学科随访或问卷调查10

29、人以上3、重视毕业后教育，并富有成效。27分3-1临床住院医师规范化培训符合规定要求14分3-1-1临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考试合格率95%。6分培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降一个百分点扣1分查阅有关资料3-1-2有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考核。8分无计划不得分，有一人措施不落实扣2分查阅有关资料，现场考查10%的研究生3-2继续医学教育符合规定13分3-2-1继续医学教育覆盖率达100%。8分覆盖率每下下降一个百分点扣2分抽查3个临床、1个医技科室的卫技人员的继续教育证书和登记册3-2-2近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。5分每下降一个百分点扣2分抽查高、中级卫技人员各25名的继续医学教育证书、学分登记册4、健全人才激励机制5分4-1 人才激励机制健全并落实5分4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措施有力，并能落实且富有成效。5分无激励机制扣2分；有激励机制，无成效扣3分查阅资料，现场考查七、