医院感染管理委员会会议记录以及培训考试完整详细版.docx

1、医院感染管理委员会会议记录以及培训考试完整详细版科室每月院感培训记录时 间：2021-3-20 地点：小会议室会议主持：孙启文参加人员：业务院长、院感委员会全体成员会议主要议程：一、2020年院感工作简要汇报。二、2021年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长王歆讲话。六、新冠肺炎防控医疗工作安排。七、我们的目标一、成立医院感染管理组织，职责明确二、完善医院感染管理制度三、指标：医院感染率5%；医院感染漏报率5%；I类切口感染率0.3%；医疗器械灭菌合格率达100%会议记录整理：孙主任：一、2020年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门

2、进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。 2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院多重耐药菌院感监测方案，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，

3、降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。 5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。 6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。7、认真落实医院感染管理质量考核标准，对照

4、标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。8、组织人员参加了院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、医院感染管理可能存在的问题：1、医院感染管理职能不到位，各项法律、法规、规章制度不能很好的落实；2、硬件建设不到位；3、建筑布局十分不合理；4、普遍广泛地使用湿式灭菌法；5、消毒措施不规范；6、医护人员的医院感染知识普遍较欠缺；7、门诊是医院感染管理的薄弱环节；8、医院疫情报告制度陈旧；9、医疗废物管理制度不完善；10、医疗废物无集中处置点；11、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下途径：1

5、)、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下四种途径：患者传染医生；医生传染患者；患者和医生传播到器械和物品或床椅里面；这些物品或床椅感染患者或医生。2)、疹疗科室一般工作量大，器械周转快，凡是进入病人身体的器械必须一人一用一消毒或灭菌。如按每人一用一更换需求量非常大，高压灭菌后损耗也大，采用化学消毒灭菌需要的时间太长，所以必须有一定的数量才能周转。增加消毒灭菌的难度。3)、诊疗器械多为含腔器械，形态不规则，价格昂贵，内腔清洗存在问题，这也给消毒灭菌带来了一定的难度。4)、诊疗环境的清洁消毒与医务人员的手清洗存在隐患。门诊是患者集中就医的场所，患者咳嗽喷出的飞沫、治疗过程中产生的气溶胶等都可能

6、造成空气污染。5)大多数医师在治疗期间不戴口罩和手套，戴手套在多位患者之间共用，未能做到每治疗一位患者清洁消毒一次手，存在医患之间交叉感染的危险。二、2021年院感工作重点新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。重点做好以下工作：1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。2）进一步完善医院感染

7、管理多部门合作机制 积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识1）组织院内讲座培训 采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训24次，增强医院工作人员的院感防控意识。2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理知识考试3、开

8、展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。1）继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。2）做好环境卫生学监测 按照鲁中矿业医院感染管理制度中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。 3）落实我院多重耐药菌医院感染监测方案，认真做好多重耐药菌感染监测。4）患病率调查 拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理 加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。 5、加强手卫生管理

9、落实医务人员手卫生规范6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。 7、配合做好抗菌药物管理 配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。加强质控检查，认真落实医院感染监控措施 按照莱芜市医院感染管理质量考核标准的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，及时整改，持续改进，保障医疗安全。 8、医院污水与污物管理1、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送；一次性用品，医疗感染性废物、损伤性废物、病理性废物，生活垃圾按规定分类收集。2、包装物与容器符合国家规定，外标识明确；医疗废物用黄色有医疗废

10、物标识的专用包装物。3、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全；有签字记录。4、医疗废物暂储存设施及设备符合国家要求，暂存放时间不得超过48小时；医疗废物由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，不得露天存放。、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；、防止渗漏和雨水冲刷；、易于清洁和消毒；、避免阳光直射；、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。5、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸汽消毒或焚烧

11、；9、医务人员的防护措施：标准预防：针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。1）落实医务人员基础防护措施：操作时应穿工作服、戴帽子、口罩、手套，在治疗前后均应用抗菌液洗手，并做到每治疗一例患者必须更换一双手套并洗手或手消毒。2）在治疗过程中可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴防护目镜。3）加强隔离措施：由于有些慢性传染病不可能通过问诊或物理检查确定，在治疗过程中对每一位患者应严格按预防交叉感染原则进行。如对治疗室的

12、空气、治疗台、诊治用品、地面等进行定期定时清洁、消毒。4）治疗实行一人一用一更换，所有使用后的针头、刀片、锐器类等废弃物放于锐器盒。5）注重手的消毒：在临床，医护人员的手是传播感染的重要载体。为尽量减少手表面微生物数量，减少交叉感染。最简单的方法就是规范的洗手，用洗手液或肥皂认真搓揉双手及腕部1015秒，用流动水冲净，无菌纸巾擦干。6）提倡医师在诊治时戴手套，但治疗中不能用戴手套的手打电话，触摸其它物品。治疗结束时，脱下手套才能书写病历。每治疗一位患者更换一双手套，保障医患双方的安全。7）改善器械清洗、消毒、灭菌方法，器械在每一次使用后面临的最大的问题就是如何合理地对其进行有效处理，尤其是中空

13、器械和小器械。8）每治一位患者之间，冲洗水路2030秒。9）凡是接触病人伤口血液的器械，如拔髓针、拔牙钳、手术刀等每人用后均采用高压灭菌。，医务人员预防交叉感染的最好办法是了解易被感染因素、传播途径，加强防范意识，把每一位患者视为感染带菌者，并采取最好的防止交叉感染的措施。 三、近期工作安排1、开展全院综合性监测 根据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟定自4月份开始完善此项工作。2、开展医院感染管理知识培训 组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。3、落实市消毒隔离强化治理行动，认真开展自查整改按照市全市消毒隔离强化治理行动实施方案要求，近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，对照医

14、疗机构消毒隔离监督检查表项目，逐项完善整改，做好迎检工作。4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。四、听取委员意见和建议1、进一步加强医院感染管理知识培训；2、深入科室督导临床科室做好院感管理工作。培训内容（一）、暴发的定义：医院感染的暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（需要实验室的检查证据）（二）医院感染暴发事件回放（略）；（三）、医院感染暴发的处理：1、法律规定：发生医院感染暴发应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。2、启动医院感染暴发的紧急预案

15、：、证实流行或暴发；、查找感染源；、查找引起感染的因素；、组织落实有效的控制措施；、分析调查、上报；、总结完善、制订防范措施。十、医院感染暴发流行的控制计划与方案：（一）临床科室：1、健全感染管理组织，有专人负责医院感染的监测；2、临床医生：、日常报告散发的院感病例，并及时送标本检查病原体；、发现可疑同种和同源感染病例三例以上应及时报告感染管理科、或医务科。3、病区护士：、在日常消毒灭菌、隔离工作的基础上以简易方法测试病室中使用中的消毒剂浓度；、检查使用中的无菌物品是否在有效期内，或者有无污染迹象；、换药室有专人管理，防止物品交叉污染；、当疑有院感流行趋势，监控护士应积极配合医院感染管理科进行

16、调查和执行控制措施。（二）、临床微生物室：1、设有医院感染监控员，每日将阳性结果的病人报告医院感染管理科；2、如发现某病区同种病原菌感染达以了三株和三株以上者应及时通知院感科，并有记录备查；3、临床微生物室应积极配合流行病学调查中的微生物检测。（三）、药剂科：1、按正规渠道采购消毒剂，产品合格，证件齐全。2、消毒剂首次进入医院之前，应由感染管理科进行消毒效能检测，合格后方能进货。3、配合医院感染科进行输液反应的调查。（四）、医院感染管理科：1、完成日常院感监控任务，掌握各科室、各部位常见病原体的本底感染率。2、每周至少一次到病区进行院感病例的前瞻性调查，并对病区院感工作进行质控检查；3、当疑似

17、有医院感染暴发，及时开展流行病学调查。4、对高压灭菌锅，使用中的消毒剂、和无菌物品，应每月进行监测并有记录可查。在流行期间必要时可进行重复检测。（五）、医院行政1、配备骨干医务人员组成医院感染管理小组负责对感染发生病区的工作进行检查与质控。2、发生以下情况医院感染科应及时向主管院长汇报。感染疫情进展快，一周内不能控制；新生儿出现2例同种和同源感染者；输液反应超过5例，710天内不能控制者；3、医院应采取不同的措施加强管理；、必要时向上级行政主管部门汇报；、保证人力实行分组护理；、停止某些药物和某些诊疗措施的使用，必要时关闭病房、停诊。4、疫情发展快，经710天本单位流行病学调查未能控制者，应请

18、有关单位协助调查。5、有恶性暴发趋势的感染疫情，710天内不能控制应向卫生部医政司报告，感染控制后应有总结报告上交行政主管部门。（六）、流行病学调查的步骤1、在流行病学调查中应有调查设计，调查结果、流行期的控制措施等记录可查；2、仔细收集有关资料：将所需收集的相关资料列成调查表，逐个调查病人。具体内容包括：、一般资料：姓名、床号等、临床资料：本次感染的主要症状、体征、及诊断依据等。、流行病学资料：感染发生以前12周内的暴露史，如输液、导管、尿路冲洗、手术、吸入治疗、输血、特殊器械检查、药物治疗、与其他感染患者接触、可疑食品及饮料、饮水等。、实验室资料：鉴定病原体的种类、和耐药性等。实验室资料除

19、了从病例的血液、体液中采取标本外，还应从可疑传染源和传播媒价（包括水、食物、食具、各种诊疗器械、药液、输液及注射器械、与病人密切接触的各种生活用品、密切接触病人的医护人员和陪伴人员的手）采取标本送检。（七）、发生暴发流行后的工作及处理：1、分组治疗与护理：、已经感染者，进行隔离治疗，所有用物进行预处理，污物烧毁；、未感染者，超过感染的潜伏期就出院；、有条件的进行保护性隔离（特别是新生儿）；2、进行流行病学史调查，迅速查找传染源。3、病人、工作人员、密切接触者全面调查；4、采取大量的标本（环境、物表、手、体液、医疗设备等）5、进行有效的消毒、隔离工作；6、组织人员接待、宣传，把自己正在进行的工作

20、及时向上级汇报，并及时告知家属。7、写出总结报告，上报主管领导和相关部门；8、做好善后处理工作。十一、落实传染病管理1、有传染病管理制度，传染诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握传染病防治法等重要法律、法规的相关内容；2、门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊；3、医院有控制传染病传播的消毒隔离措施；4、不得超范围收治传染病人；5、其他科室收治病人一经确认为传染病应立即转诊；6、建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人员负责传染病疫情报告；7、法定传染病报告率达100%；8、具备网络直报条件，有专人负责，并按规定上报；9、传染病报告人员掌握传染病报告信息的情况；10、

21、疫情报告卡填写规范、齐全、及时。五、孙院长讲话孙院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。培训评价通过这次培训学习加大了全体医务人员对医院感染管理工作的重视度，明白了医院感染管理工作的重要性，提高了整体知识水平，此次培训学习得到了显著成效。1. 医疗废物：医疗废物的分类收集、包装、登记得到了较好的改善。2. 手卫生：手卫生设施基本完善，手卫生的依从性有所提高。3. 标准预防：各科室人员都能更好的做好标准预防了，提高了防范意识，减少了职业暴露的发生率。4.无菌技术的操作规范：医生给病人换药时、护士在进行各项护理操作时基本都

22、能遵循无菌技术操作原则，最大限度的保护好病人的安全，减少医院感染的发生。 5.清洁、无菌物品的管理：各科室的清洁用具都贴好了标识，诊疗用具也能保证及时清洗、消毒、更换，无菌物品能做到定期消毒灭菌，病人的生命安全有了更好的保障。 记录人：李林蔚 2021-3-20日期科室培训内容主讲人备注1.10手术室医务人员的职业防护制度许红霞2.20手术室医院消毒隔离制度许红霞3.15手术室特殊感染手术控制措施和监测许红霞4.17手术室常见血源性传播疾病暴露后的紧急处理许红霞5.22手术室手术部位感染的预防与控制许红霞6.14手术室标准预防的内涵、隔离措施、特点许红霞7.26手术室标准预防的主要内容许红霞8

23、.17手术室科室医院感染控制小组职责、监控护士职责许红霞9.22手术室医院感染病例监测登记报告制度许红霞10.12手术室医院感染环境监测制度许红霞科室院感培训目录科室培训记录表日期：1.10地点：护士办公室培训题目：医务人员的职业防护制度主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： （一）、防护目的1.有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。2.既防止血源性疾病的传播，也防止非血源性疾病的传播。3.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医护人员，也防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。（二）、防护原则实施标准预防:认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进

24、行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（三）、防护措施1.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即吸收。2.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。3.脱去手套后立即洗手。4.医务人员的脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或者围裙。5.处理所有的锐器是应当特别注意，防止被刺伤。6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。7.医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及相关法律法规进行无害化处理

25、。（四）、防护用品的保证1.科室应当配备数量足够的防护用品（1）一次性手术包（标准配置）、放渗透围裙或手术衣、口罩（外科口罩、防护口罩）、眼罩或面罩、手套。（2）消毒剂：2%戊二醛、含氯消毒剂、碘伏、75%乙醇以及速干手消毒剂等。2.防护用品的使用与管理（1）.医院以及科室备用足够防护用品和消毒药械，并放置在方便取用的位置。（2）使用的防护用品和消毒药械必须符合国家相关部门的有关规定，并在有效期内使用。（3）由专人负责防护用品和消毒药械的管理，发现数量不足时及时补充和领取。科室培训记录表日期：2.20地点：护士办公室培训题目：手术室人员管理和环境管理主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参

26、加人员： （一）人员管理 1.在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。2.进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服，换鞋（洁污鞋分开放置）脱袜更衣内走廊手术间。手术人员不能戴首饰、耳饰，擦亮甲油或戴假指甲，不允许有自己的衣服外露。外出时更换鞋、衣。3.实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。4.穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。5.手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。6.其他人员进入手术部 严格控制进入手术部内的人员，控制参观人数（2-4人）,参观人员佩戴标识，有专

27、人领至指定位置。7.手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病(如痈，疖)时，一律不准进入手术间。8.手术病人进入手术部 病人入室必须要更衣、带帽、换鞋，接送病人采用双车法。（二）环境管理1.分区明确，分为洁净区与非洁净区，不同洁净区之间必须设置缓冲室，以控制不同空气洁净度要求的区域间气流交叉感染，有效防止污染气流侵入洁净区。2.手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。3.洁净手术部的物品（敷料、器械等）应分别采取有效的净化流程，各通道应符合功能流程。4.洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术部清洁工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行，达到自净时间后关机。5.各

28、级手术间应设置感应式自动推拉门，并设在自动延时关闭装置，室内温度以22-25，湿度以50%为宜。6.负压手术部每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。7.手术部用物必须保持整齐、清洁，表面无尘，地面无碎屑、无污迹。定期清洗与保养。8.定期维护（1）对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁。（2）对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应当按照规定更换。新风入口过滤网：1周左右清洁1次，多风沙地区周期缩短；过滤器更换周期:粗低效过滤器1-2个月；中低效过滤器2-4个月；亚高效过滤器1年以上；高效

29、过滤器3年以上。（3）过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。（4）热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒。（5）对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洁，消毒。（6）对挡水板 定期进行清洗，对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。科室培训记录表日期：3.15地点：护士办公室培训题目： 特殊感染手术控制措施和监测主持人：李志花主讲人：许红霞记录人：许红霞参加人员： 一、特殊感染手术控制措施1、当为传染性疾病或感染性疾病病人手术时，手术通知单上应注明感染情况，尽可能安排在正负压转换形式的洁净手术室。2、为传染性疾病或感染性疾

30、病病人手术时应严格隔离、谢绝参观。3、凡参加手术人员进入手术间后不得随意外出，所需物品应由外供护士传递。4、手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。5、手术后，手术者脱去被污染的医务方可离开。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗晾干备用。6、传染性疾病或感染病人手术用的物品、器械应单独处理，用后进行双消毒。敷料按医疗废物处置。7、传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃，并做好记录。二、监测1.洁净手术部日常实行动态监测，必须项目为细菌浓度和空气的气压差。2.每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。3.每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。4.每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。5.每半年对洁净手术部进行吗一次尘埃粒子的监测，监控高校过滤器的使用状况并记录。6.每半年对洁净手术不得正负压力