事故案例01富康制药参考模板.docx

1、事故案例01富康制药参考模板典型事故案例第一册寿光富康制药有限公司2001年10月一、违章作业 , 引起大火二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤三、工作图快,引发爆炸四、不带防护手套 , 引起中毒五、保管员发错料 , 造成万元损失六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸七、清理反应釜 , 被锚撞头晕八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸十、钠块落地着火 , 烧坏车间北门十一、漏硫酸二甲酯引起中毒十二、按动按钮不看设备 , 切断别人的中指指尖十三、干燥机不停清扫卫生 , 损伤六根肋骨十四、违章操作 , 视盅爆炸十五、电机打火 , 甲醇燃烧十六、受力不匀 , 视镜爆

2、碎十七、密封垫泄漏 , 三角带打滑 , 引起着火十八、违章操作 , 右手致残十九、梯子滑倒 , 摔伤胳膊二十、用角铁别离心机 , 腮上豁出大口子二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼二十二、违章操作提升机 , 托盘与上端顶撞致使外部变形二十三、火星落入地沟 , 发生着火二十四、溴素坛破裂 ,两操作工脚被烧伤二十五、烘箱风口处用塑编袋堵 , 引起着火二十六、麻痹大意 , 苯胺中毒二十七、使用违规设备 , 险些造成人员伤亡二十八、离心机失修 , 飞车碰伤两职工二十九、操作失误 , 造成爆炸三十、操作不当 , 酿成大火 前言为了进一步搞好安全生产 , 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训

3、,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司事故典型案例分析。本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,既是我公司近几年来的安全生产总结,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。安全办二 00 一年九月二十六日一、违章作业

4、, 引起大火事故时间: 1995年12月2日15时5分事故地点: 原TMP环合平台下1、事故经过和危害 1995年12月2日15时,肥城安装队在TMP车间环合工段,用气割割盐水管道时, 由于乙快管路漏气,气割落下的火花点燃了漏气部位,乙快管路燃烧,引燃了地面母液残渣(含有大量有机物及醇类),地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣 (平时地沟未及时冲洗),大火从窗而出,窜到距车间一米的乙醇罐上,整个车间内浓烟滚滚,火势难以控制,用灭火器扑救作用已不大,幸亏用消防水降温,并及时报 119火警,在全厂职工的努力下,十分钟后把火扑灭,避免乙醇罐爆炸。2、事故原因分析2.1 、车间内动火前没有采取安

5、全防护措施，彻底清理周围易燃物。2.2 、安装队明知上午发生过管路漏气现象,不查明原因,继续使用,属违章操作。2.3 、外来人员安全技术知识缺乏。2.4 、平时车间现场管理不到位。3、同类事故防止措施3.1 、车间内动火必须先办理动火申请工作单,采取安全防 护惜施。动火前必须清理周围环境,用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。3.2 、对全体职工进行一次安全知识培训。3.3 、加强对外来施工人员的安全教育和监督。二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤事故时间: 1996年3月16日8时事故地点 : 溴化钠车间1、事故经过和危害 1996年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装

6、队加工自制的浓缩锅,当阀门开到0.25MPa时,浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸,将部分焊渣和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中,两眼鲜血直流,半年没有上班。2、事故原因及分析2.1 、安装队没有资格制作压力容器,又加上图纸是本厂设计的,不符合要求。2.2 、操作者违反操作规程, 锅底阀门开的太小,使夹套内承受不了工作压力,造成爆炸。2.3 、新设备试车,车间负责人没有到现场,没有监护人,违反规定。3、同类事故防止措施3.l 、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。3.2 、新设备安装成试验必须有安装试验计划,经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。3.3 、加强操作工的管理

7、与培训,严禁违章操作。三、工作图快,引发爆炸事故时间 :1996 年 3 月 28 日 9 时事故地点 : 甲醇钠车间1、事故经过和危害 1996年3月28日上午 , 甲醇钠南两名操作工抽好甲醇 , 打开反应釜盖，一人解金属钠袋口 , 一人向锅内投锅 , 当投到第三块时 , 为了图省事 , 就托起袋子往反应釜中倒 , 只听 轰 的一声 , 车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾 , 一 人从梯口跑出 , 另一人躲到牢问西南角。爆炸压力 ( 带火 ) 从釜口喷出 , 幸亏两名操作工未正对釜口 , 才避免人身伤亡 , 但一操作工面部严重烧伤。2、事故原因分析2.1 、两人严重违反了甲醇钠生产操

8、作规范 , 将金属钠一起投入反应釜中。2.2 、安全知识淡薄。2.3 、反应釜未彻底晾干, 内有氯气、氧气、甲醇等混合气体 , 当钠一起投入时 , 因钠与釜壁碰撞剧烈 , 产生火花 , 引起混合气体爆炸。3、同类事故防止措施3.1 、严格按各工段安全操作规章操作 , 反应釜必须烘干晾干后才能投料。3.2 、加强安全知识教育。 |3.3 、对违反规章制度者进行重罚。 四、不带防护手套 , 引起中毒事故时间 :1996 年 4 月 17 日上午 事故地点 : 九车间甲化工段 1、事故经过和危害 1996 年 4 月 17 日上午 , 某职工在甲化工段操作时 , 发现离 心机房边有 一堆TMP 粗品

9、 , 拿桶来便赤手往里收 , 当这位职工收完时 , 感觉身体不舒服眼发红 , 便送往医院 , 诊断为硫酸二甲酯中毒。2、事故原因分析2.1 、该职工没有戴防护手套 , 粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯；2.2 、操作时改变了工艺参数 , 使硫酸二甲酯过量 , 没有中和彻底 .2.3 、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等，3、同类事故防止措施3.1 、工艺参数的改动 , 必须经过分管经理同意 , 生产部备案。3.2 、劳保用品在岗时必须要充分利用 , 特别是特殊岗位。 3.3 、有毒原料要有防范措施 , 发生意外时及时处理。五、保管员发错料 , 造成万元损失事故时间 :1996 年 4 月 1

10、2 日 事故地点 : 九车间甲氧化工段1、事故经过和危害 1996 年 4 月 12 日 , 供应部某保管员 , 将 DCC 的原料吡啶误认为 TMP 的原料DMF发放出库 , 九车间领取后 , 没有详细检查实物与领料单是否相符, 就匆忙投料生产 , 发现反应不对 时 , 已经无法挽回 , 将料全部放掉 , 幸亏没有发生其它副反应 , 引发危险事故发生 , 直接经济损失万元以上。2、 事故原因分析2.1 、保管员责任心不强 , 没有严把原料出库关。2.2 、没有执行物料验收、储存、出库管理制度。2.3 、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。3、同类事故防止措施3.1

11、、对全体职工要加强主人翁教育 , 增强职工的责任感。3. 2 、严格执行公司内部的有关制度。3.3 、加强对职工的业务知识培训 , 提高职工的业务素质。六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸事故时间 :1996 年 10 月 15 日 事故地点 :TMP车间环合工段 1、事故经过和危害 1996 年 10 月 15 日下午 , 一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用 , 班长同主操作把备好的料抽到反应釜中 , 加温反应 , 发现釜中温度上升很快有异常 , 正在分析原因时 , 主操作开动搅拌 , 只听 轰 的一声 , 上好的反应釜人孔盖卡子断裂 , 将入孔盖炸开 , 釜中料液喷到屋顶 , 车间

12、内烟雾弥漫。在场的 4 名操作工有的烫伤有的中毒 , 被送往中医院。若入孔盖碰撞到人 , 将会导致人身伤亡。2、事故原因分析2.1 、将缩合工段的丙烯腈当作混醇 , 丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。2.2 、班长和主操作抽料时没有检查。将丙烯膀当作混醇。 2.3 、反应出现升温异常迅速时 , 不应搅拌 , 而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。3、同类事故防止措施3.1 、临时工上岗前要培训 , 特别是培训安全常识和掌握原料的性质 , 日常工作中也要加强监督指导。3.2 、投料时要有投料人和复核人检查。3.3 、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。3.4 、车间内物料标识要明显 , 原料存

13、放采用定量管理。七、清理反应釜 , 被锚撞头晕事故时间 :1996 年 10 月 15 日 事故地点 :TMP车间环合工段 1、事故经过和危害 1996 年 10 月 15 日 ,TMP 车间环合工段因反应釜长期使 用 , 釜壁中产生了垢 , 为了清除垢 , 某操作工从入口孔下去清刷 , 不多时 , 另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后 , 过去 顺手开了此反应釜的搅拌 , 在下面除垢的某操作工被锚搅的 旋转 , 发出 吱吱 的声音 , 平台上的操作工听到后 , 马上关闭了开关 , 把某操作工救上来 , 头晕、不能站立 , 一周不能上班。2、事故原因分析2.1 、进入容器 ( 反应釜 ) 没有

14、办理进入容器许可证。2.2 、在外没有人监护和做标志。2.3 、违反设备操作规程。3、同类事故防止措施3.1 、严格进入容器管理制度 , 进入容器前必须办理进入容器许可证。3.2 、检修设备要有安全标志。3.3 、要有专人监护 , 不能离开现场。八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸事故时间 :1996 年 8 月 12 日 10 时 事故地点 :TMP 车间缩合工段离心机一、事故经过和危害 1996 年 8 月 12 日上午 ,TMP 车间三名职工正在离心 , 孙某刚把离心机放满料液, 来到门口推小车 , 回头看见刘某又在往离心机放料 , 孙某就过去对刘某说放满了 , 于是孙某便看看离心机料

15、液现状,这时刻刘某从离心机往外拿管子。料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上,造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物质中毒。二、事故原因分析1 、违反工艺操作规程 , 放料管没有完全流出料液就向外拿管子。2 、上班时不按规定戴防护用品 , 特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。三、同类事故防止措施1 、加强对职工安全工艺操作的培训。 2 、上班时必须戴规定的防护用品。九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸事故时间 :1997 年 4 月 20 日事故地点 : 九车间甲氧化工段 一、事故经过和危害 1997 年 4 月 20 日凌晨 4 点 , 制冷班某操作工一人值班睡觉 , 所看管的设备循环水泵自动停止

16、 , 全厂冷却循环水断流 , 这时TMB甲氧化工段正在投料、反应 , 用冷却水降温时发现没有水 ,TMB 操作工及时叫醒制冷班某操作工两次 , 他都不知道停了循环水。这时高压反应釜瞬间压力剧增到1.6MPa, 幸亏TMB车间操作工发现早及时排空,才避免了一起重大恶性事故的发生。直接经济损失9000元。二、事故原因分析1、上班时间睡岗,对所管辖范围区未巡回检查,对工作玩忽职守。2 、厂规厂纪执行不严。3 、安全意识淡薄。三、同类事故防止措施1 、加强劳动纪律管理 , 严禁夜间睡觉、严禁脱岗等。2 、对类似情况从严从重处理。3 、对某操作工全厂通报 , 扣发 4 个月的奖金 , 按事故损失额的 1

17、0% 进行处罚。十、钠块落地着火 , 烧坏车间北门事故时间 :1997 年 3 月 15 日 事故地点 : 甲醇钠车间一、事故经过和危害 1997 年 3 月 15 日上午 , 甲醇钠车间投完料后，车间内无人 , 突然着火 , 冒着浓烟 , 燃烧到了车间北口的门上 , 路过的职工发现后 , 及时叫人灭火并报 119 火警。此时车间地沟的大火已向外漫延 , 外面还有 5立方甲醇贮罐 , 车间内反应釜、高位槽内有甲醇存在。如果一起燃上后果不堪设想。在场人员及时用消防栓水冲洗地面 ,使水隔断大火向甲醇罐漫延的通道 , 十分钟后大火熄灭。车间北门被烧坏不能用。二、事故原因分析1 、投料时 , 将金属钠

18、碎片掉到了地面上。2 、车间地回上有积水 ;3 、车间地回有洒落的甲醇成甲醇钠。4 、地面和地沟未及时冲洗、清扫 , 现场管理太差。 三、同类事故防止措施1 、钠碎片千万不能洒落到地上 , 投完料后要仔细检查平台上以及内衬袋中是否有钠片 , 不用的钠碎片集中处理。2 、车间地面不能有积水 , 撒落的甲醇、甲醇钠及时处理。3 、只要车间处于生产状态时 , 必须有人值班。十一、漏硫酸二甲酯引起中毒事故时间 :1997 年 5 月 6 日 事故地点 : 九车间甲基化工段一、事故经过和危害1997 年 5 月 6 日上午，九车间甲基化工段某操作工在平台上操作时 , 二甲酯阀 门泄露没发现 , 当时有三

19、名职工在平台下给反应釜的旁通更换阀门 , 二甲酯从平台上淌到平台下 , 三名职工因二甲酯中毒 , 在市中医院治疗了一周。二、事故原因分析1 、上班时巡回检查力度不够 , 未及时发现原料泄漏。 2 、没有戴防毒用具。3 、重点部位保全工没有定期检查。 三、同类事故防止措施1 、加大设备巡回检查力度。2 、重点部位要有保全工定期检查。3 、提高职工的自我保护意识 , 上班戴劳保用品。十二、按动按钮不看设备 , 切断别人的中指指尖事故时间 :1998 年 1 月 10 日 18 点 30 分事故地点 TMP 车间脱色工段一、事故经过和危害1998 年 1 月 10 日傍晚 , 甲操作工在向反应釜内加

20、水时,因看不清水位 , 用左手盘三角带以带动减速机与锚转动 , 观察水位 , 这时乙操作工 , 误认为要开搅拌 , 不管三七二十一就按下了电动机按钮 , 转动的皮带轮将甲操作工左手中指指尖削断 , 被送往八九医院处理也未痊愈。造成一定残疾。二、事故原因分析1 、两操作工严重违反了设备操作规程 , 三角带在没有监护人的情况下用手转 , 开启设备前没有先查看设备是否正常。 2 、电动机皮带没有防护罩。三、同类事故防止措施1 、组织职工认真学习设备安全操作规程。2 、要在裸露的设备转动部位加防护理 ( 网 ) 。3 、教育职工养成良好的工作习惯 , 不要随便手扶转动部件。十三、干燥机不停清扫卫生 ,

21、 损伤六根肋骨事故时间 :1998 年 1 月 1 日 7 时 事故地点 :TMP 车间精制工段 一、事故经过和危害1998年1月11日早上, 天刚亮, 干燥机正在运行 , 某操作工就用扫帚扫干燥机下面 , 不小心被旋转的转动轴挂上衣服 , 连同某操作工绕到转动轴上 , 这名操作工用力争脱 , 电机负荷大 , 干燥机才停，其右侧六根肋骨折断，头部、胳膊也受伤,送县人民医院做了手术 , 半年多没有上班。幸亏本操作工身体好，力量大 , 否则其性命难保。二、事故原因分析1 、违章作业 , 运转设备在不停止的情况下打扫卫生。2 、过度疲劳 , 因这名操作工到潍坊陪床一晚上 , 回来接着上班。3 、没有

22、防护设施和安全警示牌。三、同类事故防止措施1 、制定安全操作规程及注意事项。2 、设置防护设施和安全标志牌。3 、上班时间要保持充沛的体力和良好的精神状态。十四、违章操作 , 视盅爆炸事故时间 :1998 年 3 月 4 日上午 事故地点 : 九车间甲氧化工段 一、事故经过和危害l998 年 3 月 4 日上午 , 九车间甲氧化工段某操作工在 2 号反应釜投完料开始升温反应 , 升到 0.7MPa 时 , 轰 的一声巨响 , 视蛊爆炸 , 整个视盅破碎 , 在车间内找不到玻璃碎片。物料喷 满车间 , 溅入某操作工双眼 , 立即用清水冲洗后送往市中医院 , 治疗15天出院 , 双眼视力分别有不同

23、程度的下降。二、事故原因分析1 、违反工艺操作规程 , 加料后没有关闭放料阀门 , 开始升温前未检查高压釜所有阀门是否关闭。2 、上班没有戴护自镜。三、同类事故防止措施。1 、组织职工认真学习安全操作规程 , 并严格执行。2 、上班时要穿戴规定的劳保用品。3 、教育职工树立安全第一的思想。工作时要谨慎细心 , 切勿马虎大意。十五、电机打火 , 甲醇燃烧事故时间 :1998 年 7 月 1 日中午 事故地点 : 醇分离车间西部 .一、事故经过和危害1998 年 7 月 1 日中午 , 外地送来一车甲醇 , 某保管员和甲醇车间的一名操作工将放料管接入泵子 , 刚一开泵子周围甲醇燃烧。外地司机跳车逃

24、跑 , 保管员和操作工迅速拿来灭火器 将火扑灭 , 才避免了爆炸。此处有 100 吨的甲醇罐 , 若起火 , 后果不堪设想。二、事故原因分析1 、泵子电机不是防爆电机。2 、电线接头打火。3 、放料管与铁管接口处漏甲醇。三、同类事故防止措施1 、易燃液体所用泵子必须是防爆的。2 、电线接头一定接牢 , 并定期检查。3 、电泵同储罐必须保持一定距离 , 接口处要牢固。十六、受力不匀 , 视镜爆碎事放时间 :1998 年 12 月 3 日晚事故地点 : 九车间甲氧化工段一 、事故经过和危害1998 年 12 月 3 日晚 ,3 号高压反应釜物料反应后 , 降压到 1.1MPa 时 , 视镜突然发生

25、爆碎 , 釜中物料及甲醇喷出。整个车间一片烟雾。此时 , 如果电路打火极有可能车间发生爆炸。若操作工面对视镜 , 后果不堪设想。二、事故原因分析 1 、视镜受力不匀。2 、投料前没有检查视镜完好状况。 三、同类事故防止措施。1 、投料前首先检查视镜状况 , 更换视镜时一定要放平 , 受力均匀 , 要有复核人。2 、反应时 , 不要站在视镜的正面。3 、严格遵守安全操作规程。4 、高压釜只有一个视镜供放料用 , 升温时一定要将视孔灯取下。十七、密封垫泄漏 , 三角带打滑 , 引起着火事故时间 :1999 年 3 月 23 日 20 点 40 分 事故地点 :TMP车间 4 号反应釜 一、事故经过

26、和危害1999 年 3 月 23 日晚 ,TMP 车间生产一班 4 号反应釜表面上 , 突然着火 , 这时正在回流 , 在岗的唯一一名操作工看到火后 , 马上跑出去叫人救火。其他车间的职工听到后 , 拿起灭火器 , 向着火点跑去及时扑灭了着火 , 没有造成损失。二、事故原因分析1 、设备密封垫不严泄漏甲醇。2 、电机三角带打滑产生火花。3 、车间内部管理不善 , 设备检修不及时。 三、同类事故防止措施1 、加强车间内部设备管理 , 对跑、冒、滴、漏及时处理。2 、对维修人员实行设备维修责任制。3 、发现刚着火时要及时用灭火器处理 , 然后再叫其他人灾火 , 不要错过了灭火的最佳时机。十八、违章

27、操作 , 右手致残事故时间 :1999 年 12 月 26 日 12 时 事故地点 : 塑编车间 一、事故经过和危害1999 年 12 月 26 日 , 塑编车间某操作工在印刷机前负责输送袋片 , 刚印刷了 200 余条后 , 某操作工发现胶版上沾了一块杂物，未关机就站起来用拇指和食指取 , 右手被对转的胶辊与铁辊紧紧央在一起 , 致使大拇指截肢 , 食指、中指各取掉一截。二、事故原因分析1 、操作工违章 , 在不停机的情况下 , 用手拿杂物。2 、车间内无安全操作规程 , 安全标志牌。3 、操作工安全技术知识缺乏。三、同类事故防止措施1 、对车间的工人进行一次全面的安全教育,增强安全意识。2

28、、建立各项规章制度 , 严格执行。3 、安全操作规程要上墙 , 安全标志齐全。十九、梯子滑倒 , 摔伤胳膊事故时间 :2000 年 6 月 9 日 17 点 事故地点 : 九车间甲氧化工段 一、事故经过和危害2000 年 6 月 9 日下午 , 某电工在九车间甲氧化工段平台上 更换灯泡时 , 脚踩的三角梯突然歪倒 , 使某电工从高处跌下将 右胳膊摔伤 , 立即送往市人民医院 , 诊断为右上肢克雷氏骨折。二、事故原因分析1 、没有将三角梯固定牢。2 、登高作业时没人协助。3 、忽视了安全。三、同类事故防止措施1 、提高职工的安全意识 , 无论在什么样的条件下、都要注意安全。2 、每干一项工作都要

29、采取可靠的安全措施。3 、电工在登高或带电作业时要有人监护。二十、用角铁别离心机 , 腮上豁出大口子事故时间 :2000 年 6 月 24 日 10 点 事故地点 : 三车间离心机旁 一、事故经过和危害2000 年 6 月 24 日上午 , 某新操作工在离心时 , 离心机还在惯性转动 , 急于停止,就用角铁别,以阻止离心机停转,被转动的离心机打出的角铁刺入腮中，豁出5厘米的口子,鲜血直流,立即送往医院,幸亏没有打在脑部。二、事故原因分析1 、严重违反设备安全操作规程。2 、新职工安全意识淡薄。 三、同类事故防止措施1 、重新学习设备安全操作规程,加强安全教育。 2 、对明知故犯者进行重罚。3

30、、本人写出检讨。二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼事故时间 :2000 年 9 月 1 日 5 时 30 分 事故地点 : 甲醇钠车间一、事故经过和危害2000 年 9 月 1 日早上 , 六车间某操作工准备将反应釜中的甲醇钠放入桶中 , 刚开阀门 , 早安装在上面的放料管突然掉下，流出来的甲醇钠淌在了某操作工仰面的脸上,眼部严重烧伤,用清水冲洗后立即送往市中医院。二、事故原因分析l 、批料前没有对管子接口进行检查；2 、没有戴防护用品 , 如护目镜；三、同类事故防止措施1 、管子接口处在放料前检查,并用铁丝扎牢。2 、上班时必须戴劳动防护、用具。3、 制订放料安全操作规程。二十二、违章操作提升机 , 托盘与上端顶撞致使外部变形事故时间 :2000 年 11 月 11 日 9 点事故地点 : 成品仓库 一、事故经过和危害 2000 年 11 月 11 日 9 时许 , 溴化钠车间人员未经允许,使用仓库提升机, 当提升机上升到上部限位时,没有马上停车,造成了托盘与上端顶撞,使提升机外部变形,钢丝绳拉断一半。二、事故原因分析1 、溴化钠车间人员使用不当,违章操作。2 、仓库人员不在现场 , 没有监督和指导。3 、没有限