分娩管理与促进自然分娩.docx

1、分娩管理与促进自然分娩十一、分娩管理评审标准评审要点3.11.1机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。3.11.1.1机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。【C】1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。2.助产技术人员取得母婴保健技术考核合格证书。3.分娩室“24小时7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料1.查看医院执业许可证（有相关执业范围）2.查看医院开展的经卫生行

2、政部门核准的产科医疗技术，服务项目清单与审批材料3.提供助产人员清单（含人员名单、职称、执业证、母婴保健技术考核合格证书）4.助产人员培训资料访谈调查随机抽查助产人员三名（护士长、组长、低年资助产人员各一名），对本岗位履职的知晓度，合格率100%【B】符合“C”，并1.每年对已经取得母婴保健技术考核合格证书助产人员，进行能力与安全评价，有记录。2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录查阅资料1.提供每年对助产人员进行能力与安全评价的记录（含培训计划、培训内容、理论与操作考核试卷成绩单）2.提供助产人员近三年继续教育培训计划和执行记录（参加继续教育清单、学分证书）【A】符合“B”，并有相应的管理

3、组织及主管职能部门监管。查阅资料1.查看职能部门的监管记录2.查看孕产保健部履行监管召开例会的记录跟踪核实从相应的管理组织及主管职能部门的监督检查记录中抽取一个事例作为案例，追踪其检查方法、监督意见与所发现问题的处理结果，通过对助产人员能力与安全工作质量的评价，及时调整管理制度与措施，监督到位率100%3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。3.11.2.1有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。【C】1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要

4、求。3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。查阅资料1.科室制定的制度与职责清单，有分娩质量管理、助产管理相关制度（明确专人负责）2.科室制定的分娩管理、质量和持续改进方案3.科室的质量管理工作记录4.人员培训记录访谈调查随机抽查管理人员，医师、助产人员各一名，对本岗位的管理制度要求的知晓率【B】符合“C”，并1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。查阅资料1.科室人员技术档案2.科室业务学习、培训考核记录（含每季度对方案执行和制度落实进行考核评价的记

5、录、对考核结果进行分析与整改记录）现场核查1.现场核实是否由中级职称以上医师负责产房质量管理2.查阅对方案执行和制度落实，进行考核评价记录中提出的两条问题，核实是否落实持续改进【A】符合“B”，并科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。查阅资料查看科室的检查记录跟踪核实从科室对分娩质量管理、助产管理各项制度、对各项制度职责和方案执行情况定期检查评价，整改情况的记录中，抽取一个案例，核实是否落实整改3.11.2.2建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。【C】1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。(1)有产房的质量与安全管理

6、制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。3.有分娩风险防范的具体措施。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。查阅资料1.制定的分娩风险管理和预警的制度与流程2.制定的产房质量安全管理制度、分娩诊疗常规，产房各级各类人员岗位职责、质量安

7、全指标3.每月一次的医疗与安全分析会议记录4.定期进行各项安全指标的科内自查记录5.定期进行各项安全指标的院内（医疗行政查房、保健与临床相结合查房、大部检查）抽查记录6.对发现的安全隐患制定的防范措施7.制定的孕产保健诊疗规范与操作规程（含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施）访谈调查随机抽查科主任、护士长、医、助产人员各一名，了解其对本岗位安全管理制度、岗位风险防范和预警要求的知晓情况，知晓率100%【B】符合“C”，并1.配备专门的仪器维修人员、维护手册2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。查阅资料1.查阅物资设

8、备部门为产房配备专门的仪器设备维修人员的维护记录，仪器设备的维护手册2.科室定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录、存在问题和改进效果的评价记录现场核查抽取维护手册中的两条记录，核查专门维修人员对科室仪器设备是否熟悉【A】符合“B”，并相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。查阅资料1.查看职能部门的监管记录2. 查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门（医务科、护理部、药剂设备科），定期履行监管职能，对问题与缺陷改进效果有评价，持续提高管理质量3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中

9、依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。3.11.4.1按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。【C】1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。(2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。(3)产科急危重症的早期识别。(4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。(5)正确绘制产程图。(6)难产的识别、紧急处理。(7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。(8)软产道损伤的处理技术。(9)产科出血的预防、诊断、鉴别

10、诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。(10)心肺复苏技术。(11)消毒和隔离技术。(12)健康教育和咨询指导技术。(13)母乳喂养适宜技术。(14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。(15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料1.科室培训记录（岗位职责、产科诊疗规范、指南及临床路径、母婴再评估/诊断、产前检查及正常分娩处理技术的理

11、论与技能培训）2.科室人员技术档案现场核查随机抽查在架病历5份，核实分娩前是否由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案是否符合相关规范访谈调查抽查2名医护人员考核知晓本岗位的履职要求，知晓率100%考试考核随机抽查3名医护人员，考核心肺复苏、新生儿复苏技术（包括气管插管），合格率100%（80分及格）【B】符合“C”，并1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分

12、记录。5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。查阅资料1.科室提供的人员诊疗技术培训（含新上岗人员培训和再培训）和考核记录2.医院制定的诊疗规范和抢救流程3.科室月度质量分析会记录现场核查随机抽查在架病历5份，有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录【A】符合“B”，并1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。查阅资料1.医院制定的分娩镇痛技术应用规范与产程影响的处理流程2.职能部门检查及问题与缺陷改进效果评价记录现场核查现场核实科室教学培训记录中至

13、少有两次产科诊疗规范的再培训记录3.11.4.2无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。【C】1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。查阅资料1.医院制定的产程干预医学指征流程与操作

14、规程，促进自然分娩措施2.产科医师的培训记录3.科室关键质量指标的统计及分析记录4.医院制定的缩宫素使用规范和阴道助产技术操作规程5.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术的记录访谈调查抽查以为中级以上职称的产科医生和一位住院医师，询问产程干预指征、缩宫素使用规范、医院制定的促进自然分娩措施【B】符合“C”，并1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。(1)操作者自我检查。(2)专（兼）职人员质控活动。(3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记

15、录。4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。查阅资料1.科室制定的宣教制度2.科室制定的质量安全考评制度3.科室质量与安全小组成员开展质控活动的记录4.科室制定的差错事故防患措施（发生后有报告、检查、处理的流程和规定）及培训记录5.科室不良事件登记本，分析总结及持续改进记录6.科室每月质量分析会议记录（分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危

16、重症抢救的），整改措施及效果评价记录现场核查1.现场核实产科医师是否每年接受至少两次的继续教育与培训2.跟踪一位新入院孕产妇，现场核实产科医生和助产人员对孕产妇的宣教是否落实3.查阅综合考核办每月的绩效考核记录，核查质量安全考评制度是否与产房医护人员个人绩效挂钩访谈调查抽查分娩后产妇2名，询问接受了那些产程干预，是否知晓原因【A】符合“B”，并有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。查阅资料科室质量分析会议记录跟踪核实从科室提供的月度产程干预评估结果（问题与缺陷）分析、评价记录中抽查2个案例，追踪是否落实持续改进3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制

17、度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。3.11.5.1有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。【C】1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。3.相关人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料医院提供的孕产保健诊疗规范（含阴道助产医学指征及技术操作规范）现场核查随机抽查在架病历2份，核实阴道助产是否由有资质的主治医师以上人员进行评估及实施访谈调查随机抽查3位产科医师。询问本岗位的履职要求，知晓率100%【B】符合“C”，并1.有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。2.科室有月度检查的结果（问题与

18、缺陷）及持续改进的事实。查阅资料1.职能部门督导检查及行政查房记录2.孕产保健部分析评价记录跟踪核实从科室提供的月度检查（阴道助产医学指征、阴道助产需经有资质的人员评估）结果（问题与缺陷）、分析及评价记录中抽取2条记录，追踪是否落实持续改进【A】符合“B”，并相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、保健科/孕产保健部）定期履行监管职能，对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评价的记录中抽取2条几轮，追踪持续改进效果3.11.5.2阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指征。有明确的转行剖宫产手术术前评估和审批制度，有明确的剖宫产

19、知情告知制度。【C】1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批。(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判定及处理。(3)阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。(4)阴道助产率控制在5%以下，会阴侧切率应低于30%。(5)新生儿窒息率应在10%以下。(6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。4.相关人员熟知本岗位的履职

20、要求。查阅资料1.医院制定的人工破膜、缩宫素引产和缩宫素管理的流程2.医院下发的阴道分娩转剖宫产医学指征的规定（含手术前评估管理规定，由主治以上人员评估审批；产房中阴道分娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判定及处理）3.医院制定的阴道分娩转剖宫产知情告知制度4.人员培训记录5.科室关键质量指标的统计分析及整改记录现场核查随机抽查在架病历2份，核实有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理的落实情况，是否由有资质的主治医师以上人员评估审批；病历医学指征合格率是否达到90%以上访谈调查抽查2位产科医生，询问：1.阴道分娩转剖宫产的医学指征，知情告知制度2.本岗位的履职要求，知晓率100%【B】符合“C”，并

21、1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录。(1)抽查病历医学指征合格率达到100%。(2)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以下。(3)会阴侧切率应低于15%。(4)新生儿窒息率在5%以下。2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。查阅资料科室质量分析会议记录（含定期对中转剖宫产病历的手术指征与近期并发症，进行分析和总结记录）现场核查1.核查人员培训是否符合要求2.随机抽查对中转剖宫产的在架病历2份，核实病历医学指征合格率是否达到100%跟踪核实从科室月度检查的结果（问题与缺陷）的结果中抽取2个案例

22、，是否落实持续改进【A】符合“B”，并1.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。查阅资料1.查看职能部门的监管记录2.查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门（医务科、护理部、保健科/孕产保健部）定期履行监管职能，对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行了评价，持续改进效果良好3.11.5.3用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。【C】1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治以上医师决定。2.有急诊

23、剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内到达手术室。3.新生儿急救人员随叫随到。4.配备超声诊断仪器及技术人员。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。查阅资料1.医院制定的急诊剖宫产分级管理制度及审批流程、审批人员资质要求2.医院制定的急诊剖宫产绿色通道制度3.各部门协调机制4.人员培训及演练记录现场核查1.现场核实急诊超声的设备及人员配置符合要求2.抽查实施急诊剖宫产的病历两份，核实分级管理制度及审批流程是否符合要求，是否由主治以上医师决定访谈调查随机抽查2位工作人员，询问本岗位的履职要求，知晓率100%【B】符合“C”，并1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。2.在手术室有施行阴道助产的

24、条件。查阅资料1.医院制定的急诊剖宫产危重程度分级制度、标准2.手术室提供实行阴道助产的设施设备清单现场核查1.抽查实施急诊剖宫产的CD病历2份，核实危重程度及结果记录是否符合要求2.核实手术室是否有实行阴道助产的条件【A】符合“B”，并1.至少有一名新生儿医师在分娩现场。2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。查阅资料医院制定的新生儿医师进产房和手术室制度跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、保健部/孕产保健科）对急诊剖宫产质量定期履行监管职能，对质量监督评估的结果及整改效果进行评价的记录中抽取2条记录，追踪持续改进效果3.11.5.4实施剖宫产过程质量控制（指标

25、详见本细则第六章第四节）。（）【C】1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循。3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。4.有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。查阅资料1、医院制定的剖宫产过程质量指标及考核办法2、医院制定的促进自然分娩的制度及工作流程（含健康教育制度）3、人员培训记录。4、科室定期统计分析剖宫产质量指标的记录。5、护理人员提供剖宫产术前、术中、术后护理保障措施6、产科健康教育资料访谈调查1、随机抽查5位剖宫产术后产妇，提问对促进自然分娩健康教育知识的掌握度2、随机抽查3名产科医师，提问控制剖宫产

26、的相关制度与工作流程，知晓率100%现场核查非医学需要剖宫产率控制在10%以下。【B】符合“C”，并1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。2.对存在问题与缺陷有改进的措施。3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。查阅资料1、科室质量分析会议记录（每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价）2、科室持续改进记录3、近三年剖宫产率统计报表现场核查核实非医学需要剖宫产率是否呈逐年下降趋势。【A】符合“B”，并1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。查阅资料1、查看职能部门履行监管及质量控制记录2、查看孕产保健部履行监管

27、、召开例会的记录跟踪核实从主管职能部门（医务科、护理部或孕产保健部）对剖宫产结构质量、过程质量、结果质量指标实施质量控制，定期履行监管职能，对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评价的记录中，抽取案例1个，追踪持续改进效果。3.11.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。3.11.6.1有符合医疗卫生管理法规的各项诊疗规范和技术操作常规，处理能力与本院功能、任务相一致。【C】1.有各项诊疗规范和技术操作常规。2.具有识别严重产科并发症与合并症的能力。3.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院内医疗保健质量管理工作之中，健全产科服务管理体系。查阅资料1、医

28、院制定的孕产妇保健诊疗规范及技术操作常规2、产科人员能力评价记录（考核内容之一为：严重产科并发症与合并症的识别）3、医院制定的年度医疗保健质量管理计划和总结（含加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全内容）【B】符合“C”，并定期开展产科质量自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估。查阅资料孕产保健部、产科各科室定期开展产科质量自我评估与分析（重点对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程，危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估）。现场核实核实产科质量自我评估与分析情况的整改落实情况。3.

29、11.6.2有产科危重病种管理相关的工作制度和诊疗流程，有相关人员的职责。【C】1.有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程。2.相关人员知晓相关岗位职责。查阅资料1、科室制定的产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程2、人员培训记录访谈调查随机抽查3名产科医师，提问岗位职责。知晓率100%【B】符合“C”，并科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。查阅资料科室质量分析会议记录现场核实抽取产科月度检查问题2项，核实整改落实情况。【A】符合“B”，并相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。查阅资料1、查看职能部门的监管记录2、查看孕产保健部履行监管、召开例会的记录跟

30、踪核实从主管职能部门（医务科、护理部、孕产保健部）对产科危重病种管理工作制度和诊疗流程落实定期履行监管职能、对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果进行评价的记录中，抽取案例1个，追踪持续改进效果。3.11.7分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。3.11.7.1有分娩时具备新生复苏能力的医护人员在场的制度，有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。【C】1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。2.每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。查阅资料1、医院制定的新生儿科医师（熟练掌握新生儿插管技术）进产房、手术室的工作制度2、人员培训、考核记录3、医院制定的新生儿抢救制度和新生儿复苏流程。现场核实随机抽查3份进行了新生儿复苏的病历，核查参与复苏的新生儿科医师资质、培训与考核记录，符合率100%【B】符合“C”，并1.有新生