新生儿窒息复苏课件1230213509.docx

1、新生儿窒息复苏课件1230213509新生儿窒息复苏进展新生儿科 曾莉新生儿窒息的危害参新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、 脑瘫和智障的主要原因之一，据世界卫 生组织2005年统计，每年五百万新生儿 死亡中约有一百万死于新生儿窒息。程在我国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2005年新生儿死亡率为19.0%a。前三位的 死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。新生儿窒息的危害密根据中国残疾人联合会等有关部门的一 项抽样调查结果显示：每年新增Of岁残 疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智 力残疾占54.2%o智力致残原因依次为： 产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒 息为致残的首位原因。病

2、理生理呼吸暂停的概念时间原发性呼吸暂停鹑当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期 呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和 心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激 有反应，给氧后可恢复呼吸。8-r f继发性呼吸暂停月如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂 停，伴心率和血压下降E继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆 转，必须给予正压人工呼吸。窒息时呼吸暂停一缺氧回无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺 泡不扩张，肺液排不出，不能 进行气体交换T缺氧窒息时肺灌注减少壬窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉仍 保持收缩状态，动脉导管继续开放， 血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡 开放，氧气也不能进入血液窒息时酩窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。 酩

3、呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。故正压人工通气改善全身缺氧尤其是 改善呼吸中枢由氧是窒息复苏的关键 措施。新法复苏方案A (Aairway)B (Breath)建立通畅的气道 诱发呼吸C (Circulation 维持循环) /D (Drug) # 药物治疗复苏的准备分娩前和分娩时高危因素的判断N产前和产时的高危因素与窒息的发生 有密切关系。畤有人报道有高危因素的分娩窒息的发 生率为70% 产前因素孕妇心，肾、肺、甲状腺或神经疾病 胎儿畸形或异常胎动减弱关产前总查年龄16岁或35岁产时因素/ 产时因素持续胎儿心动过缓 胎心图形可疑 产妇使用全身麻醉剂 子宫强直性收缩产前4小时内用过麻醉剂 羊水胎

4、粪污染 脐带脱垂 胎盘早剥急诊剖宫产产钳或胎吸助产臀先露或其它异常先露早产急产 羊膜炎 胎膜早破（超过18小时）滞产（超过24小时）第二产程延长（超过2小时）前置胎盘巨大儿 / 明显产时出血巨大儿明显产时出血新生儿窒息复苏指南第一部分指南目标和原则目标:产儿科医师共同保护胎儿，以完成向新生儿 的平稳过渡，减少窒息及窒息并发症的出现， 减少致残率和死亡率。原则:一、确保每次分娩时至少有1名训练有素、 操作熟练的新生儿复苏人员在场。:二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿 科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前 等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护 和查房等。原则三、在卫生行政领导干预下将复苏指

5、南及常规培训 制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并 . A A Kt t t ，、 A . - _ . . 、 .、 ， . * . 、 ， 、 t . t . . ，AU 出 VJ TIFT |7Ja4 , T-I 刁人 IZX IVU MJ ) 、 7 U7 IZX 71 P，助产士(师)及麻醉师组成的复苏领导小组。”四、在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4 个步骤：(1)基本步骤，包括快速评估、初步复 苏及评估；(2)人工呼吸包括面罩或气管插管正 压人工呼吸；(3)胸外按压；(4)给予药物或扩 容输液。第二部分新生儿窒息复苏复苏准备:产科医生对窒息发生的风险预测，分为：孕

6、妇疾病胎盘异常胎儿因素分娩因素。:人员准备：1.每次分娩时有1名熟练掌握新 生儿复苏技术的医护人员在场。2.复苏1名 严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1 人。3.多胎分娩的每名新生儿都应由专人负 责。4.复苏小组每个成员都需有明确的分工。检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。二、窒息定义及判定:定义：是指生后一分钟内，无自主呼吸或未能建立 规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。:窒息判定：1胎儿缺氧表现：早期胎动增加，胎心 率2160次/分：晚期胎动减少V20次/ 12小时，甚 至消失，胎心率V100次/分；羊水混有胎粪。2 窒息程度判定：Apgar评分临床评价的经典而建议 的方法，分

7、别于1分钟5分钟和10分钟进行常规评 分。内容（肤色 心率 对刺激的反应 肌张力和呼 吸）二、复苏的基本程序*:* ABCDE复苏程序贯穿复苏的整个过程。唔窒息复苏时的评估主要基于以下3个体征.呼吸、心率、肤色。 .新生儿复苏具体流程见图1。有呼吸或哭声吗?肌张力好吗？保持体温，清理气道擦干全身评价肤色、复苏的具体步骤（一）快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估5项指标:1.羊水清吗？ 2.是否有哭声或呼吸？3.肌张力是否好？ 4.肤色是否红润？5.是足月吗？如以上任何1项为“否，则进行以下初 步复苏。孩子出生后,需廓蠢热个问题出生I/羊水清?,有呼吸或哭声?肌张力好？肤色红润？足月妊娠？（

8、二）初步复苏:1 .保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地 制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生 儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也 要避免高温；体重V1500g早产儿不用擦干, 立即盖塑料薄膜巾，头部露出。:2.体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气 位）；（二）初步复苏、心率 100次/分） 3.吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、 亥页部排出。晚由后，甬吸竦或吸管（8F或10F）先 口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉 坐和迷走禅经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。 应限制吸誉的深度和吸引时间（ 10s）,吸引器 的负压不超过100 mm Hgo羊水胎粪污染时的处理: 当羊

9、水有胎粪污染时，完论胎粪是稠或稀，头部一 旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（12F 或14F）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力： 新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用 胎粪吸弓管进行气管内吸引。（有活力：强有力的 呼吸、肌张力好（二）初步复苏:4.擦干：快速擦干全身； 5.刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩 擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无 效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正 压人工呼吸。擦干，刺激呼吸，摆位擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保 证呼吸道开放触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行的方法有潜在危害的刺激方法:拍打婴儿背部挤压胸廓:迫使大腿贴到腹部

10、:扩张肛门括约肌:热敷、冷敷、或沐浴:摇动清理气道:没有胎粪存在先是吸引口腔，然后是鼻子=J吸引口腔和鼻子;“M”在“N”之前隐藏涵溯A通畅气道不正确 （仲展过度）不正确（弯曲状态）复苏时正确和不正确的头位（二）常压给氧:指征：新生儿呼吸正常，心率100次/分，却有发绡时。:应给予高浓度的氧，浓度至少80%,氧流量5升/分；分为 管子和面罩给氧。氧气浓度表100%氧气每分钟5升面罩氧浓度约80 %约60 %约40 %(4)气囊面罩正压人工呼吸:1 .指征：(1)触觉刺激后无规律呼吸建立；(2)或心率v 100次/min；(3)或持续的中心性青紫。常压氧 如新生儿有呼吸，但是爵心性紫叩, 则常压

11、给氧。(4)气囊面罩正压人工呼吸:2.方法: (1 )最初的几次正压呼吸需要30 - 40 cm H2OH2O；(2)频率4060次/min,吸呼比1： 2,以可见 胸动和听诊呼吸音正常为宜；(3)充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起 伏、呼吸音、心率及肤色来评价；和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头 位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否 漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛 或超过下颌；:（5）经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主 呼吸，且心率100 W min,可逐步减少并停止正 压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率v 100次/ min,须继续用气囊面

12、罩或气管导管施行人工呼吸， 如心率v60次/min,继续正压人工呼吸并开始胸外 按压；:（6）持续气囊面罩人工呼吸（2min）可 产生胃充盈，应常规插入胃管持续胃肠减压。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正 压人工呼吸。用90%100%氧快速恢复缺 氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进 行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自 动充气式气囊（250 ml） o有条件最好配备 压力表。要达到高浓度氧（90%100%） 需要连接储氧器。测试自动充气气囊:是否感觉到压力作朋在丰:压力计是否工作?:减压阀是否打开?气囊和面罩：设备面罩应覆盖:颁端:口:鼻型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼不

13、可将面罩用力压在新 生儿面部不可将手指或手置于新通气频率：每分钟40-60次呼吸大声记数以保证每分钟4060次呼吸持续的气囊面罩通气应插入胃管以减轻胃扩张。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入:插入深度等于从鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑 突（胸骨下端）和脐之间连线中点的距离。 注意管上的应米如罹标灯。插入胃管正确测量插入胃管的长度（五）喉镜下经口气管插管 1 .气管插管指征：（1） 需要气管内吸引清除胎粪时；（2） 气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；（3） 经气管注入药物时；（4） 特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低 出生体重儿。（五）喉镜下经口气管插管:2.准备：进行气管插管必需的器械和

14、用品应存放一起，在每 个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、 不透射线和有cm刻度；气管套管近尖端有一道黑 色的声带线，插管时声带线应在声带水平，这样管 子尖端恰好在气管叉上端；如使用金属管芯，不可 超过管端。气管导管型号及深度的选择见下表。管内径新生儿体重g2.5mm 30003.54.5 mm妊娠周数W插入深度cm 38（到上唇）677889910气管内插管：设备:设备应清洁，避免污 染:最好是管径一致、一 次性的无菌气管导管喉镜的准备工作：设备选择镜片型号：-0号用于早产儿1号用于足月儿（五）喉镜下经口气管插管:3.方法：经口和经鼻两种

15、，操作中应注意：（1） 使用带直镜片（早产儿用。号，足月 儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。（2） 在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬 起镜片。（3） 整个操作要求在20 s内完成并常规作 1次气管吸引。（五）喉镜下经口气管插管:4.胎粪吸引管的使用：用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引 管直接连接气管导管接口，另一端连接低压 吸引器。以清除气管内残留的胎粪吸引时复 苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的 上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使 其产生负压，边退气管导管边吸引，35s 将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。(五)喉镜下经口气管插管 5.判断导管管端位于气管中点的常用方法:(1)声

16、带线法(导管声带线与声带水平吻合)；(2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂 直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖 触摸到管端示管端已达气管中点；(3)体重法：体重1、2、3 kg#,唇端距离分另U为6、7、cm。头位改变会影响插入深度。放置喉镜的解剖标志插入喉镜:顺舌面右侧滑入镜片:将舌推向口腔的左侧:将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置上抬镜片:暴露咽部不可上撬镜片抬起镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管：新生儿摆位气管桔空正确I上）和钳取（中和下）的休位正确（上）和不正确的（中和下）插管位置寻找解剖标志:声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”:下压环状软骨可以帮助暴露声门:

17、可能需要吸引分泌物气管内插管：解剖标志5.声门3.食道1 .会厌软骨6.声带3喉镜观察下声门和周围结构的照片和图片59 0/ the Hfgh 月收 NKES.Philadelphia, Pa: wb Saunders, 1996喉镜所见的声门和其周围组织气管内插管：喉镜握持新生儿插管时手握喉镜的正确方法插入导管:右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位从声带间插入气管内导管 20秒内完成尝试退出喉镜:用一手指将导管按向上 鄂撤出喉镜时固定导管撤出喉镜（及金属芯，如 果有的话）气管内的导管定位端-唇距离测量法.：.体重（kg）（到上唇cm）.：. r 7.： 2 83 9： 4 1

18、0.：*体重小于750 g的婴儿可能只需要插入6 cm。（五）喉镜下经口气管插管 6.确定导管的位置正确方法：（1） 胸廓起伏对称；（2） 听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；（3） 无胃部扩张；（4） 呼气时导管内有雾气；（5） 心率、肤色和新生儿反应好转。（六）胸外按压1 .指征：100%氧充分正压人工呼吸30 s后心率V60次/分 或6080次/分之间不增加。应在继续正压通气条件下，同时 进行胸外心脏按压。2.方法：应在胸骨体下1 / 3进行按压：（1） 拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同， 双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲 劳，能较好的控制压下

19、深度并有较好的增强心脏收缩和冠状 动脉灌流的效果。（2） 双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑 背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3,产生可触及脉搏的效 果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时 拇指或其他手指应不离开胸壁。（六）胸外按压 3.胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避 免同时施行。胸外按压频率为120次/ min, 胸外按压和人工呼吸的比例应为3: 1, o因此, 每个动作约1 /2 s, 2 s内3次胸外按压1次 正压呼吸。30 s后重新评估心率，如心率仍 v 60次/min,除继续胸外按压外，考虑使用 肾上腺

20、素。:一人按压胸廓:一人进行通气胸外按压佑网种万法：拇指法乙指法(B)拇指法:压力必须用在胸骨上拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力.:.一至手的中指和食挂骨 :另一只手支撑背部r:双指法胸外按压时正确的手指位置B.不正确双指法正确和不正确的用力按压的深度应为前后胸 直径1/3左右操作人1:（胸外按压）and-and-呼吸and”操作人1:（正压人工呼吸）2秒（1轮）胸外按压与通气间的配合:个动作1个周期，应耗时约2s。:每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。胸外按压：停止按压:经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率呼吸暂停或心率100,进行正压人工呼吸*人工呼吸 心

21、率100,红润继续护理心率 60进行正压人工呼吸*做胸外按压在这些步骤中，可考虑使用气管插管Q(7)药物在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过 缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正 心动过缓的墓重要步骤是充芬的正压人工呼吸。1 .肾上腺素：(1)指征：心搏停止或在30 s的正压 人工呼吸和胸外按压后，心率持续v 60次/ mine(2)剂量：静脉或气管注入的剂量是0. 1 0. 3 ml / kg 的1: 10 000 溶液(0.01 0.03 mg/kg),需 耍时35 min重复1次。浓度为1 : 1000肾上腺 素会增加早祥儿颅内出血的危险。(3)用药方法： 首选气管导管内注

22、入，如效果不好可改用外周静脉, 有条件的医院可经脐静脉导管给药。（七）药物 2.扩容剂:（1）指征：对怀疑失血或休克（苍白、低灌注、脉弱）的低血容量的新生儿，如对其他复苏措施无反应要考虑扩充血容 量。（2） 扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液（全血 血浆5% 白蛋白等），推荐生理盐水或乳酸林格氏液。大量失血则需 要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或0型血红细胞悬液。（3） 方法：首次剂量为10 ml/kg,经外周静脉或脐静脉（ 10 min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重 复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血 容量超负荷或发生并发症，如*页内出血。(七)药物 3.碳酸

23、氢钠：(1)!1!指征：在一般的心肺复苏(CPR)过程中不鼓励使用碳 酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使 用。(2)剂量：2 mmol / kg,用5% (0. 6 mmol / ml)碳酸氢钠 溶液3： 3 ml / kg,一用等量5%10%葡萄糖溶液稀释后经脐 薛版或须卜蔺藤缓慢注射( 5 min)。(3)注意：碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心 肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后 成也 宙次楼用碳酸氢南治疗群续代谢住酸申毒成局血廊 时应根据动脉血气或血清电解液等而定；因有腐蚀性不能 经气管导管给药。（七）药物 4 .纳洛酮:!1!（1）指征：为

24、麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制;母亲分娩前4 h有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须 要建立和维持充分的人工呼吸。（2） 剂量：0.1 mg/kg经静脉、气管导管或肌肉、皮下给 药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注 射纳洛酮防止呼吸暂停复发。（3） 注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮（镇静剂）的 新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。（七）药物 5.脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途 径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂 和碳酸氢钠。可插入3.5F或5 F的不透射线 的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静

25、 脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则 高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝 脏。务必避免将空气推入脐静脉。肾上腺素：经脐静脉给药插入2 4 cm:抽吸时血液回流:早产儿插入深度要浅些插入肝脏可台$全梏带福伟用药后无改善唔通气:胸外按压:气管内插管:给肾上腺素考虑是否有以下症状:低血容量考虑停止复苏:严重代谢性酸中毒考虑是否有以下情况:气胸:膈疝:先天性心脏病第三部分窒息并发症及继续监护并发症:中枢神经系统：HIE和颅内出血；:呼吸系统：胎粪吸入综合症RDS和肺出血等;:.心血管心统：缺氧缺血性心肌损害:泌尿系统：肾功能不劝和衰竭及肾静脉血栓 形成等:代谢方面:低血糖低钙及低钠血症等；:消

26、化系统：应激性溃疡和NEC等；复苏后的监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危 险，应继续监护，包括：(1)体温管理，(2)生命体征监测，(3)早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和危、 心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及 血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助 于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾 及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常 并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。第四部分接受复苏的早产儿尤需关注的问题一、 体温管理：置于合适中性温度的暖箱。二、 肺发育不成熟，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质（PS）防治。三、 脑出血：避免粗暴动作、颅内压和血压

27、稳定、改善复苏后低氧血症。四、 合理用氧。五、 防治低血糖第五部分新生儿复苏几个新观点一、 新生儿复苏流程图的改变更能反映ABCDE复苏原 贝L 4个30s顺序的呈现复苏一个严重窒息的新生儿 所需要经历的四个复苏阶段：通畅气道、提供正压 人工呼吸、施行胸外按压、注入肾上腺素。二、 流程图第一个30s即出生后需进行“快速评估”， 提出“有活力”和“无活力”概念，是针对羊水污 染新生儿是否气管插管气管吸引胎粪的问题。羊水 胎粪污染,不管其稠或稀，新生儿如有活力不需要气 管插管吸引;新生儿如无活力（3条中有1条不好）则 立即置于保暖台摆正体位气管插管吸引胎粪。三、建立充分的通气是复苏的首要问题，关于

28、 用空气或纯氧问题指南变更：承认21 %氧气 的有效性，保留使用100%氧气的建议，要求 及早停止给氧。四、胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无 心率或心率v60次/分。按压深度为前后胸直 径的三分之一。五、 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断：提 示(1)气道机械性阻塞：胎粪阻塞、后鼻孔闭锁、 喉噗、Robin综合症等。(2)肺功能损伤：气胸、 胸腔积液、先天性膈疝、肺发育不全等。六、 提出窒息并发症、多脏器损害及复苏后措施。七、 提出停止复苏的时间：在完整充分的复苏努力下, 心搏停止15分钟，停止复苏是恰当的。目前资料支 持心搏停止10分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后 有严重残疾。十、麻醉剂拮抗剂纳洛酮从复苏常规用药中除 去而放在特殊用药章。纳洛酮对无呼吸的新 生儿不应是首选的治疗方法，应先给正压人 工呼吸。应用纳洛酮需两个指征同时出现：(1)正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后, 出现严重的呼吸抑制。(2)母亲分娩前4小 时有注射过麻醉药史。