烧伤科诊疗规范.docx

1、烧伤科诊疗规范烧伤科疾病第一节 烧（烫）伤【 病史采集 】1烧伤时间：详细询问受伤至入院时间；2烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液（金属溶液、热油）、化学物质（酸或碱）、电流（机体有无直接触及电源）；3烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室内或密闭的空间，是否在火海中，有无呼救声；4接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血；5伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。【 体格检查 】1测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦燥与否，有无口渴；2迅速检查面积、深度以初步确定伤情；3呼吸及语音有无改变；4有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。【 实验室检查 】1血、尿、便常规；2血液生化；3

2、血型。【 诊断要点 】1面积的估计：手掌法：用伤者自身的手掌测量面积，并拢时其面积为1%；五指自然分开时其面积1.25%。中国九分法：将人体化分为11个9%的区域，会阴部另计为1%，共计100% 。头部 发际 3 %颜面 3%颈部 3% 9%1上肢（双） 两上臂 7%两前臂 6%两手掌 5% 9%2躯干前侧 13%后侧面 13%会阴 1% 9%3下肢（双）双臀 5%双大腿 21%双小腿 13%双足 7% 9%51临床实践中，手掌法与中国九分法往往结合应用。2深度判断：目前国内多采用三度四分法：不同深度烧伤的评估要点深度局部体征局部感觉预后I仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱灼痛感3-5天愈合，

3、不留瘢痕浅II仅伤及表皮，水疱大、壁薄、创面肿胀发红感觉过敏2周可愈合，不留瘢痕深II伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管感觉迟钝3-4周愈合，留有瘢痕III伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓塞血管，皮温低消失肉芽组织生长后形成瘢痕注：I度 红斑型烧伤 II度 水泡型烧伤 III度 焦痂型烧伤3伤情分类：根据1970年全国烧伤会议制定（上海）：程 度 总面积 III度面积 说 明轻 度 10% 0 面积虽不超过31%，III度也不足11%，但伤员有休克或合并外伤，即为重度中 度 11%30% 10% 重 度

4、 31%50% 11%20% 特重度 51% 21% 【 治疗原则 】1面积较大（一般指30%以上）或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进行输液复苏，放置导尿管，以便观察尿量变化；2用无菌敷料或被单覆盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理；3镇静止痛：常用杜令丁12mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行；4呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其它外伤，如骨折、出血作相应处理；5面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位。【 疗效标准 】1治愈：创面全部愈合，无残创。2基本治愈：创面基本愈合，尚有

5、不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。3好转：创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。4未愈：创面大部存在。第二节 烧伤休克【 病史采集 】详见第一节，但重点掌握以下几点：1伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体；2有无应用止痛剂及其它；3有无颅脑外伤、出血等合并症。【 体格检查 】1一般情况：神志、意识、定向力有无障碍；2测定血压、脉率、呼吸；3有无尿，是否血尿；4初步确定烧伤面积及深度（II度及III度面积）；5成人面积超过10%（儿童超过5%）以上。【 诊断要点 】1脉率增速：早期多见，严重时可达成160次/分以上；2血压：早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则

6、病情严重；3明显口渴，早期多见；4烦燥不安，有时意识障碍，甚至昏迷；5恶心、呕吐；6未稍循环不良，表现皮肤、粘膜苍白；7尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色；8化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。【 治疗原则 】休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：1补液公式：按1970年（上海）全国烧伤会议制定公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；电解质溶液 = 烧伤面积?体重?1.0毫升；胶体液 = 烧伤面积?体重?0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1(伤情严重时可按1:1)；输液速度：总量的1/2在伤后第一个

7、8小时内输入，总量的另1/2在伤后16小时内输完；第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000ml。日后补液量则依伤员情况补给；另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量=烧伤面积?1001000，其中生理量为2000ml，电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予，输液速度同上。2几种特殊情况的处理：（1） 伤员入院己处于严重休克时，应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开始1小时内快速输入电解质（或全血、血浆）1000ml左右。休克改善后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度；（2） 再灌注损伤的预防：给予维生素E，C等自由基清除剂；（3） 及早预防

8、酸中毒：输注碳酸氢钠溶液；（4） 出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输液速度，要求尿量达到80100ml/h。及早应用利尿药；（5） 少尿或无尿：首先考虑扩容是否充分，不要急于使用利尿剂，如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。3补液疗法中几点说明：（1） 胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；（2） 电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液；（3） 生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；（4） 创面如采用暴露疗法，室内温度较高或炎热夏天，可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水；（5） 抗休克期间，中断输液或输液过

9、慢仅可随时发生休克。故必须按时按量完成输液计划；（6） 休克期注意保暖，减少刺激、必要时吸氧。【 疗效标准 】抗休克是治疗烧伤的一个阶段，其抗休克平稳疗效如下：1伤员安静无烦燥，神志清楚，口渴消失；2生命体征稳定，脉率120次/min以下，血压基本正常；3每小时尿量达到5080ml，尿比重稳定在1020，尿PH值呈弱碱性。第三节 创面处理烧伤创面的处理常用的方法有如下数种：【 早期清创术 】应在休克基本稳定后进行。目前多采用简单清创术，并在镇痛下剃净伤周毛发，用1.25%碘伏清洗创面及伤周健康皮肤，再用生理盐水反复冲洗，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可暂时保留。而后采用合适的方式保护创面

10、。中小面积或无休克征伤员，可立即进行清创。【 暴露疗法 】 1适应证：头面部、颈部、会阴部烧伤；大面积烧伤；污染严重的烧伤；炎夏季节。2方法：清创后，将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上；适当隔离，室内空气定时消毒，依季节变化室内温度调节至上2634；为防止受压，常规使用翻身床，每46小时翻身一次并及时清理创面，创面常规外用SD - Ag糊剂，用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。对深度创面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每日定时涂擦12次。【 包扎疗法 】1适应证：四肢烧伤；小儿或精神异常不合作伤员；需要湿敷感染创面；室内较冷或无条件行暴露疗法之伤员。2方法：清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面，

11、外裹纱布56层，再包以较厚的棉垫（或纱垫），轻轻加压包扎，厚度大约1厘米左右。四肢置于功能位，全手包扎时应将各指分开。包扎疗法创面应注意观察体温的变化，血象的情况，如局部渗出多，有特殊气味，应及时处理。【 半暴露疗法 】1适应证：创面痂皮脱落后，痂下尚未愈合之创面，颜面部或会阴部植皮后创面。2方法：用单层药液纱布或油纱布，依创面形状剪成相应大小，贴于创面；日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。【 冷水疗法 】适用于四肢烧伤创面，是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷，既能减轻疼痛，防止热力对皮肤继续损害，又能减轻伤后的渗出和水肿程度。水温以20左右为宜，一般采用自来水即可，时间掌握在半小时至1小时

12、。【 浸泡疗法 】是将烧伤创面浸泡在一定的液体中，以达到清除创面细菌、脓性分泌物，软化、分离痂皮和焦痂的一种方法。适用于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂分离期、病程后期残余肉芽创面。浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡器具，全身浸泡可用特制的浴缸。浸泡液可选用生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人体温高1为宜，浸泡时间3060分钟，第一次浸泡不宜太长，随着伤员的适应可略为延长。伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。【湿敷疗法 】是创面上外敷多层湿纱布，达到引流和机械清除细菌作用的一种方法。适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮以前的准备工

13、作。敷料溶液常用等渗盐水，或其它抗生素溶液，肉芽创面如有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。敷料一般采用多层普通纱布，湿度适中，以保持湿润为宜，视创面洁净情况而定更换敷料时间，一般每日36次。创面如明确为绿脓杆菌，不主张湿敷，绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。【自然脱痂疗法 】焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分离、脱落，这种脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加快，临床上也可在适当时机加用外用药物，如中药的去腐生肌膏等。适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段，只是一种辅助疗法。【焦痂切开减压术 】肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用，造

14、成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死，颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。为了缓解或避免这些压迫综合征，早期往往采取切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确，切开减少越早越好，切开应按一定部位进行：颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开；胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开（可加剑突横切口与两侧纵切口相连；上肢作尺、桡侧切开；手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧，手指两侧；下肢沿胫、腓侧切开，足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料，用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。周围创面外涂SD - AG。日后则尽早处理。【焦痂切除术 】利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂

15、切除，形成新的创面，而后进行组织修复（植皮）的一种创面处理办法。适用于烧伤度创面，尤其四肢、躯干。焦痂切除时机，对于中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下35天为最佳时机。一次切痂面积以20%为宜，也可在条件允许情况下一次切除40%50%。切痂深度根据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常见的方法。术中及时输血，配血量一般按每1%出血50100ml量准备。术前控制好全身情况并预防性应用抗生素。【削痂术】 利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一种手术。适用于深II度创面。手术时机同焦痂切除术基本相同。一次削痂面积可达到20%30%，应在充分止血下进行，用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除，至

16、健康真皮层，可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动，如将止血带撤除时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖，也可植少量自体皮。【 植皮术 】（专指自体皮移植术）是治疗较大面积度烧伤所必须的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸中毒、控制感染等（包括创面的准备），还有供皮区选择：常用头皮、四肢，其它尚存有健皮部位根据需要也可利用，并进行皮肤清洁的准备。术中根据病情一般选用静脉复合麻醉或局麻，取皮时目前常用三种器械：辊轴取皮机，鼓式取皮机及电动取皮机。移植方法常用有：小片移植法，大小为0.251cm2，间距0.51cm，多用于感染创面和非功能部位；大片移植法，多

17、用于功能部位及颜面部；网状皮片移植法，用鼓式取皮机取下皮片后，用制网机制成不同比例的网状皮，常用1:1.5、1:3，即可增加3倍以上面积覆盖创面。微粒皮移植法，系近年发展的新方法，将皮片制成小于1mm2的微粒皮进行移植，适用于特大面积III度创面以及供皮区特少选择之伤员；混合移植法：即身体皮与同种导体皮或异种皮混合植皮的一种方法，适用于大面积III度创面。第四节 烧伤感染【 病史采集 】烧伤创面的存在，就有发生烧伤感染的可能性，烧伤面积愈大、愈深，其烧伤感染的机率就越大。（参照第一节）。【诊断 】常见两大类：细菌败血症及霉菌败血症。1烧伤败血症的诊断依据：（1） 体温骤升39.540，或反而下

18、降；心率增快140次/min，呼吸快不能以其它原因解释者；出现烦躁、谵语、幻觉等精神症状；食欲减退、腹胀或腹泻；舌质由红转绛、干燥少津起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄等。（2） 创面恶化。焦痂变潮湿或深II度痂皮下出现出血点；亦可见过早溶解现象。肉芽创面灰暗，己植皮片虽成活，但无扩展反而越变越小。（3） 白细胞明显增高或骤降，中毒颗粒明显增多。血小板下降，血钠上升，血钾下降，呈低蛋白血症，血培养可出现致病菌（纵使无致病菌生长亦不能排除败血症）根据以上症状可做出早期诊断，不需要等待血培养结果，以免贻误治疗。2霉菌败血症诊断依据：烧伤治疗时间较长有全身抵抗力下降，长时间使用抗生素及深静脉导管，口腔、胃

19、肠道或创面有霉菌生长病史，全身中毒症状严重、精神恍惚、持续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈粘液黑便，尿及便内可见大量霉菌、血液及创面培养仅可获得霉菌。【 治疗原则 】1严格消毒隔离制度，室内保持温暖干燥，通气良好。2创面应用抗感染药物。3加强营养支持疗法：每日摄入热量最少不低于2000KJ，热卡与氮需要量比100:1较合适。病情加重时食欲不佳者，还应给予静脉营养，如能量合剂、氨基酸注射液。4积极消除感染源：积极处理创面，保护胃肠道，应用静脉导管所使用药物，应严格无菌操作，寻找和处理其它化脓病灶。5合理使用抗生素：使用抗生素治疗烧伤感染是必须的手段，但尚无统一标准，如下几方面可作为原则参考：

20、（1） 抗生素使用时机：休克期病情不平稳，大面积烧伤回收期，焦痂溶解期，切削痂手术前后，局部感染及全身感染明确。（2） 抗生素使用原则：及时用药，足够用量，联合应用，静脉应用为主。（3） 抗生素种类的选择；目前对于革兰阴性杆菌感染多选用丁胺卡那霉素、先锋必素、复达欣和泰能。对于球菌（特别是耐药金黄色葡萄球菌）多选用丁胺卡那霉素，万古霉素及青霉素一类。第五节 小儿烧伤由于小儿处于生长发育阶段，对烧伤的反应与成人不同，治疗时必须考虑解剖生理特点。【病史采集 】同成人。【体格检查 】 同成人。【诊断 】1面积的估计：身体各部面积所占的百分比，随着年龄的增长而有变动，其特点是头大下肢小，常用面积估计有

21、两种：（1） 头颈为9（12年龄），下肢为46（12年龄）。躯干和上肢与成人的面积估计法相同。（2） 手掌法：手指并拢的面积为1%。2深度的判断：（同第一章）特别注意，不要估计过浅。3伤情分类：（1） 轻度烧伤：总面积在5%以下的II度烧伤。（2） 中度烧伤：总面积在5%15%的II度烧伤；或5%以下的III度烧伤。（3） 重度烧伤：总面积在15%25%的II度烧伤；或5%10%的III度烧伤。（4） 特重烧伤：总面积在25%以上的II度烧伤；或III度烧伤在10%以上者。4小儿烧伤休克的特点：同等面积烧伤，小儿休克较成人发生率高，而且更严重。临床表现口渴、躁动不安、甚至谵妄或惊厥，少尿或无尿

22、、四肢凉、面色苍白、发绀、脉快而细弱、血压低或测不出。【 治疗原则 】由于小儿的特点，除按成人休克防治原则外，在具体措施上有所不同。1补充血容量：患儿入院当时尽管面积不大，也应尽早考虑输液，尤其头面烧伤。若休克己经出现，应尽快输液或血浆，必要时推注100200ml平衡盐溶液或生理盐水。并行留置导尿。2补液方法：伤后第一个24小时胶体与晶体补入量 = 烧伤面积体重（公斤数）1.52.0ml(婴幼儿为2.0ml)。胶体与晶体之比为1:1。基础水份 = 70100ml/kg/d（婴幼儿按100150 ml/kg/d）。前8小时输入总量一半，后16小时输入另一半。伤后第二个24小时胶体与晶体总量为第一

23、个24小时实际入量的一半。基础水分同第一个24小时。3创面处理：基本上参照成人创面处理方法（详见第三节）。4补液中注意几个问题：若补液量不足可导致休克加重或肾功能障碍；而补液过量则可引起脑水肿、肺水肿。两方面都应加以避免。输液中应尽量使用全血或血浆，少用或尽量减少使用代用品。【 治愈标准 】1创面愈合同成人。2休克平稳标准：脉率不超过140次/分，尿量2030ml/h（参照第二节）。第六节 吸入性损伤由于火焰中有毒烟雾、毒气、热粉尘吸入呼吸道而引起损伤，造成呼吸功能障碍、导致氧合和二氧化碳的排除障碍，所以呼吸道烧伤的称谓统称吸入性损伤。【 病史采集 】1. 有无密闭环境高温受伤史。2. 有无吸

24、入有毒气体、刺激性或腐蚀性气体。3. 受伤当时有无呼喊声或张口大呼吸。4. 受伤当时有无昏迷或意识丧失。【 体格检查 】1. 重点检查有无头面部、颈部的烧伤创面，咽部有无肿痛；2. 口腔粘膜是否完整无损。鼻毛有无烧焦；3. 语音有无改变，声音是否嘶哑；4. 是否存在炭沫痰；咳嗽否；5. 呼吸困难否；有无紫绀；烦躁否；6. 早期肺部听诊往往无异常，稍后有可能出现喘鸣，继则有干湿性56罗音。【 诊断要点 】根据病史、体格检查一般比较容易诊断，临床有时需进一步进行分类：1. 轻度：口腔、鼻、咽部粘膜有水肿，自觉有肿痛感，早期可有轻度声音嘶哑。2. 中度：损伤已累及咽部、气管。声门及咽部有水肿，分泌物

25、增多，声音明显嘶哑，呼吸困难。3. 重度：累及气管以下各级支气管，甚至达到肺泡、肺间质。明显呼吸困难，咽喉部严重水肿可能导致窒息。为进一步诊断，也可行纤维支气管镜检查。【 治疗原则 】1. 经明确，轻度虽无呼吸困难，亦必须严密观察病情，应预防上呼吸道梗阻。中、重度吸入性损伤，应果断行气管切开术，以维持呼吸道通畅及引流痰液。2. 基本治疗措施（对中重度而言）：首先维持呼吸道通畅与引流痰液：切开气管应放置大口径气管导管。随时吸出左、右支气管内痰液，也可配合纤维支气管镜检查病变时，吸出细支气管内的痰液及脱落的粘膜。其次保持呼吸道湿润与稀释痰液：气管导管除经常用湿纱布覆盖和吸氧外，定时进行超声雾化（抗

26、生素、氨茶碱、异丙基肾上腺素）及气管内滴入药液（生理盐水，地塞米松等），痰液粘稠时，也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一类制剂。再次，配合血氧分析采用呼吸机进行间歇正压通气。第七节 特殊原因烧伤电 烧 伤电烧伤有两类，即接触电烧伤及电弧烧伤。准确的讲，电烧伤应是电流进入人体，电能转换成热能，造成大量的深部组织，如肌肉、血管、神经等坏死。【 病史采集 】1. 触电时间及部位。2. 电流电压高低、电流强度、明确交直流电。3. 触电后伤员意识是否丧失；有无昏迷及心跳骤停现象。有无高空跌落史。4. 意识是否清楚及生命体征。5. 电流进出入部位，传导径路，是否通过心脏、大脑等重要脏器。6. 肢体有无环状焦痂压迫

27、及血运障碍。7. 是否有胸腹合并伤。8. 是否有血尿。【 诊 断 】1触电史明确。2体格检查所见的阳性病史。3触电部位可见焦痂，重则局部僵硬、麻木，甚至就近关节活动消失、局部肿胀。【治疗 】1. 电烧伤体克同样进行输液、输血，妥善处理肌红蛋白尿与血红蛋白尿。2. 急诊施行肢体环状焦痂的筋膜切开减压术。3. 诊断一经明确需要截肢应尽早手术。4. 伤后1周内，对创面应彻底切除坏死皮肤、肌肉、筋膜、肌腱、神经、血管，尽可能保留关节。选用不同类型的皮瓣覆盖创面。5. 软组织电烧伤范围大，但未波及重要血管、神经时，应早期清创，彻底切除坏死组织及移植自体皮（皮源不足时可用异体皮）。6. 触电累及胸、腹部时

28、应做出相应的专科处理。【 疗效标准 】同第一节。化学烧伤常见的化学烧伤有强酸（硫酸、盐酸、硝酸等），强碱（氢氧化钠、石灰、氨等）烧伤。【 病史采集 】1. 询问接触化学物质致伤经过。2. 了解致伤化学物质的成份、浓度及毒性。3. 现场急救情况。【 体格检查 】1. 计算面积并估计深度。2. 注意创面颜色，褐红色、褐黑色或者黄白色。3. 有无休克，是否合并眼烧伤，有无呼吸困难、腹痛、血尿、精神兴奋、嗜睡或昏迷等中毒症状。【 诊断要点 】根据病史及体格检查一般极易诊断。【 治疗原则 】早期救治同热力烧伤。本节只介绍化学烧伤创面的处理。1. 酸烧伤：及时大量的清水冲洗创面不少于10分钟，而后用中和剂

29、进行湿敷（如2%5%碳酸氢钠），12天后同热力烧伤一样处理，需手术者及时手术。有些特殊酸，如氢氟酸烧伤则创面可应用钙剂。2. 碱烧伤：创面清除化学物质后大量清水冲洗，冲洗时间1030分钟，然后再用中和剂（0.5%1.0%醋酸）湿敷创面，12天后同热力烧伤处理即可，需手术时尽早手术。3. 磷烧伤：大量水冲洗创面后用较厚的湿纱布包扎，以隔绝空气，预防残余磷微粒接触空气后继续在创面上燃烧。绝对禁用油脂类敷料包扎，以防止磷溶解造成吸收而中毒。继而可用2%硫酸铜与含有5%碳酸氢钠等量混合液湿敷创面，以移除黑色磷化铜颗粒，然后再冲洗残留于创面的硫酸铜。4. 沥青烧伤：面积小者，可用松节油（或植物油）拭洗沥青，有时将沥青连同表皮一起揭去。大面积伤员之创面可用锌化油或同用植物油包敷之，定时换药，逐日清除。其他处理同热力烧伤。【 疗效标准 】同第一节。（ 幸益华 ）