天津市政专项工程监理用表.docx

1、天津市政专项工程监理用表监理表格目录序号表号表 格 名 称备注津市政监理日志津市政总监理工程师授权通知书津市政合同总监办人员配置（调整）通知书津市政监理工作联系单津市政工地会议纪要津市政监理工程师通知单津市政监理工程师通知回复单津市政分项工程开工报审表津市政2-1-1工程开工报告津市政施工进度计划报审表津市政工程临时（最终）延期申请表津市政施工放样报验单津市政施工设备报验单津市政工程原材料进场报验申请表津市政工程安全、质量事故及处理报告津市政专项安全施工方案审批表津市政监理旁站记录（通用表）津市政工程暂停令津市政工程复工报审表津市政报验申请表津市政中间交工证书津市政工程缺陷责任期终止证书津市政

2、中间计量表津市政中间计量支付汇总表津市政中期支付申请证书津市政工程变更申请表津市政工程变更令津市政分包（供货、试验）单位资格报审表津市政费用索赔申请及审批津市政工程进度表津市政扣回材料预付款一览表津市政现场证物照片津市政工程竣工预验收报验申请表津市政工程竣工预验收报告津市政7-4-1工程竣工预验收报告目录津市政7-4-2工程竣工预验收小组成员及其分工表津市政7-4-3工程竣工预验收意见书监理日志津市政项目名称天气情况工程名称工程项目现场施工内容及质量状况（注明承包人、工程项目、施工工序、桩号等）：监理工作内容：存在问题和处理意见：记录人：合同总监理工程师年 月 日总监理工程师授权通知书津市政致

3、： （建设单位）经授权 为 工程项目总监办总监理工程师。总监理工程师代表我公司履行本工程监理委托合同，执行工程建设监理规范和天津市建设监理规程，并承担相应的法律责任。任期为该工程项目监理委托合同执行期。特此通知 监理单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 日期签收人建设单位：日 期：合同总监办人员配置（调整）通知书津市政致： （建设单位）： （承包单位）： 工程合同总监办已经组成（监理人员作部分调整），特向贵方发出通知。合同总监办人员名单（调整名单）姓名性别年龄专业监理岗位注册资格调整时间 合同总监办 （盖章） 总监理工程师 （签字） 日期 签收人建设单位：日 期：承包单位：日 期：监理工作联系

4、单编号: 津市政致： ： 事 由：（工程名称： ） 内 容： 发出机构 （盖章） 负责人 （签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期：工地会议纪要编号: 津市政工程名称：编 号：承包单位：监理单位：时间：地点：主持人：参 加 者监理人员承包单位其他人员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：监理工程师： 日 期：承包单位： 日 期：监理工程师通知单编号: 津市政致： （承包单位）：事由：（工程名称： ）内容： 合同总监办 （盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人承包单位：日 期：建设单位：日 期：监理工程师通知回复单津市政致： （监理单位）： 我方在

5、工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。 说明： 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期 复查意见： 合同总监办 （盖章） 专业 （总） 监理工程师 （签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期：分项工程开工报审表编号： 津市政致： （监理单位）由我方承包的 工程，承包单位已完成施工准备工作，请监理确认并同意开工。 附件： 工程开工报告 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期 总监理工程师审定意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 你单位负责的施工准备工作尚未全部完成，请按审定

6、附件要求抓紧完善后再行填表报审。 你单位负责的施工准备工作基本完成，但建设单位尚未取得施工许可证，拟暂缓开工，请建设单位签署意见。 已具备开工条件条件，拟同意开工，请建设单位签署意见。 附件： 号监理通知单 合同总监办 （盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期：工程开工报告津市政2-1-1致： （监理单位）：由我方承包的 工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件：. 承包单位现场、技术管理体系和质量保证体系已获得合同总监办确认；. 施工图纸审批存在的相关问题已经得到解决；. 施工组织设计（

7、方案）已获得总监理工程师审查确认；. 有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认；. 施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实并复试合格；. 现进施工环境及条件可以满足开工要求；. 测量放线控制成果及保护措施已经合同总监办验收合格；. 专项安全施工方案已审批。请审查 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期 施工进度计划报审表编号: 津市政致： （监理单位）： 由我方承包 工程的 施工进度计划已编制完成，请审核确认。附件： 施工进度计划 （ 页） 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期 专业监理工程师审查意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填

8、表报审。 编制的施工进度计划不符合要求。现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 报审的施工进度符合要求，并请总监理工程师审定。 附件： 号监理通知单 专业监理工程师 （签字） 日期 总监理工程师审定意见： 同意专业监理工程师的审查意见，并请建设单位签意见。 合同总监办 （盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表 （签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期：工程临时 （最终）延期申请表津市政致： （监理单位）： 由于 原因，根据施工合同条款第 条的规定，申请 工程临时（最终）延期，请审查批准。 附件：工程延期的依据及工期计算材料

9、（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师的审定意见： 申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 工程延期的依据不充分，详见审定意见所附说明。工程延期申请不予批准。 工期计算有误，请按审定附件要求在计算准确后再行填表申请。 同意临时（最终）延长工期 天（日历日）。工程竣工日期由原定 年 月 日 延至 年 月 日。请建设单位签署意见。 附件 号监理通知单 说明： 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期：施工放样报验单津市政工程名称编 号承包单位监理单位

10、致（监理工程师） ： 根据合同要求。作业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包单位： 日期： 桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料施工测量工程师意见：监理工程师结论：（复测资料另存） 监理工程师： 日期：施工设备报验单津市政工程名称编 号承包单位监理单位致监理工程师 ：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注附件： 承包单位： 日期： 致（承包单位） ：经查验： .性能数量能满足施工需要： （准予进场使用的设备）.性质不符合施工要求的设备： （由承包单位更换后再上报的设备）.性能或说明书、合格证不全的设

11、备： （由承包单位补充的设备）结论： 请尽快按施工进度要求，配足所需设备。 满足施工需要。 监理工程师： 日期： 工程物资进场报验申请表编号： 津市政致： （监理单位）由我方采购为 工程使用的 （工程原材料）已经进场，经自检（复试）合格。拟在 部位使用，请审查验收。附件： 工程物资进场验收记录（ 页） 工程物资合格证明（ 页） 复试试验报告（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 专业监理工程师审查意见： 报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报验。 申报附件不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。 因该批原材料有复试要求，定于 月 日在监理见证下取样送

12、验。待你方取得复试试验 报告后再行填表报验。 进场工程原材料符合使用要求，同意在限定工程部位使用。 进场工程原材料由于审查附件所阐明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于 月 日前退场。 附件： 号监理通知单 合同总监办（盖章） 专业监理工程师（签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：设单位：日 期：工程安全、质量事故及处理报告填报单位： 津市政工程名称地 点事故发生时间上报时间施工单位监理单位建设单位设计单位事故发生的简要经过，造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计事故发生后采取的措施及事故控制情况附：不合格项目处理方案及处理结果承 包 人（章） 年 月

13、 日监理工程师（章） 年 月 日专项安全施工方案审批表津市政工程名称专项安全施工方案名称承包人合同总监办承包人审批意见： 签字（公章） 年 月 日合同总监理工程师审批意见： 签字（公章） 年 月 日注：专项安全施工方案附后监理旁站记录 （通用表）编号: 津市政工程名称单位工程分部分项工程单位工程承包技术负责人旁站时间旁站记录内容：可根据监理规划及监理细则规定的部位要求填写监 理 员专业监理工程师工程暂停令编号: 津市政致： （承包单位）： 工程的 部位（工序）由于下述原因，决定从 年 月 日 时起暂停施工，并请建设单位签署意见。 工程暂停原因： 建设单位要求暂停施工、且工程需要暂停施工 为了保

14、证工程质量而需要进行停工处理 施工出现安全隐患，总监理工程师认为必须停工以消除隐患 发生了必须时停止施工的紧急事件 承包单位未经许可擅自施工，或拒绝合同总监办的管理。 工程暂停前、后请承包单位做好以下工作： 附件：关于决定工程暂停的说明材料 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日 期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签收人承包单位：日 期：建设单位：日 期：工程复工报审表津市政致： （监理单位）：由我方承包的 工程，因故暂停，（工程暂停令编号为 ）现已具备复工条件，请审查确认，并同意复工。附件：具备复工条件的材料（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程

15、师审定意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 复工条件表述不清，现予退回。请重新完善后填表报审。 施工暂停原因尚未完全消失，暂不具备复工条件，请按审定附件要求抓紧处置，待完全具备复工 条件后再行填表报审。 已具备复工条件，拟同意复工，请建设单位签署意见。 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期： 报验申请表编号: 津市政致： （监理单位）我方已完成 工程的 ，请审查验收。附件： 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 审定（审查）意见：结

16、论： 本项目可以继续施工。 本项目不可以继续施工。 合同总监办（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：中间交工证书津市政工程名称编 号承包单位监理单位下列工程已完成，申请交验，以便进行下一步的 工作工作内容：桩 号日期和时间承包商监理工程师收件日期、时间和签字：监理工程师评语：签字：日期：报验申批表编号：承包商收件日期、时间和签字：工程缺陷责任期终止证书津市政工程名称编 号承包单位监理单位本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日承包商： 年 月 日监理工程师 ： 年 月 日建设单位

17、： 年 月 日中间计量表津市政工程名称：编 号：承包单位：监理单位：支付项目清单号支付项目名称起始桩号部 位图 号中间交工证书号计算草图几何尺寸：计算式：计量单位工程数量计 算监理工程师校 对承 包 商中间计量支付汇总表津市政工程名称编 号承包单位监理单位项目编号截止日期清单号项目内容计量表编号单 位数 量单 价金 额本页小计合计承包商： 监理工程师：中期支付申请证书津市政建设单位工程名称承包单位项 目监理单位截止日期清单编号项目名称合同价（人民币元）到本期未完成（人民币元）到上期未完成（人民币元）本期完成（人民币元）总则土方工程路面工程桥梁工程排水与涵洞工程防护工程合同基本小计暂定金额工程变

18、更工程索赔保留金动员预付款材料预付款奖罚金额违约金额合计承包商： 总监理工程师： 建设单位：工程变更申请表津市政工程名称：编 号：承包单位：监理单位：致监理工程师 ：根据 须作下列工程变更，请指示。变更原因： 变更内容： 变更工程量估算： 附图纸，概算等详细资料。 承包商 日期 工程变更令津市政工程名称：编 号：承包单位：监理单位：变更理由及详细说明：变更项目单 价估计变更数量估计变更金额监理工程师： 日期：建设单位： 日期：承包商签收： 日期：分包（供货、试验）单位资格报审表津市政致： （监理单位） ： 我方在 工程施工中，根据合同或约定，拟选择 单位承担 分包（供货、试验）工作。经我方考察

19、，被选单位具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总包单位的全部责任，请审查确认。附件： 所选单位资质证书（ 页） 所选单位营业执照（ 页） 所选单位业绩材料（ 页） 所选单位其他材料（ 页）施工项目部（盖章）项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 申报附件内容不符合要求，现予退回。请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。 你方所选单位，不具备相应资格。请重新选择再行填表报审。 你方所选单位资格符合要求，同意该单位承担 分包（供货、试验）工作。请建设单位签署意见。分包（供货、试验）合同签订后，请承包单位将合同报合同总监办。 附

20、件： 号监理通知单 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签收人监理单位：日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期：费用索赔申请及审批津市政致： （监理单位）： 根据施工合同条款第 条的规定，由于 原因，我方对 工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写） 元，请审查批准。附件： 索赔理由及证明材料（ 页） 索赔计算方法（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： 申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。 索赔金额计算有误，请按附件要求在计

21、算准确后再行填表申请。 同意金额为（大写） 元的费用索赔申请，请建设单位签署意见。 附件：号监理通知单 说明： 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签收人监理单位： 日 期：承包单位：日 期：建设单位：日 期：现场证物照片津市政工程名称承包单位分包单位现场部位摄影时间年 月 日摄影人（贴照片处）简要说明： 合同总监办（盖章）说明人 入卷时间 工程竣工预验收报验申请表津市政致： （监理单位）： 我方已按合同和设计要求全部完成了 工程，经自检合格，请审查验收。 附件： 单位工程质量竣工验收记录（ 页） 工程质量控制资料（ 页） 施工项目部（盖

22、章） 项目经理（签字） 日期 预验收意见： 报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填写报验。 工程质量控制资料达不到验收要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。 工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。 工程总体质量基本达到验收标准，请继续做好质量整改和成品保护，准备参加建设单位组织的工程竣工验收。并报建设单位。 附件： 号监理通知单 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 签收人监理单位：日期：承包单位：日期：建设单位：日期：津市政工程竣工预验收报告单位工程名称： 承包单位： 建设单位： 设计单位： 监理单位： 预验收时间： 工程竣工预验收报告目录津市政7-4-17-4-1