医院十大指标doc.docx

1、医院十大指标doc河南省三级医院“十大指标”考核评价表考核医疗机构： 年 月 日考 核 项 目应得分实得分得分率备注一、床位规模设置、利用科学合理50二、临床医、护人员配置满足医疗需求60三、诊疗服务快捷、优质、高效180四、医院管理及医疗内涵质量持续改进和提高170五、医疗安全管理科学100六、药品收入比例得到控制并保持适宜水平150七、公共卫生及指令性医疗救治任务完成良好90八、医院经济运行科学规范50九、实施“五大工程”有力有效60十、党风行风、医德医风建设成效显著90考核评价组专家签名：河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分一、床位规模

2、设置、利用科学合理 （50分）1、医院床位设置经卫生行政部门核准。严格控制床位规模，确保医疗质量，保障医疗安全。床位使用率控制在93% （15分）33271、核查医疗机构执业许可证床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符，核查卫生行政部门核准床位数与实际开放床位数医务部2、遵守相关法律法规，医疗机构执业许可证须定期申请校验。核查医疗机构执业许可证、医院消毒供应中心验收合格文件等是否在校验期内 办公室、3、医疗机构执业许可证核准科目与实际诊疗科目相符，科室名称规范，各类“中心”设置经省级卫生行政部门批准；相关特殊医疗技术有准入审批 人力资源部 4、查阅相关统计报表，核查医院总床位使用率，床位使用

3、率93% 医务部核准床位数与实际开放床位数每相差5%扣1分未在效验期内不得分超出登记的诊疗科目范围执业、未经审批开展特殊医疗技术不得分；科室命名不规范每一处扣0.5分床位使用率每1%扣1分，扣完为止河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分2、认真落实“三个转变”，落实患者安全目标（35分）56351、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉并履行本岗位职责，贯彻落实规章制度 随机抽查职能科室、临床科室、后勤部门等部门，核实相关规章制度、岗位职责的知晓和落实情况 人力资源部2、医院及医务管理部门须指定专（兼）职人员负责重点部门、重点科

4、室、重要岗位等管理，协调紧急情况下各科室、各部门的协作和配合，指挥与协调公共危机事件与重大抢救患者的分流和救治工作。医院及各职能部门定期对重点部门和重点岗位进行督导检查、评价和指导 医务部3、建立住院危重患者日报制度及大额医疗费用患者报告制度。职能部门应适时掌握和追踪指导危重患者、大额医疗费用患者的诊疗救治情况，并根据临床需要及时组织相关科室会诊 医务部、护理部 信息科4、急救生命支持系统、监护仪器设备保持待用状态。建立全院应急调配机制，医院须建立并落实保障设备处于完好状态的制度，重点部门抢救设备运转良好，随时待用 医务部、设备科、后勤部现场抽检急诊科、重症医学科、手术室、产房、血液净化室等重

5、要科室的急救、监护设备运行状态现场查看手术室、重症医学科、介入导管室、产房、急诊科、消毒供应中心、血液净化室、输血科（血库）等重点部门有无双路供电系统 规章制度及职责未及时修订完善各扣1分，落实不到位一处扣0、5分，一人不熟悉扣0、5分，扣完为止一项做不到扣2分，督查发现问题未及时整改一项扣0、5 分无制度不得分，未实施扣1分，一个职能部门不掌握情况、未适时组织会诊各扣0、5分无制度或制度未落实均不得分，一台急救设备不符合要求或不能适时调配各扣1分，一处无双路供电系统扣2分 河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考核项目分值考 核 要 点判 定 方 法得分533325、医院应建立防止患者坠床与

6、跌倒预案，防患患者（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者）跌倒、坠床等意外事件的发生，防范患者压疮发生。医务人员熟知预案并落实防范措施 （公共部分后勤负责，门余部分归各病、诊区护士长）6、在院内场所有安全隐患的地方（如坡道、湿滑场所等）设置警示标示、防滑设施或配置专门服务人员进行语言提醒、搀扶等。有特殊情况下（如转运患者、雨、雪天气等）可能出现跌倒事件的预防措施 后勤部、医务部、护理部7、完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾、防意外情况发生的各种安全措施和设施，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准（如监控仪、

7、报警器、消防设施、警示标示等） 后勤部8、加强重点部门、重点区域、危险物品（如药房、检验科、医用氧舱、同位素室、放射源、氧气供应站、压力容器、生物实验室、配电室、电梯、危险品仓库、建筑工地等）的安全防控工作。查相关规章制度落实、督查巡查记录 后勤部9、严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。年度内未发生安全生产事故、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件和群体性事件 后勤部无预案不得分，一位医务人员不知晓预案或防范措施未落实各扣1分一处存在缺陷扣0.5分无制度、无巡查记录、存在隐患每处扣0.5分无专人管理、未定期检查、无记录各扣0.5分年度内发生一次安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事

8、犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件不得分河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分二、临床医、护人员配置满足医疗需求 （60分）认真落实医师法、护士条例、河南省医疗机构护理岗位设置和人员配置标准和河南省第二周期医院评审暨评价标准有关人力资源配置管理要求，根据临床需要科学、合理配置医护人员，确保护理质量和服务水平的提高全院医护比为12，病房实际开放床位与病房护士之比10.4，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50。各相关科室重症监护人员配备符合卫生部规定，医师人数与床位数之比0.81，护士人数与床位数之比31251、医院人力资源配置符合要求,卫生

9、技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案。查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册 人力资源部（1）医师与护士比为1：2（2）主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师比为1：3：5：7（3）重症医学科医师数与重症监护床位数之比0.8：1（4）急诊科固定的急诊医师数不少于在岗医师的75%（5）手术台与麻醉医师比例1：1.52（教学医院为1：2）（6）病理诊断医师人数与实际开放床位之比为12人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1：1（7）营养师以上职称人员2人，营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比

10、1：150（8）医院感染管理科每200250张床位配备1名医院感染管理专职人员（9）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数1% 无人力资源配置方案扣5分，一项达不到要求扣2分河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考核项目分值考 核 要 点判 定 方 法得分25102、认真贯彻实施国务院护士条例及河南省医疗机构护理岗位设置和人员配置标准，护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要 人力资源部（1）医院护士总数占卫生技术人员的比例50（2）病房护士与全院病房实际开放床位之比0.4：1（3）儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床

11、位之比0.6：1（4）重症医学科护士与重症监护床位之比3：1（5）产房待产床与助产人员之比为2：1 产房分娩床与助产人员之比为1：2（6）手术室护士与手术台之比3：1 麻醉恢复室床位与护士之比为1：1（7）血液净化室透析床与护士之比为1：1（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75（9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：1003、医院有落实国务院护士条例的措施，护士岗位同工同酬： 人力资源部（1）执行国家有关工资、福利待遇等规定（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规

12、定给予津贴查财务部门资料及部分科室奖金分配记录 一项未达规定要求扣3分，扣完为止一项做不到扣3分河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判定方法得分三、诊疗服务快捷、优质、高效 （180分）1、认真落实河南省便民惠民医疗服务40条，执行预约挂号制度，门诊服务流程人性化，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟 （30分）201、门诊布局合理，符合医院感染管理、传染病防治要求；就诊环境和秩序良好，保障患者获得门诊范围内连贯、可及的服务 儿科门诊需设置在相对独立的区域，有单独的进出通道 成人与儿童输液区、呼吸道感染疾病与普通疾病患者输液区、男女患者注射室须分别

13、设置 实行划价、收费一站式服务。挂号、划价、收费、取药、抽血排队原则上不超过10人或不超过10分钟 开展电话预约、网上预约、短信预约挂号、检查等服务，有预约挂号实施方案、公示、信息网络支持系统和专门服务人员 实行门诊化验集中采血，标本、结果由医院工作人员送取，检验结果固定地点并由专人发放 门诊就诊导向、就诊流程、标牌标示醒目、准确（中英文对照） 门诊实行首诊负责制，对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者，应及时会诊 门诊导诊导医人员服务主动到位 门诊综合导诊人员满足工作需求，各科室分诊护士配备适量 门诊部一项或一处做不到扣2分，扣完为止河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核

14、要 点判 定 方 法得分42222、设置特殊患者（老年人、残疾人、孕妇、军人等）专用服务窗口（包括挂号室、收费处、药房等），并提供代挂号、陪诊、陪检、代取药、代交费等服务 门诊部3、设立门诊综合服务台，为患者提供咨询、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务 门诊部4、免费为患者提供数量适宜的轮椅、推车等服务设施 门诊部5、设置公用服务电话，为患者提供开水供应。服务区、诊区配备适量候诊椅 门诊部一处不符合要求扣1分一项不符合要求扣0.5分一处数量不足扣0.5分一处不符合要求扣0.5分 河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分2、急救绿色通道畅通，建

15、立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范。认真落实卫生部急诊科建设与管理指南（试行），急诊科应有固定的急诊医师、护士，均不少于在岗医师、护士的75%，医、护梯队结构合理。急诊留观时间原则上不超过72小时（50分）55441、实地检查急诊科医疗区、支持区、停留区域设置是否符合要求：设置有急诊分诊处、内科诊室、外科诊室、注射室、抢救室（不少于3个抢救单元含洗胃）、清创缝合室、急诊重症监护室（监护床4张）、治疗室、观察室及急诊药房、急诊化验室等。凡设有儿科病房的医院必须有儿科急诊（独立诊室） 医务部2、检查急诊科医师配置情况，要求有固定的急诊医师，

16、且不少于在岗医师的75%；医师梯队构成合理，满足三级查房及学科持续发展要求。急诊科医师须具有3年以上临床医疗工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心脏电复律、呼吸机创伤急救等基本技能。各科派出到急诊科轮转的医务人员经过急诊技能培训并考核合格方可参与急诊临床工作，不得单独值班 医务部3、检查急诊科医疗急救与院前急救有效衔接情况，与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通情况；模拟案例考察救护车出车时间、车载抢救仪器（设备）、抢救物品、抢救药品、防护物品等配置及应急状态 医务部4、抢救室内配备性能良好且处于备用状态的急救仪器、设备，并有应急补充

17、方案。检查急诊科抢救室急救设备、设施能否正常使用，抢救物品、抢救药品是否齐备并处于应急状态，抢救设备完好率是否达到100 医务部缺一个专业诊室或一处不符合要求各扣1分，急诊抢救室、监护床位不达标各扣1分固定医师配置未达标每少一人扣0.5分；核查发现本院轮转医师、进修医师、实习生等独立值急诊班该项不得分一处或一项不符合要求各扣1分，扣完为止缺少一种急救仪器、设备扣1分，必备抢救物品、药品缺少一种（类）扣0.5分河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考核项目分值考 核 要 点判 定 方 法得分3838555、医院须制定主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，做到急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持

18、配合有章可循 医务部6、现场模拟检查医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况，重点核查首诊负责制度、会诊制度、患者识别/查对制度（重点是危重抢救与昏迷患者）、危重患者抢救制度、病例讨论制度、值班及交接班制度等的执行情况 医务部7、模拟院内急会诊。院内有关专业接到急诊科会诊申请后，会诊医师在规定时间内到达 医务部8、建立并落实急诊患者优先住院的制度，急危重病（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）患者抢救“绿色通道”畅通。急诊检查（普放、CT、超声、检验）实行24小时值班；病房手术室为急诊手术提供24小时服务 医务部9、核查急诊患者的急诊病历，要求做到每位急诊患者都有急诊病历，并记录诊疗的全过程；

19、急诊患者就诊登记本登记内容全面（包括患者去向） 医务部10、查阅5份急诊留观病历，核查急诊留观病历书写质量及急诊留观时间是否符合要求 医务部无抢救流程扣1分，缺少一项处置预案扣1分一项制度未落实扣2分，拒绝或推诿急诊患者一例扣1分，扣完为止急会诊不到位一人扣2分一处或一项做不到各扣2分发现一位急诊患者无急诊病历扣2分，急诊病历书写每缺一项规定内容扣0、5分；就诊登记有缺陷扣1分留观病历质量一份不达标或留观超时一人次扣2分河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分3、落实首诊负责制，提高门诊首诊确诊率，保障门诊诊疗质量。普通门诊具有副主任医师以上专业

20、技术职务任职资格的本院医师比例60。副主任医师以上人员每人每年出普通门诊比例大于50% （20分）1551、核查首诊负责制落实情况。现场询问医师对首诊负责制、特殊检查流程、患者入院流程、转科转院流程是否知晓，对疑难病例、多科疾病患者或复诊两次仍不能确诊者是否能够及时会诊 门诊部2、现场查看普通门诊和医师排班表，普通门诊中副主任医师比例应 ，副主任医师以上人员每年出普通门诊比例 门诊部不了解或不掌握每人扣2分每低于标准2%扣2分，扣完为止河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分4、医院提供24小时急诊检验服务。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检

21、查项目自检查结束到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自收到标本到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自收到标本到出具结果时间4天。超声自检查结束到出具结果时间30分钟。术中冰冻病理自收到送检标本到出具结果时间30分钟 （50分） 1030101、急诊检查、检验开展项目与医院功能相匹配，并实行24小时值班 医务部2、现场询问患者，随机抽查病历，核查： 血、尿、便常规检验项目:自留取标本到出具结果时间急诊30分钟、平诊1小时 心电图常规检查项目:自开具检查到出具结果时间30分钟 影像（普放、CT）常规检查项目:自开具检查到出具结果时间急诊30分钟、平诊2小时 生化、凝血、免疫检验项目

22、:自收到标本到出具结果时间6小时 细菌学等检验项目:自收到标本到出具结果时间4天 超声检查:自开具检查到出具结果时间30分钟 术中冰冻病理检查:自收到送检标本到出具结果时间30分钟 医务部3、医技检查科室有根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的措施和流程（查阅排班表核查人员储备排班情况） 医务部急诊检验项目、超声、普放、CT、心电图等一项不符合要求扣2分一项做不到扣4分一个科室一项做不到扣2分 河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分5、三级综合医院择期手术患者术前平均住院日3天，平均住院日15天,病床周转次数19次/年。三级专科医院术前平均住院日、

23、平均住院日不高于全国同级别5所医院平均水平，病床周转次数不低于其平均水平（30分） 30核查统计报表，要求： 医务部1、三级综合医院：（每一小项10分） 择期手术患者术前平均住院日3天 平均住院日15天 病床周转次数19次/年2、三级专科医院：（每一小项10分） 医务部（1）择期手术患者术前平均住院日均应小于3天。（2）患者平均住院日： 肿瘤医院21天 精神病医院45天 妇幼保健院（含儿童医院）16天 心血管病医院16天（3）病床周转次数： 肿瘤医院16次年 精神病医院9次年 妇幼保健院（含儿童医院）22次年 心血管病医院15次年 择期手术术前平均住院日、患者平均住院日每超过1天扣0.5分，病

24、床周围次数每少1次/年扣3分，扣完为止河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分四、医院管理及医疗内涵质量持续改进和提高 （170分）院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。坚持院长接待日、院长查房制度，解决医院运行中的实际问题。牢固执行医疗护理核心制度，提高执行力。认真落实病历处方书写规范，加强运行病历监控与管理，提高病历书写质量和处方质量。甲级病历率90%，处方合格率95%，麻醉处方合格率100%101051010201、建立健全医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系，并能有效履行考核、检查、监督、评价和指导的职责。

25、医院各质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次 办公室 医务部、护理部2、查看医院医疗护理质量与安全管理和持续改进方案及组织实施情况；查阅医院的医疗质量与安全管理制度、操作规程、诊疗规范及指南 医务部、护理部3、查看医院医疗质量管理委员会文件，院长是否为医疗质量管理委员会的主任委员，查看管理委员会职责的履行情况 医务部4、院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次，要求内容全面、主题明确，有部署，有措施，有落实，有记录 办公室5、建立院长接待日和院长查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医

26、疗安全、医疗服务、后勤保障、安全保卫等 办公室6、医院重点部门、重点科室、重要岗位制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施，各种抢救仪器和设施配置满足工作需要，并处于应急备用状态 医务部、护理部、后勤部、设备科体系不健全或一个委员会组成不合理各扣1分；未有效履行职责每少一项扣1分 无持续改进方案扣10分，无制度、操作规程、诊疗规范及指南各扣3分院长未担任主任委员扣5分，委员会未履行职责扣3分会议缺少一次扣2分，一次内容不全面、主题不明确、无部署、无措施和记录扣1分无制度不得分，缺一次或内容不全扣1分，发现问题未整改扣3分一个重点部门或科室无安全管理目标与措施扣3分，一处设备设施不能满足要求、未

27、处于应急状态扣2分，扣完为止河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考核项目分值考 核 要 点判 定 方 法得分30153020107、检查医院是否及时完善更新医疗护理核心制度，重点核查首诊负责制度、会诊制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、医患沟通制度、死亡病例讨论制度、查对制度、分级护理制度等的贯彻落实情况。随机抽查病历并提问临床科室科主任、护士长及医务人员 医务部、护理部8、检查医疗质量管理职能部门（医务处、护理部、感染管理科、药剂科等）是否能按照质量控制方案，制定相应的考核评价细则和实施方案，定期对医院各科室的质量与安全工作进行检查、考核、评价、指导和监督整改（每月至少一次），严格履

28、行服务、监管、指导等职能，定期分析、反馈医疗护理质量存在的问题，并落实整改措施，查阅相关记录 医务部、护理部 感染管理科 药剂科等9、按照卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）和电子病历基本规范（试行）（卫医政发201024号）的要求，检查10份运行病历、5份归档病案，核查病历书写是否规范（医疗、护理文书）。甲级病历率90% 医务部、护理部10、按照卫生部处方管理办法（卫生部令第53号）的书写要求，抽查门诊处方100张、麻醉处方50张，处方合格率95%，麻醉处方合格率100% 临床药学室11、核查医院检验“危急值”报告制度的执行情况及有关登记 医务部、护理部一项医疗护理核心制度未及时完善扣3分，一项核心制度执行不力扣2分，一位一项不知晓扣1分无考评细则和实施方案各扣5分，每缺少一次质控评价记录扣2分，分析、反馈、整改及记录缺一项扣0.5分每低于要求1%扣5分每低于要求1%扣5分无制度不得分，一处不合要求扣2分河南省三级医院“十大指标”考核评价细则考 核 项 目分值考 核 要 点判 定 方 法得分五、医疗安全管理科学 （100分）建立并落实医患沟通制度，尊重和维